周航 王瑩

[提要] 新醫(yī)改實施后公立醫(yī)院既要承擔(dān)公共性醫(yī)療服務(wù)責(zé)任，應(yīng)對突發(fā)性公共危機，又要維持自身運營的收支平衡，實現(xiàn)良性循環(huán)與持續(xù)發(fā)展。為此，要求公立醫(yī)院協(xié)調(diào)好與各類利益相關(guān)者的關(guān)系，區(qū)別對待非常時期與日常的醫(yī)療業(yè)務(wù)運營，在履行公益性職能的同時，不斷提高其財務(wù)管理績效。制定滿足公立醫(yī)院利益相關(guān)者需求的戰(zhàn)略，繪制利益相關(guān)者地圖，明確戰(zhàn)略實施流程和由利益相關(guān)者貢獻轉(zhuǎn)化的組織能力，通過績效棱柱模型戰(zhàn)略、流程與能力三個構(gòu)面的指標(biāo)值，衡量各類利益相關(guān)者價值實現(xiàn)程度，能夠?qū)⑨t(yī)院財務(wù)管理績效作出綜合評價，有利于公立醫(yī)院有效率、有效益的運營。

關(guān)鍵詞：利益相關(guān)者;績效棱柱模型;財務(wù)績效管理評價

中圖分類號：F23 文獻標(biāo)識碼：A

收錄日期：2020年5月20日

新醫(yī)改實施后公立醫(yī)院的運營環(huán)境日益復(fù)雜，患者、員工、醫(yī)療物資供應(yīng)商、金融機構(gòu)、政府監(jiān)管部門等內(nèi)外部諸多利益相關(guān)者，都在不同程度地影響著醫(yī)院的財務(wù)績效。新醫(yī)改后公立醫(yī)院要進行自我資金積累，保持自身的收支平衡;在疫情危難之際，公立醫(yī)院在“大醫(yī)精誠 ”，踐行醫(yī)院公益性的使命與擔(dān)當(dāng)。如何在政府主導(dǎo)與市場機制的結(jié)合中，在彰顯公益職能的同時保證經(jīng)濟效益，是公立醫(yī)院面臨的極具挑戰(zhàn)性的問題。兼顧公立醫(yī)院社會及經(jīng)濟雙重職責(zé)，要求公立醫(yī)院協(xié)調(diào)好與各類利益相關(guān)者的關(guān)系，區(qū)別對待非常時期與日常的醫(yī)療業(yè)務(wù)運營，在努力履行公益性職能的同時，不斷提高其財務(wù)管理績效。

一、基于利益相關(guān)者理論的公立醫(yī)院財務(wù)績效管理評價

利益相關(guān)者理論由西方學(xué)者于20世紀(jì)60年代提出。企業(yè)與其利益相關(guān)者如股東、管理者、員工、供應(yīng)商、客戶、債權(quán)人、監(jiān)管者等，形成進退與共的利益共同體，各利益相關(guān)者貢獻給企業(yè)各種資源，并通過相互的合作滿足各自的需求。利益相關(guān)者理論的實際應(yīng)用并不局限于企業(yè)。學(xué)者弗里曼給出的利益相關(guān)者定義為：“利益相關(guān)者是能夠影響一個組織目標(biāo)的實現(xiàn)，或者受到一個組織實現(xiàn)其目標(biāo)過程影響的人”。 湯普遜、瓦提克、斯密給出的定義更為簡單和直接：“利益相關(guān)者是與某個組織有關(guān)系的人”。在以上這些定義中所提到的“組織”既包括盈利性的也包括非盈利性的。我國自2009年開始實施的新醫(yī)改，既是政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的舉措，也是各公立醫(yī)院加快發(fā)展的戰(zhàn)略，公立醫(yī)院的醫(yī)療資源配置及財務(wù)績效管理，必須以市場需求及公立醫(yī)院社會功能定位為導(dǎo)向，必須實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)提高與運營成本降低間的平衡。

