楊曉娜

[提要] 解決藥品價(jià)格虛高問題是當(dāng)前藥品領(lǐng)域的核心，藥品集中采購是藥品價(jià)格的一部分，也是我國當(dāng)前和未來長期堅(jiān)持的政策。藥品集中采購制度并非我國首創(chuàng)，在回顧美國、德國、印度、我國香港地區(qū)的藥品集中采購基礎(chǔ)上，分析其采購模式的差異，力圖為構(gòu)建我國藥品采購模式提供啟示。

關(guān)鍵詞：藥品采購;采購模式;國際比較

中圖分類號(hào)：F274 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2020年5月21日

我國在20世紀(jì)90年代初為了對(duì)醫(yī)院放權(quán)搞活，允許醫(yī)院的藥品在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加乘15%作為補(bǔ)貼醫(yī)院運(yùn)營成本，藥價(jià)越高，醫(yī)院收益就越大，同時(shí)，回扣空間也越大。一些中小企業(yè)為了能夠進(jìn)入醫(yī)院采購名單，往往給予醫(yī)院較低折扣或是執(zhí)行返點(diǎn)政策，這就導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高，老百姓看病貴的問題。

為了降低藥品采購價(jià)格，這些年我國不斷出臺(tái)相關(guān)政策文件完善藥品采購制度。2009年國家實(shí)施新醫(yī)改，同年1月，《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見》的發(fā)布，要求全面實(shí)行政府主導(dǎo)、以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購工作，這標(biāo)志著我國藥品采購進(jìn)入“政府主導(dǎo)、省為單位、網(wǎng)上集采”階段。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》提出“堅(jiān)持以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向，實(shí)行一個(gè)平臺(tái)、上下聯(lián)動(dòng)、公開透明、分類采購”，由此進(jìn)入了分類采購的階段。2018年11月14日，中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議審議通過了《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》提出國家組織藥品集中采購試點(diǎn)，降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品流通秩序。

藥品集中采購并非我國首創(chuàng)，我國上海、深圳的藥品集中采購借鑒于美國集團(tuán)采購組織，安徽省的“雙信封”采購模式借鑒于印度的“雙信封”模式。2015年的分類采購借鑒于我國香港地區(qū)的按藥品用量不同分類采購模式。在當(dāng)下各種集中采購模式情況下，未來我國集中采購的方向如何？通過對(duì)不同國家藥品集中采購模式的分析，對(duì)我國國家組織藥品集中采購模式的實(shí)施推廣有一定的借鑒意義。

一、我國藥品采購模式

（一）第三方集團(tuán)采購模式。第三方集團(tuán)采購模式是指藥品社會(huì)化采購的第三方中介組織——集團(tuán)采購組織（GPO）通過集中一定數(shù)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購量，受醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托與供貨商進(jìn)行談判以確定價(jià)格。第三方集團(tuán)采購不是一個(gè)新詞，早在我國摸索地市級(jí)的集中采購模式時(shí)，就嘗試讓第三方去實(shí)施。但當(dāng)時(shí)由于我國對(duì)社會(huì)公司的管理制度尚不完善，采購和配送過程監(jiān)管難度太大而沒有推行下去。迄今為止，我國的醫(yī)藥產(chǎn)品采購仍然以行政力量集中采購為主，但隨著市場經(jīng)濟(jì)的日趨繁榮，管理制度的不斷完善，近兩年上海、深圳等市場經(jīng)濟(jì)繁榮的地區(qū)率先嘗試第三方集團(tuán)采購模式。聯(lián)合采購模式原理是利用規(guī)模效應(yīng)以增加企業(yè)的話語權(quán)。

