趙乾磊 王彬浩 儲慧民

2017年我國一項調(diào)查結果顯示，近11年來心房顫動（下稱房顫）相關的腦卒中事件增加了13倍[1]。近10年來射頻導管消融（下稱消融）已成為治療房顫的主要手段。目前對房顫，尤其對持續(xù)性房顫的機制認知尚不明確，消融治療存在相當比例的復發(fā)，不同術式消融成功率在21%～84%[2-5]。左心耳在持續(xù)性房顫中起到了一定的致病作用[6-8]。通過消融左心房內(nèi)的碎裂電位可提高持續(xù)性房顫的消融成功率[9-11]。左心耳電位的碎裂程度與房顫的發(fā)病相關。目前對于左心耳電位沒有統(tǒng)一的分類標準，不能在術前評估患者是否需要行左心耳干預。本研究分析持續(xù)性房顫患者中不同類型的左心耳電位，并探討其影響因素，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1對象 選擇寧波市第一醫(yī)院2015年1月至2017年1月行消融治療的持續(xù)性房顫患者152例，其中男111例，女41例，年齡39～81（62.10±9.26）歲。納入標準：（1）房顫持續(xù)時間超過7 d；（2）藥物治療效果不佳，有導管消融指征。排除標準：（1）術中未記錄左心耳電位或記錄時間＜1 min；（2）左心耳電位受干擾波影響無法測量。參考碎裂電位的定義，根據(jù)左心耳電位的頻率、周長、電壓，將患者分為規(guī)則組、碎裂組、混合組。

1.2方法

1.2.1 一般資料收集 收集以上152例患者的性別、年齡、發(fā)病時限、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心功能大于Ⅱ級的比例、CHA2DS2-VASc評分、左心房直徑、左心耳口部直徑以及伴隨疾病（高血壓、糖尿病）等。左心房大小及左心耳直徑通過食管超聲測量，心功能按照紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）分級。

1.2.2 左心耳電位記錄方法 經(jīng)股靜脈穿刺，留置長鞘（美國，雅培，fast-cathTMtransseptal guiding introducer sl1），在三維標測系統(tǒng)（美國，雅培，ensite

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS18統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組比較采用方差分velocityTMsystem）輔助及X線透視下穿刺房間隔至左心房，構建左心房模型，將標測導管（美國，雅培，inquiry afocusll diagnostic catheter with double loop）放置左心耳內(nèi)。通過電生理多導儀（美國，雅培，ep-workmateTMrecording system）連續(xù)記錄全導聯(lián)左心耳電位，記錄時間1 min。分組方法：（1）規(guī)則組：①左心耳電位未見明顯碎裂現(xiàn)象，頻率規(guī)則；②左心耳電位超過8 s的平均周長≥120 ms；③平均電壓≥1.0 mV。（2）混合組：①在規(guī)律的左心耳電位中間斷出現(xiàn)碎裂電位；②左心耳電位超過8 s的平均周長縮短（70 ms＜平均周長＜120 ms）。（3）碎裂組：①左心耳電位在等電位線上多重波折（＞3個波折），在基線上下連續(xù)碎裂曲折超過8s或者沒有等電位線的連續(xù)電活動；②左心耳電位超過8 s的平均周長縮短（≤70 ms）。③平均電壓＜1.0 mV。見圖1-3。析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，比較采用非參數(shù)檢驗方法K-WH檢驗，組間兩兩比較采用Wilcoxon M-WU檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。以規(guī)則組作為對照組，混合組和碎裂組作為觀察組，單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標，采用多因素logistic逐步回歸分析左心耳電位的獨立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1左心耳電位規(guī)則組圖例

圖2左心耳電位混合組圖例

圖3左心耳電位碎裂組圖例

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，3組發(fā)病時限、心功能大于Ⅱ級的比例、CHA2DS2-VASc評分、左心房直徑、左心耳口部直徑差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01），3組患者性別、年齡、LVEF、合并高血壓、合并糖尿病差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。多數(shù)患者房顫持續(xù)時間超過1年，其中碎裂組發(fā)病時限高于規(guī)則組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.75，P＜0.01）。碎裂組心功能大于Ⅱ級的比例、左心耳口部直徑高于規(guī)則組、混合組（χ2=8.62、7.68，t=3.174、3.174，均P＜0.01）。碎裂組CHA2DS2-VASc評分高于規(guī)則組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.904，P＜0.01）。碎裂組、混合組的左心房直徑高于規(guī)則組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.919、3.398，均P＜0.01）。