財務(wù)績效管理具有合理分配和有效運用醫(yī)院各項資產(chǎn)的功能，具有醫(yī)院日常醫(yī)療工作有序開展的保障功能，具有低成本、高效率地滿足社會的醫(yī)療服務(wù)需求的重要功能。醫(yī)院財務(wù)績效管理的核心是績效評價與激勵管理，其對于滿足醫(yī)院的利益相關(guān)者需求，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用。財務(wù)績效管理主導(dǎo)著公立醫(yī)院的綜合績效管理，財務(wù)績效管理評價是公立醫(yī)院所有利益相關(guān)者的利益實現(xiàn)程度的綜合度量。因此，財務(wù)績效管理評價對于加強公立醫(yī)院財務(wù)績效管理，激發(fā)和調(diào)動醫(yī)院各方利益相關(guān)者的積極性，以及增強醫(yī)院的價值創(chuàng)造力至關(guān)重要。

雖然財務(wù)管理及其績效評價對于公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，對于利益相關(guān)者需求的滿足極為重要，但是目前關(guān)于公立醫(yī)院的財務(wù)績效管理評價，無論在內(nèi)容上還是方法上，無論是在客觀性還是綜合性上都存在著一定的欠缺，遠未達到公立醫(yī)院財務(wù)績效管理及績效提升的相應(yīng)要求與需要。即便是在世界范圍內(nèi)，公立醫(yī)院績效評價手段的選擇與激勵機制的設(shè)計也存在著很多問題。公立醫(yī)院作為非營利的社會公益性單位，保障社會效益是其運營的第一準(zhǔn)則。特別是在出現(xiàn)疫情的非常時期，公立醫(yī)院更是踐行使命，發(fā)揮醫(yī)療資源優(yōu)勢去救治病患。但是，目前我國的公立醫(yī)院又是差額撥款的事業(yè)單位，大部分經(jīng)費需要醫(yī)院自行籌集。這使得公立醫(yī)院除了社會性、公益性的屬性之外，同時兼具經(jīng)濟效益屬性。在新醫(yī)改的背景下，各類利益相關(guān)者在公立醫(yī)院財務(wù)績效實現(xiàn)中的綜合作用日益凸顯。這就要求公立醫(yī)院不僅要注重公益利益相關(guān)者社會價值的實現(xiàn)，也要兼顧經(jīng)濟利益相關(guān)者財務(wù)績效的提升，對醫(yī)院的患者、醫(yī)院的員工、行政管理機構(gòu)，以及資金、藥品、醫(yī)療設(shè)備的提供方等各類利益相關(guān)者的利益同時兼顧，才能實現(xiàn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展與和良性運營。

二、利益相關(guān)者價值導(dǎo)向的績效棱柱模型評價法

在現(xiàn)有的績效評價模型之中，平衡計分卡評價模型既考慮了外部的客戶，又考慮了企業(yè)的員工;其考核指標(biāo)既包括最主要的財務(wù)維度，也考量到其他非財務(wù)性的維度;而且平衡計分卡評價模型還將企業(yè)的戰(zhàn)略與企業(yè)內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長有機的銜接在一起，不僅發(fā)揮了績效評價的作用，也發(fā)揮了推動戰(zhàn)略實施的作用。但是，對于公立醫(yī)院的財務(wù)績效管理評價，平衡計分卡評價模型仍難以滿足其多元利益相關(guān)者滿意度評價的需要?？颂m菲爾德大學(xué)的尼利教授與安達信咨詢公司，聯(lián)合開發(fā)并設(shè)計了包括五個構(gòu)面的績效棱柱模型。績效棱柱中的五個構(gòu)面分別代表了組織績效中利益相關(guān)者的需求與貢獻、組織的戰(zhàn)略、業(yè)務(wù)流程及能力?？冃Ю庵Ｐ吞峁┝丝冃Ч芾淼恼w框架，其以績效評價與激勵管理為核心，運用框架五個構(gòu)面的相關(guān)指標(biāo)對組織一定時期內(nèi)的營運狀況及效果進行綜合評判?？冃Ю庵Ｐ椭匾暯M織所有利益相關(guān)者的價值，追求整體組織利益相關(guān)者價值的公平兼顧?？冃Ю庵Ｐ驮u價法重點關(guān)注組織對所有利益相關(guān)者需求的滿足程度，以及所有利益相關(guān)者對組織績效的支持程度?？冃Ю庵u價法從各種利益相關(guān)者的滿意度出發(fā)，分析利益相關(guān)者對組織績效的貢獻，借助組織能力，將組織戰(zhàn)略分解落實到各項業(yè)務(wù)流程，并以此為依據(jù)開展組織的績效管理，其績效管理邏輯充分地體現(xiàn)了組織及其所有利益相關(guān)者共同的價值理念。

