丁啟峰 陳東來 王偉 陳勇兵

肺癌是全世界發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。目前，肺腺癌（lung adenocarcinoma, LUAD）是肺癌中最常見的組織學(xué)類型[2]。2011年，國際肺癌研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）、美國胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society, ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（European Respiratory Society, ERS）共同提出了一種新的多學(xué)科肺癌分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，將浸潤性LUAD按生長方式分為5個(gè)主要的病理亞型，即貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)性型，該分類的預(yù)后價(jià)值和可重復(fù)性已在全球范圍內(nèi)得到驗(yàn)證[4-11]。因此，2015版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）肺腫瘤分類[12]中腺癌的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)幾乎完全根據(jù)2011年IASLC/ATS/ERS提出的LUAD國際多學(xué)科分類方案執(zhí)行。然而，研究發(fā)現(xiàn)相同病理亞型的LUAD患者之間的生存預(yù)后仍存在顯著差異[13]，導(dǎo)致該預(yù)后差異的主要原因之一是其組織學(xué)異質(zhì)性[14]。越來越多的病理學(xué)家發(fā)現(xiàn)在LUAD病灶中腫瘤細(xì)胞的排列形式除常見的5種生長方式外，還可形成其他結(jié)構(gòu)并影響患者的臨床預(yù)后，如篩狀成分（cribriform component, CC）[15]和胎兒腺癌成分[16]。其中，CC是當(dāng)前LUAD病理組織學(xué)的研究熱點(diǎn)之一。近年來，隨著對(duì)LUAD中CC的不斷深入研究，逐步發(fā)現(xiàn)了其與臨床病理因素的關(guān)聯(lián)性及其對(duì)生存預(yù)后的影響。本文就CC在LUAD中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 CC的定義與診斷

圖1 肺腺癌中篩狀成分在顯微鏡下的微觀特征。圖像均為HE染色。A為放大40倍；B為放大100倍。Fig 1 Microscopic features of the cribriform component in lung adenocarcinoma. The specimens were stained with hematoxylin and eosin (HE). A: Original ×40; B: Original ×100.

Cribriform一詞來源于拉丁語Cribrum，意為“篩孔”。Moreira等[14]將其定義為具有篩孔狀結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞巢。CC在涎腺腺樣囊性腺癌[17]、肺癌[18]、乳腺癌[19]等多種腫瘤中廣泛存在。Kadota等[20]進(jìn)一步將肺癌中的CC明確定義為由于缺乏浸潤性生長的腫瘤細(xì)胞或間質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致癌巢中出現(xiàn)無實(shí)性成分的篩孔狀腺腔（圖1）。與此相反，通常腺泡型LUAD有鏡界清楚的單個(gè)腫瘤腺體形成的完整腺腔，而實(shí)性型LUAD則有實(shí)性癌巢且無腺腔形成。目前，CC型腺癌被歸為腺泡型腺癌的一個(gè)亞型[21]，但就組織形態(tài)學(xué)而言，CC的結(jié)構(gòu)介于腺泡型LUAD和實(shí)性型LUAD之間。

由于對(duì)原發(fā)性肺腫瘤中的CC認(rèn)識(shí)不足，最初含有這種成分的肺癌通常被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移瘤，特別是來自前列腺癌、乳腺癌和結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移瘤[22-24]。在1991年，Tsao和Fraser[25]首次描述了組織結(jié)構(gòu)與結(jié)直腸癌相似的含有CC的原發(fā)性肺腫瘤。

CC的診斷主要依賴于組織病理學(xué)及免疫組化。在光學(xué)顯微鏡下觀察經(jīng)HE染色的病理組織切片可初步判斷標(biāo)本中是否存在CC，而是否為肺原發(fā)性腫瘤則有賴于免疫組化分析。通常認(rèn)為含有CC的肺癌免疫組化表型為TTF-1（+）/CK7（+）且CK20（-）/CDX-2（-）[26]。由于CC的病理形態(tài)較為獨(dú)特，因此能夠識(shí)別出這種LUAD的組織學(xué)成分對(duì)于避免誤診為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤具有重要意義。

2 CC在肺腺癌中的組織學(xué)分布

在近年的研究[14,15,20,27-31]中，含有CC的LUAD患者占入組患者總數(shù)的14.9%-39.8%（各項(xiàng)研究病例數(shù)如表1所示）。若將CC作為LUAD的一種組織學(xué)亞型，則CC型LUAD患者占入組患者人數(shù)的4.2%-11.8%（各項(xiàng)研究病例數(shù)如表1所示），這與微乳頭型LUAD患者的出現(xiàn)比例相近[32,33]。一般認(rèn)為，在LUAD的5種主要組織學(xué)亞型中，CC在實(shí)性型LUAD中最多見[14,15,20,27]，比例可達(dá)40.0%（20/50）[14]。筆者近期的研究[31]發(fā)現(xiàn)，CC在含有實(shí)性成分的LUAD中比例最高（60.5%, 46/76）。但也有學(xué)者認(rèn)為CC在腺泡型LUAD中比例最高[29,30]，高達(dá)67.5%（79/117）[30]。而Xu等[34]通過回顧性分析125例患者的病理資料認(rèn)為CC與微乳頭成分密切相關(guān)，但其他研究[14,15,20,27-31]尚不支持CC與微乳頭成分的關(guān)聯(lián)。