2.2左心耳電位的多因素分析 見表2。

由表2可見，左心房大小是混合組左心耳電位的獨立危險因素（P＜0.01）。發(fā)病時限、心功能大于Ⅱ級和左心耳口部直徑是碎裂組左心耳電位的的獨立危險因素（均P＜0.05）。

3 討論

心力衰竭已經(jīng)被證實與房顫的發(fā)病及發(fā)展存在密切關系，在本研究中持續(xù)性房顫心功能大于Ⅱ級的患者，左心耳出現(xiàn)碎裂電位的比例明顯較高，而且多因素分析顯示心功能大于Ⅱ級是左心耳碎裂電位的獨立影響因素?？赡艿脑蚴切牧λソ邔е伦笮姆康膲毫拓摵擅黠@增加，從而發(fā)生心房擴張和重構，形成不規(guī)則的電傳導和折返，導致房顫的發(fā)生和維持[12]。同時，心力衰竭導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，進一步促進心房電活動的異常發(fā)生。因此，對于房顫合并心功能大于Ⅱ級的患者，可以作為評估是否在導管消融前干預左心耳的重要指標，改善心房顫動患者的心臟功能，有利于減少左心耳碎裂電位的發(fā)生，并將在心房顫動的治療中發(fā)揮積極作用。本次研究中提示3組LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義，可能的原因是很多心功能不全的患者經(jīng)過規(guī)范的抗心力衰竭治療后行房顫手術，LVEF較平時有所提高，也可能與樣本量較小有關。

目前CHA2DS2-VASc評分是針對房顫抗凝治療被應用最廣泛的評估方法。湯日波等[13]研究也證實該評分系統(tǒng)中的各項危險因素均與房顫的發(fā)病和發(fā)展有關，同時發(fā)現(xiàn)，隨著CHA2DS2-VASc評分分值的增高，左心房碎裂電位分布也明顯增多。CHA2DS2-VASc評分已經(jīng)成為房顫消融術后復發(fā)的獨立危險因素[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)左心耳電位碎裂組的CHA2DS2-VASc評分明顯高于規(guī)則組。說明房顫患者中CHA2DS2-VASc評分越高，發(fā)生左心耳碎裂電位的可能性越大。為消融中左心耳電位的干預、減少術后復發(fā)提供了依據(jù)。針對評分中各危險因素的治療和控制，也有助于房顫患者的預后。

左心房的擴大和重構是導致房顫的重要原因之一，基質的纖維化是其中的重要病理生理基礎。反之長期房顫亦可導致左心房的擴大和重構，兩者之間相互促進、互為因果[16]。本研究顯示左心耳電位碎裂組的左心房直徑明顯大于規(guī)則組和混合組，混合組的左心房直徑也大于規(guī)則組，通過多因素分析顯示混合組的左心房直徑是影響左心耳電位的獨立影響因素。因此，我們認為左心房的結構性變化與左心耳電位的碎裂程度相關。研究者發(fā)現(xiàn)房顫合并左心房擴大的患者中心房的有效不應期變短，而且心房波的波長也較正常心房直徑的患者縮短，從而影響心房波的離散及傳導速度[17]，這可能是心房內(nèi)出現(xiàn)大范圍碎裂電位的原因之一，同樣也是左心耳碎裂電位形成的原因之一。術前對房顫患者進行左心房大小的評估可以為是否干預左心耳提供依據(jù)。