基于績效棱柱模型的績效管理清楚地了解利益相關(guān)者的要求和愿望，正確地選擇滿足利益相關(guān)者要求，實現(xiàn)利益相關(guān)者價值的戰(zhàn)略，形成并發(fā)揮組織的能力，設(shè)計戰(zhàn)略實施的運作流程，尋求各種利益相關(guān)者貢獻的最大化，以實現(xiàn)并合理分配利益相關(guān)者價值?？冃Ю庵Ｐ蛯M織績效的度量貫穿于績效棱柱緊密關(guān)聯(lián)的五個構(gòu)面，衍生于模型各個構(gòu)面評價指標(biāo)之間內(nèi)在的邏輯關(guān)系和可度量的數(shù)量關(guān)系?；诳冃Ю庵Ｐ偷目冃гu價，將財務(wù)與非財務(wù)指標(biāo)、歷史與前瞻性指標(biāo)、內(nèi)部與外部指標(biāo)等看似繁雜紛亂的指標(biāo)，統(tǒng)一于緊密聯(lián)系的多維度、多層次的評價體系之中，使指標(biāo)與利益相關(guān)者的關(guān)系明晰化，與組織的戰(zhàn)略緊密化，與組織的績效管理一體化，堅持了組織利益相關(guān)者的價值取向，建立了組織內(nèi)外部的協(xié)調(diào)機制，形成了組織與利益相關(guān)者良好的互利互動的績效管理模式。

三、績效棱柱評價法在公立醫(yī)院財務(wù)績效管理評價中的應(yīng)用

運用績效棱柱評價法進行利益相關(guān)者價值導(dǎo)向的公立醫(yī)院財務(wù)績效管理評價，首先要明確公立醫(yī)院的各類利益相關(guān)者。從廣義上講，所有能夠?qū)M織活動產(chǎn)生影響或受到其影響的個體和群體都可以被認(rèn)定為組織的利益相關(guān)者。結(jié)合公立醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境及運營方式，基于此定義可確定其主要的利益相關(guān)者有廣大的患者，有內(nèi)部的醫(yī)生、護理、后勤等員工及管理者，還有藥品及各種醫(yī)療用品與設(shè)備的供應(yīng)商、債權(quán)人、醫(yī)保與監(jiān)管機構(gòu)。績效管理的實施原則是以戰(zhàn)略為導(dǎo)向，通過績效評價與激勵，服務(wù)于組織戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。從公立醫(yī)院實際的運營情況出發(fā)，根據(jù)以利益相關(guān)者價值為導(dǎo)向的績效棱柱模型所反映的五個構(gòu)面間的內(nèi)在邏輯關(guān)系，可將公立醫(yī)院各類利益相關(guān)者的需求及貢獻融入公立醫(yī)院的戰(zhàn)略、流程與能力間的相互作用之中。績效棱柱模型的實施，要以公立醫(yī)院的利益相關(guān)者價值為導(dǎo)向。為此，首先明確其利益相關(guān)者的需求與貢獻，通過內(nèi)外部環(huán)境的SWTO分析，確定提升公立醫(yī)院核心競爭力的戰(zhàn)略。在競爭戰(zhàn)略的選擇上，由于公立醫(yī)院多種職責(zé)的特殊性，不應(yīng)從成本領(lǐng)先、差異化和集中化三種基本的競爭戰(zhàn)略選擇其一。絕對的成本領(lǐng)先或差異化戰(zhàn)略可能會與公立醫(yī)院的社會職責(zé)履行，與部分利益相關(guān)者的價值產(chǎn)生沖突，通常應(yīng)該制定在專業(yè)化領(lǐng)域和成本上均具有一定優(yōu)勢的戰(zhàn)略，而醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)化在一定意義上也可以算作是公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的差異化。與純粹以盈利為目的的企業(yè)不同，具有公益性質(zhì)又要兼顧經(jīng)濟效益的公立醫(yī)院的戰(zhàn)略制定，必須體現(xiàn)其公益性與效益性雙重特征。公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)既要與各類利益相關(guān)者的需求緊密對應(yīng)，又要避免各類利益相關(guān)者的價值沖突，要基于不同的環(huán)境與條件確定戰(zhàn)略目標(biāo)的側(cè)重點，保證各類利益相關(guān)者的價值平衡。