（二）跨區(qū)域聯(lián)合采購模式。2016年國務(wù)院醫(yī)改辦，人力資源和社會(huì)保障部與當(dāng)時(shí)的國家衛(wèi)生計(jì)生委等部委積極鼓勵(lì)跨區(qū)域聯(lián)合采購，建立價(jià)格聯(lián)盟。目前主要有三種令人格外矚目的跨區(qū)域聯(lián)合采購方式，三明聯(lián)盟、“滬蘇浙皖閩”聯(lián)盟和京津冀兩類耗材聯(lián)合采購。三明聯(lián)盟是最早探索藥品集采的、正式成立的涵蓋藥品、耗材、中藥飲片等相關(guān)采購服務(wù)，實(shí)現(xiàn)聯(lián)采、交易、結(jié)算與監(jiān)管全流程一體化的跨區(qū)域聯(lián)合采購平臺(tái)。三明聯(lián)盟現(xiàn)涵蓋16省，25個(gè)市，4個(gè)縣。

（三）公開招標(biāo)采購模式。公開藥品招標(biāo)也稱競爭性藥品招標(biāo)，即由招標(biāo)人在報(bào)刊、電子網(wǎng)絡(luò)或其他媒體上刊登藥品招標(biāo)公告，吸引眾多企業(yè)單位參加投標(biāo)競爭，招標(biāo)人從中擇優(yōu)選擇中標(biāo)單位的招標(biāo)方式。公開招標(biāo)采購主要適用于臨床普遍應(yīng)用、采購批量或金額大、能夠形成充分競爭的品種。

（四）我國香港地區(qū)藥品集中采購模式。香港醫(yī)院管理局（HA）依據(jù)醫(yī)院管理局條例于1990年12月成立，是獨(dú)立于香港特區(qū)政府機(jī)構(gòu)之外的法定管理機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的管理和政府公共醫(yī)療政策的執(zhí)行。成立之后就接管香港所有公立醫(yī)院，負(fù)責(zé)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購管理工作。

香港公立醫(yī)院根據(jù)藥品需求量不同采用不同的采購方式，帶量采購，用市場份額換取較低的采購價(jià)格。采購方式主要是三種，即中央供應(yīng)合同、中央統(tǒng)籌報(bào)價(jià)和醫(yī)院直接采購。（表1）

二、國外典型國家藥品采購模式

（一）美國藥品采購模式

1、美國第三方集團(tuán)采購模式。美國藥品采購模式為第三方集團(tuán)采購模式，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過委托藥品集中采購組織（GPO）匯集很多購買者的需求與藥品生產(chǎn)商或經(jīng)銷商談判，利用買方的集體購買力與賣方協(xié)商較低的采購價(jià)格，降低單位搜索成本和單位交易成本，進(jìn)一步降低買方的采購成本。藥企為了銷售藥品會(huì)向GPO繳納一定的管理費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取更低的價(jià)格也會(huì)繳納會(huì)員費(fèi)。美國GPO的運(yùn)作模式見圖1。（圖1）

2、美國GPO的特點(diǎn)。我國目前以上海、深圳為代表的第三方集團(tuán)采購模式在很大程度上借鑒在美國藥品集中采購中發(fā)揮重要作用的集團(tuán)采購組織（GPO），我國取其精華走出了一條具有中國特色的醫(yī)藥產(chǎn)品集中采購之路。中美GPO模式對(duì)比見表2。（表2）

（二）德國藥品采購模式

1、德國自由聯(lián)合采購模式。德國藥品的主要銷售渠道是社會(huì)藥房，而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診患者看病后，憑處方到社會(huì)（大眾）藥房獲得藥品，醫(yī)院藥房只負(fù)責(zé)為住院患者提供藥品。德國85%的藥品是通過社會(huì)藥房來銷售，醫(yī)院銷售很少。

2、醫(yī)院藥房采購模式。德國的醫(yī)院藥品實(shí)施的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購模式，采購的具體部門一般是醫(yī)院藥房。藥房可與制藥企業(yè)開展直接談判、買賣，藥品折扣由醫(yī)院藥房和醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行談判得出，也可以從藥品批發(fā)站采購，醫(yī)院藥房可聯(lián)合起來購買藥品以提高議價(jià)能力。