表1 3組患者一般資料比較

表2左心耳電位的多因素分析

左心耳是左心房的重要組成部分，是左心房向外延伸的部分空間，其組織起源與左心房同一來源[18]。因此，其基質與左心房相同。左心耳碎裂電位的產(chǎn)生原因與左心房相似，心耳口部直徑的增大，提示整個左心耳發(fā)生了重構。不僅使心耳本身的基質發(fā)生改變，也影響其周圍如左心房側嵴、二尖瓣峽部以及Bachmann束的電傳導，而這些部位同樣參與和促進房顫的發(fā)生和發(fā)展。目前，左心耳的電活動異常已經(jīng)引起國內(nèi)外專家的重視，尤其在消融復發(fā)的房顫患者，對左心耳異常電位的消融可以大幅提高復發(fā)患者的心律轉復率，降低復發(fā)風險[19-21]。本研究發(fā)現(xiàn)左心耳電位碎裂組的左心耳口部直徑明顯大于規(guī)則組和混合組，是碎裂組的獨立影響因素，提示左心耳內(nèi)徑的增大可能與左心耳碎裂電位的產(chǎn)生相關。本研究還發(fā)現(xiàn)左心耳電位碎裂組的患者發(fā)病時限顯著長于規(guī)則組，發(fā)病時限是碎裂組的獨立影響因素。研究證明房顫持續(xù)時間越長，左心房的結構和電位的重構越嚴重，這可能促使左心房波長變小[22]，從而導致左心房碎裂電位的形成。因此，左心房及左心耳碎裂電位形成與房顫的發(fā)病時限相關。研究表明，碎裂電位在持續(xù)性房顫中更為常見，而且隨著病程的延長，左心房內(nèi)的碎裂電位范圍隨之增加[23]。因此，我們認為隨著房顫發(fā)病時限的增加，通過多種病理生理過程最終可導致左心耳碎裂電位的產(chǎn)生。本研究還提示持續(xù)性房顫患者中男性高于女性，發(fā)病年齡集中在60～80歲，而3組患者的性別及年齡差異均無統(tǒng)計學意義。有部分研究證實隨著年齡的增長，心房的基質標測提示碎裂電位隨之增加，而心房的電壓隨之變低[24-26]。筆者認為隨著年齡的增大，患者左心房纖維化程度增加可能是導致碎裂電位產(chǎn)生的原因，而其本身合并其他疾病如心力衰竭、高血壓、糖尿病等的可能性較大，這也是最終導致碎裂電位產(chǎn)生的重要原因。女性房顫的發(fā)病率總體與男性無明顯差異，性別對房顫發(fā)病機制的影響尚無定論。因此，性別和年齡是否與左心耳碎裂電位有關有待進一步大規(guī)模臨床試驗的證實。

國內(nèi)外很多研究證實高血壓與糖尿病是房顫發(fā)生的獨立危險因素[27]。王濤等[28]對213例接受房顫導管消融的患者進行比較分析發(fā)現(xiàn)，無論是陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫，合并高血壓組的左心房電壓均低于非合并高血壓組，高血壓組的左心房瘢痕區(qū)范圍明顯高于非高血壓組。其中的機制可能是高血壓引起左心房壓力的負荷增加，導致左心房擴大、重構，同時促進左心房基質的纖維化，改變了左心房電壓及電傳導，從而影響房顫的發(fā)生和維持[29]。糖尿病作為另一個常見的房顫危險因素已得到了國內(nèi)外普遍認同，但其影響房顫的機制尚不十分明確，普遍的觀點是氧化應激反應導致左心房纖維化，從而改變心房電位的傳導，促進房顫的發(fā)生和維持[30-31]。以上論點均提示高血壓及糖尿病與左心房的碎裂電位相關，而本研究結果顯示3組患者合并高血壓及糖尿病差異均無統(tǒng)計學意義，可能的原因與樣本量較小有關。因此，尚不能確定高血壓及糖尿病是否與左心耳碎裂電位的發(fā)生有關。

Natale等[32]報道針對左心耳進行電隔離可以作為降低房顫消融術后遠期復發(fā)率的有效策略。ESC2015年會“Hot Line”專題會上公布的BELIEF研究結果顯示，對于經(jīng)過標準治療但仍有長程持續(xù)性房顫的患者，給予額外的左心耳電隔離可減少房顫發(fā)生而且不增加并發(fā)癥。有研究表示，與標準消融治療相比，在此基礎上加左心耳電隔離可以提高消融的遠期成功率[33]。因此，對于存在左心耳碎裂電位的患者可行左心耳隔離干預以改善預后。然而，單純的左心耳隔離可能增加血栓風險，左心耳封堵作為降低血栓風險的措施是有效的[34-35]。

持續(xù)性房顫的患者中發(fā)病時限長、心功能大于Ⅱ級、CHA2DS2-VASc評分高及左心房、左心耳擴大的部分人群，左心耳電位存在碎裂現(xiàn)象可能性大，其中左心房直徑、發(fā)病時限、左心耳口部直徑和心功能大于Ⅱ級均可作為評估左心耳電位碎裂程度的獨立影響因素，而碎裂電位在房顫的發(fā)生和維持中起到重要作用，消融碎裂電位可以對部分房顫患者起到積極作用，因此，對左心耳碎裂電位的高危患者考慮行左心耳隔離，同時為預防血栓可行隔離后封堵。同時，針對廣泛的房顫患者，可在臨床干預相關因素，通過上游治療，減少或避免左心耳電位的碎裂傾向，改善房顫患者的總體預后。