解決了采用何種戰(zhàn)略，如何變通地選擇戰(zhàn)略的側(cè)重點以滿足公立醫(yī)院利益相關(guān)者的需求后，進一步就要考慮采用什么樣的流程保障選定戰(zhàn)略的有效實施，利益相關(guān)者的貢獻將如何轉(zhuǎn)化為具體的戰(zhàn)略實施能力。公立醫(yī)院績效棱柱模型，以其利益相關(guān)者價值為導(dǎo)向，反映了利益相關(guān)者的需求與貢獻以及組織戰(zhàn)略、流程、能力五個構(gòu)面的內(nèi)在邏輯關(guān)系，可通過利益相關(guān)者地圖具體描述。在績效棱柱模型的利益相關(guān)者需求構(gòu)面，可確定患者及家屬、員工與管理者、供應(yīng)商、債權(quán)人、政府及相關(guān)管理機構(gòu)的需求分別為保證醫(yī)療質(zhì)量、 降低醫(yī)療費用;薪金報酬、晉升機會、學(xué)習(xí)培養(yǎng);如期收回貨款、保持長久合作;取得債權(quán)收益、保證投資安全;合規(guī)守法、良性運營及保障公共醫(yī)療需求。根據(jù)利益相關(guān)者需求構(gòu)面各種需求確定的戰(zhàn)略目標(biāo)，要在實施流程構(gòu)面中按照PDCA循環(huán)編制預(yù)算、配置醫(yī)療資源;執(zhí)行預(yù)算、進行運營控制、績效考評及約束激勵預(yù)算，以通過流程的持續(xù)優(yōu)化實現(xiàn)預(yù)期的戰(zhàn)略目標(biāo)。在績效棱柱模型的利益相關(guān)者貢獻構(gòu)面，可確定患者及家屬、員工與管理者的貢獻分別為良好的口碑與忠誠度;服務(wù)技能、管理方法及營運收入;確定供應(yīng)商、債權(quán)人、政府及相關(guān)管理機構(gòu)的貢獻則為物資供給、資金提供、政策法規(guī)及監(jiān)管指導(dǎo)。利益相關(guān)者的貢獻進一步集成為能力構(gòu)面的市場開拓、醫(yī)療服務(wù)、管理優(yōu)化、收支平衡、資金營運、資金籌集等多種能力。