3、社會(huì)藥房采購模式。德國社會(huì)藥房很多都是私人開的診所，因?yàn)樗饺嗽\所用藥量相對(duì)較少，所以德國社會(huì)藥房主要從批發(fā)商處購買藥品，少部分從生產(chǎn)廠家購買。社會(huì)藥房與批發(fā)商或生產(chǎn)廠家之間折扣雙方協(xié)商所得，是不對(duì)外公布的。德國的社會(huì)藥房藥劑師要優(yōu)先配發(fā)簽約藥廠的藥品，當(dāng)沒有藥品可以使用時(shí)，藥劑師需要按照原有的法律規(guī)則配發(fā)藥品。德國藥品采購流程見圖2。（圖2）

（三）印度德里采購模式。印度德里的采購模式為在基本藥物目錄中，由政府集中招標(biāo)采購機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)藥品的采購、配送。為了能夠采購到足量并且質(zhì)量有保證的藥品，探索出了雙信封模式。第一個(gè)信封是評(píng)價(jià)生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量，第二個(gè)信封用于價(jià)格競標(biāo)。只有達(dá)到生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)后，才能進(jìn)行價(jià)格競標(biāo)。為了保障后續(xù)藥企的正常供應(yīng)，印度德里要求其繳納一定的履約保證金。

三、其他國家和地區(qū)藥品招標(biāo)采購模式及其借鑒

上述內(nèi)容對(duì)印度德里、美國、德國和澳大利亞藥品的招標(biāo)采購模式進(jìn)行了簡要分析，各模式參見表3。通過對(duì)美國第三方集團(tuán)藥品采購模式、德國藥品自由聯(lián)合采購模式、印度“雙信封”采購模式、澳大利亞政府直接采購模式和我國香港地區(qū)的中央供應(yīng)合同、中央通州報(bào)價(jià)、醫(yī)院直接采購模式等的回顧和我國現(xiàn)階段面臨的藥價(jià)全面放開，醫(yī)改全面深化，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展提速，醫(yī)藥電子商務(wù)發(fā)展迅猛等新形勢，可為我國藥品招標(biāo)采購提供一定建議。（表3）

（一）醫(yī)藥分開是共性。通過對(duì)我國香港地區(qū)，德國和印度的分析發(fā)現(xiàn)實(shí)行醫(yī)藥分開是共性，我國香港地區(qū)是政府下設(shè)醫(yī)管局負(fù)責(zé)藥品招標(biāo)采購。尤其是德國，德國立法強(qiáng)制實(shí)行醫(yī)藥分開，德國藥品銷售主要渠道是社會(huì)藥房，醫(yī)藥藥房只提供住院病人藥品。印度是在政府下屬的健康服務(wù)管理局中成立集中采購局，負(fù)責(zé)藥品的采購和配送。我國目前沒有實(shí)行真正意義上的醫(yī)藥分開，醫(yī)院為了盈利抬升了藥品銷售價(jià)格，導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高，偏離正常軌道。“醫(yī)藥分開”的目標(biāo)是要“解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系”。國內(nèi)主流的“醫(yī)藥分開”措施是“藥房托管”，但是在實(shí)際中“藥房托管”并沒有解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題。所以我國的醫(yī)藥分開仍然有待探索。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行帶量采購，實(shí)現(xiàn)真正意義上的帶量采購。集中采購不是個(gè)新名詞，為了解決藥價(jià)虛高問題我國在2001年開始規(guī)范藥品集中采購的實(shí)體，集中招標(biāo)采購目錄和采購方式，但是藥價(jià)卻越招越貴，其問題就在于招采不合一，招標(biāo)不帶量。以往的藥品集中采購中，中標(biāo)企業(yè)僅是獲得了藥品在某一地區(qū)的銷售資格，而藥品具體銷售仍依賴于企業(yè)營銷。這是導(dǎo)致藥品企業(yè)在集中采購招標(biāo)時(shí)價(jià)格有所保留。同時(shí)，也是導(dǎo)致醫(yī)院藥品灰色收入產(chǎn)生的重要原因。而在2018年實(shí)行帶量采購以來，真正意義上實(shí)現(xiàn)了量價(jià)掛鉤，招采合一。

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