3 CC相關(guān)的臨床病理因素

Kadota等[20]通過回顧性分析1,038例患者的臨床病理資料首先發(fā)現(xiàn)，CC的存在與吸煙史（P=0.024）和更高的腫瘤分期（P＜0.001）相關(guān)。CC的出現(xiàn)也與LUAD侵襲性的病理學(xué)表現(xiàn)有關(guān)，包括淋巴浸潤（P＜0.001）、血管浸潤（P＜0.001）、腫瘤壞死（P＜0.001）、更明顯的核異型性（P＜0.001）、腫瘤細(xì)胞增殖旺盛（更多有絲分裂計(jì)數(shù)）（P＜0.001）[28-30,34]。此外，筆者通過對(duì)208例LUAD患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，含有CC的LUAD更容易發(fā)生氣腔擴(kuò)散（spread through air spaces, STAS;P＜0.001），STAS可能是導(dǎo)致含有CC的LUAD患者術(shù)后預(yù)后不良的潛在病理學(xué)機(jī)制之一[31]。其他研究者還發(fā)現(xiàn)CC與男性（P＜0.001）（n=356）[27]、腫瘤直徑（P＜0.001）（n=735）[28]、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P＜0.001）（n=395）[29]相關(guān)。這些研究結(jié)果表明，CC充分展現(xiàn)出浸潤性LUAD具有較強(qiáng)侵襲性的生物學(xué)特征。

值得注意的是，Warth等[15]通過回顧性分析674例患者的臨床病理資料后，雖然發(fā)現(xiàn)CC在LUAD所有亞型中具有第二高的平均增殖活性（32.6%），介于腺泡型LUAD（23.3%）和實(shí)性型LUAD（37.5%）之間，但是其他臨床病理變量（性別、年齡、吸煙史、腫瘤分期）均與CC無顯著相關(guān)。這與之前所述的研究結(jié)果并不一致，因此仍然需要更多研究以明確CC與上述臨床病理因素的關(guān)聯(lián)。

表1 近年來肺腺癌中篩狀成分的研究匯總Tab 1 Summary of the research in lung adenocarcinoma with the cribriform component in recent years

4 CC在分子水平的研究近況

一般來說，表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突變?cè)谙倥菪蚅UAD和乳頭型LUAD中更常見[35]，而KRAS突變則在實(shí)性型LUAD中更常見[36]。Kuang等[27]發(fā)現(xiàn)CC與EGFR基因突變（P=0.003）、AKT1基因突變（P=0.013）和ALK基因重排（P＜0.001）相關(guān)。另一項(xiàng)研究[15]表明，在所有組織學(xué)亞型中，含有CC的LUAD患者的體細(xì)胞KRAS基因突變的發(fā)生率最高。此外，Kadota等[28]還發(fā)現(xiàn)表達(dá)ALK基因的患者比不表達(dá)ALK基因的患者腫瘤病灶內(nèi)出現(xiàn)CC的比例更高，盡管其結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.087）。然而，也有研究[14,20,29,30]表明，CC在LUAD患者中與ALK基因重排、EGFR基因突變和KRAS基因突變未見顯著相關(guān)性。因此，需要更多研究以明確CC與上述基因靶點(diǎn)是否存在相關(guān)性。此外，明確含有CC的LUAD中常見突變基因與位點(diǎn)對(duì)于術(shù)后患者的靶向治療具有重要意義和研究?jī)r(jià)值。

5 肺腺癌中CC與生存預(yù)后的關(guān)系

Xu等[34]首先提出含有CC的LUAD患者具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。Kadota等[20]對(duì)1,038例I期LUAD患者的臨床病理數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析，其研究發(fā)現(xiàn)：CC型LUAD患者的5年無復(fù)發(fā)生存率（recurrence-free probability,RFP）為70%，明顯低于腺泡型LUAD患者的5年RFP（87%;P=0.002）和乳頭型LUAD患者的5年RFP（83%;P=0.020），但與微乳頭型LUAD患者的5年RFP（62%;P=0.34）和實(shí)性型LUAD患者的5年RFP（70%;P=0.56）相仿。腫瘤病灶內(nèi)CC占比≥10%的LUAD患者的5年RFP顯著低于CC占比＜10%的LUAD患者的5年RFP（73%vs84%;P＜0.001）。在多因素分析中，CC占比≥10%的腺泡型LUAD患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較CC占比＜10%的腺泡型LUAD患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（P=0.042）。因此，研究者認(rèn)為CC型LUAD應(yīng)被視為具有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)特亞型，可區(qū)分腺泡型患者中預(yù)后較差的亞群。