通過績效棱柱模型將公立醫(yī)院的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為財務(wù)的全面預(yù)算予以實施。全面預(yù)算管理過程是一個組織PDCA循環(huán)持續(xù)改進的過程，預(yù)算管理的成果即為戰(zhàn)略實施的財務(wù)績效維度成果。在醫(yī)院全面預(yù)算管理的PDCA流程中，患者及家屬支付的醫(yī)療費用形成醫(yī)院的收入，他們的信任和忠誠形成醫(yī)院良好聲譽;資金和物資的投入來自于相應(yīng)的供應(yīng)商與債權(quán)人;政策、資金的支持和專業(yè)性的指導(dǎo)與監(jiān)控由政府與相關(guān)的監(jiān)管機構(gòu)所提供;計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制、激勵的各項功能取決于管理者職能的發(fā)揮;醫(yī)護人員、后勤人員保障了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率。利益相關(guān)者的貢獻共同形成了公立醫(yī)院價值創(chuàng)造的能力，創(chuàng)造出公立醫(yī)院的財務(wù)績效，使公立醫(yī)院在履行公益性職責(zé)的同時保持源源不斷的經(jīng)濟收益，實現(xiàn)自身的收支平衡、持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)。從不同利益相關(guān)者的價值導(dǎo)向出發(fā)，考量各利益相關(guān)者的需求與貢獻，對績效棱柱戰(zhàn)略、流程與能力三個構(gòu)面的指標(biāo)進行具體設(shè)計。戰(zhàn)略構(gòu)面的利益相關(guān)者患者及家屬、員工與管理者、供應(yīng)商、債權(quán)人、政府及相關(guān)機構(gòu)的指標(biāo)：患者及家屬滿意度;員工滿意度、員工收入增長率、醫(yī)療技術(shù)人員保持率;供應(yīng)商的合作效率;資產(chǎn)負(fù)債率;患者增長率、醫(yī)院資產(chǎn)利用率、防控與應(yīng)對疫情效率。流程構(gòu)面的相關(guān)指標(biāo)：醫(yī)療服務(wù)效率、患者人均費用率;藥品占醫(yī)療收入比率、人力成本支出比率、萬元醫(yī)療收入費用率;壞賬損失率、應(yīng)付賬款周轉(zhuǎn)率、采購成本節(jié)約率;流動比率、存貨周轉(zhuǎn)率;參與公益性活動次數(shù)、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率。能力構(gòu)面的相關(guān)指標(biāo)：患者忠誠度、醫(yī)療收入增長率;人均業(yè)務(wù)收入、總資產(chǎn)收益率、總資產(chǎn)增長率、管理費用節(jié)約率;產(chǎn)品質(zhì)量水平、按時交貨率;融資成本率以及政府資金投入比例。

績效棱柱三個構(gòu)面的相關(guān)指標(biāo)，定位于確定的利益相關(guān)者，聯(lián)系三個構(gòu)面之間各個利益相關(guān)者的需求及貢獻，最終通過財務(wù)績效指標(biāo)度量各個利益相關(guān)者價值的實現(xiàn)程度，并綜合性地度量公立醫(yī)院整體的財務(wù)績效。例如，患者及家屬在其他利益相關(guān)者需求的影響和貢獻的作用下，通過公立醫(yī)院的運營形成其在戰(zhàn)略、流程及能力三個構(gòu)面的指標(biāo)值，患者及家屬的滿意度與忠誠度體現(xiàn)了該類利益相關(guān)者價值的實現(xiàn)程度，通過患者人均費用率、醫(yī)療收入增長率這兩個財務(wù)指標(biāo)度量公立醫(yī)院的財務(wù)績效。根據(jù)公立醫(yī)院的公益性使命，內(nèi)外部運營環(huán)境及不同時期戰(zhàn)略實施的側(cè)重點，確定各類利益相關(guān)者價值的目標(biāo)財務(wù)績效值，以及各類利益相關(guān)者的價值權(quán)重值，再以綜合加權(quán)的方式確定公立醫(yī)院財務(wù)管理的整體績效，并據(jù)以對公立醫(yī)院基于利益相關(guān)者價值的財務(wù)績效作出合理的評價，為公立醫(yī)院公益性與效益性的綜合績效提升提供有價值的信息，為公立醫(yī)院的財務(wù)績效管理改進提供有實質(zhì)性意義的支持對策。

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