Kadota等[28]在隨后的研究中通過回顧性分析735例I期-IV期患者的臨床病理資料發(fā)現(xiàn)，CC型LUAD患者的5年RFP（51%）均低于貼壁型、腺泡型、乳頭型和浸潤性黏液型LUAD患者（分別為96%、81%、80%和82%），但與實(shí)性型LUAD患者的5年RFP（48%）大致相仿。在多因素分析中，與貼壁型（HR＝0.04,P＜0.001）和乳頭型及腺泡型（HR＝0.53,P＝0.013）相比，CC型是較差RFP的獨(dú)立預(yù)后因素。在所有患者中，CC型LUAD患者的5年總生存率（overall survival, OS; 49%）均低于貼壁型、腺泡型、乳頭型和浸潤性黏液型LUAD患者（分別為91%、90%、81%和81%）。在多因素分析中，與貼壁型（HR=0.26,P＜0.001）和乳頭型及腺泡型（HR=0.46,P=0.001）相比CC型是OS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

此外，Warth等[15]通過回顧性分析674例I期-IV期LUAD患者的臨床病理資料，證實(shí)了CC型LUAD患者相比常見的5種病理亞型的LUAD患者具有更差的無病生存率（disease-free survival, DFS），這與Qu等[29]的研究結(jié)果一致。在多變量分析中，CC型是LUAD患者DFS不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因子（P=0.001）。近期的研究[31]發(fā)現(xiàn)，不僅CC型是患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而且存在CC（腫瘤病灶占比≥5%）亦是較差OS和RFP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

綜上所述，LUAD中存在CC是影響DFS、RFP和OS的重要因素。如表1所示，所有研究均證實(shí)CC對(duì)LUAD患者的預(yù)后會(huì)產(chǎn)生不利影響，但具體影響患者的DFS、RFP還是OS卻不盡相同。

6 展望

CC作為一種病理組織學(xué)成分在LUAD病灶中廣泛存在。根據(jù)2015年WHO的肺癌分類，CC目前被劃分為腺泡型LUAD的一種組織學(xué)結(jié)構(gòu)。隨著越來越多的研究證實(shí)CC可進(jìn)一步分層LUAD患者的預(yù)后，CC能否獨(dú)立成為LUAD的一種組織學(xué)亞型以及能否對(duì)下一版LUAD病理分類產(chǎn)生影響值得期待。盡管我們近期的研究發(fā)現(xiàn)含有CC的LUAD更容易發(fā)生STAS，但CC是否能通過其他途徑，如淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（lymph node micrometastasis, LNMM）或臟層胸膜浸潤（visceral pleural infiltration, VPI）影響LUAD患者的生存預(yù)后以及具體與哪項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)（OS、DFS和/或RFP）相關(guān)聯(lián)均尚無定論，還需要多中心大樣本量的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析得以論證。

目前的臨床研究證據(jù)證明，CC的臨床重要性尚未得到充分重視。由于通過觀察經(jīng)HE染色的病理組織切片即可初步診斷是否存在CC，因此，病理科醫(yī)師應(yīng)該嘗試探索在冰凍切片中識(shí)別CC并在術(shù)中快速病理報(bào)告中報(bào)告該成分，以便指導(dǎo)外科術(shù)式。對(duì)于已行肺楔形切除且術(shù)中快速病理提示含有CC的患者，是否需要繼續(xù)行解剖性肺段切除或肺葉切除以及肺段切除與肺葉切除的生存預(yù)后是否存在差異仍有待討論。對(duì)于含有CC的I期LUAD患者術(shù)后是否需要進(jìn)行輔助化療亦不得而知。同時(shí)，輔助放射治療能否使含有CC的IIIa-N2期患者產(chǎn)生生存獲益，這是將來值得探究的方向。此外，研究發(fā)現(xiàn)CC與EGFR基因突變、AKT1基因突變、KRAS基因突變和ALK基因重排相關(guān)，但與上述突變基因相關(guān)的下游通路活化情況及分子機(jī)制尚不明確，可通過基因芯片或高通量測(cè)序等技術(shù)為含有CC的LUAD患者發(fā)掘出潛在治療靶點(diǎn)。

綜上所述，需要更多前瞻性研究和分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)，以期為含有CC的LUAD患者的手術(shù)方式和治療模式的選擇提供理論依據(jù)，使患者最大獲益。