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        鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)與外路鼻腔淚囊吻合術(shù)治療急性淚囊炎的臨床療效對(duì)比

        2020-08-10 01:56:56李兆瑞李燕飛李昕李琦李娜孟元通高文曉葛金玲
        中醫(yī)眼耳鼻喉雜志 2020年2期
        關(guān)鍵詞:淚囊吻合術(shù)內(nèi)窺鏡

        李兆瑞 李燕飛 李昕 李琦 李娜 孟元通 高文曉 葛金玲

        急性淚囊炎作為淚道疾病中的急癥,多為慢性淚囊炎的急性發(fā)作,也可以無(wú)溢淚史而突然發(fā)生,多由毒力強(qiáng)的致病菌如β-溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等感染引起。常規(guī)的治療方法為全身及局部給予抗生素控制感染,必要時(shí)聯(lián)合切開排膿,待炎癥控制后,再行鼻腔淚囊吻合術(shù),急性期不能行此手術(shù)[1]。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷完善,急性淚囊炎早期行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)不但縮短了病程,減輕了患者的痛苦,且避免了皮膚切口所帶來(lái)的局部瘢痕,臨床應(yīng)用前景廣泛。本研究比較了鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)與傳統(tǒng)的外路鼻腔淚囊吻合術(shù)的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析自2012年2月至2014年10月間來(lái)我院就診的急性淚囊炎手術(shù)患者67例67眼,其中男29例,女38例,年齡35~69歲(平均50.49±8.68)歲,均為單眼發(fā)病,右眼32例,左眼35例,所有患者均為第一次急性發(fā)作,3例有淚道插管手術(shù)史,患者入院時(shí)均有急性淚囊炎的典型癥狀,如淚囊區(qū)紅、腫、熱、痛等。將患者分為2組,鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)組(endoDCR組)37例37眼,其中男15例15眼,女22例22眼,年齡35~67歲,平均(49.97±8.48)歲;外路鼻腔淚囊吻合術(shù)組(extDCR組)30例30眼,其中男14例14眼,女16例16眼,年齡36~69歲,平均(51.13±9.02)歲。兩組患者一般資料(性別、年齡)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 方法

        1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完善心電圖、血、尿常規(guī)、空腹血糖、肝腎功、凝血功能及胸部X線片等相關(guān)檢查,高血壓及糖尿病患者請(qǐng)內(nèi)科協(xié)助平穩(wěn)控制血壓及血糖,入院后應(yīng)用頭孢類或氨基糖苷類抗生素控制感染,同時(shí)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素抗炎;endoDCR組患者術(shù)前均行鼻內(nèi)窺鏡檢查,明確鼻中隔、中鼻道情況,排除禁忌癥。

        1.2.2手術(shù)方法 endoDCR組:患者仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,丁卡因與呋麻滴鼻液紗條收斂麻醉術(shù)側(cè)中鼻道,利多卡因腎上腺素于術(shù)側(cè)眶下孔、中鼻甲前端附著處前部、中鼻甲根部局部浸潤(rùn)麻醉。于術(shù)側(cè)中鼻甲前端附著處前部約1.0cm處向下切開粘膜約1.5cm,向后剝離暴露上頜骨額突,將鼻腔粘膜瓣翻向中鼻甲內(nèi)側(cè),電鉆及咬骨鉗在上頜骨額突制備1.0×1.0cm大小骨窗,暴露并切開淚囊,見少量膿性分泌物溢出,吸除后見淚囊腔清晰,制作“C”型淚囊瓣翻鋪于后方,沖洗通暢,制作鼻粘膜“V”型瓣覆蓋骨窗上、下緣,明膠海綿覆蓋創(chuàng)緣。

        extDCR組:常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌洞巾,術(shù)眼眶上切跡處球旁注射2%利多卡因2mL,內(nèi)眥部淚囊區(qū)皮下注射2%利多卡因1mL。由內(nèi)眥韌帶下緣沿內(nèi)側(cè)眶緣向外下方弧形切開長(zhǎng)約1.5cm皮膚切口,用彎血管鉗鈍性分離至骨膜,用淚囊擴(kuò)張器擴(kuò)張切口,暴露手術(shù)野,骨膜剝離器剝離骨膜,游離淚囊,彎血管鉗于淚骨處頂開,用咬骨鉗咬取一約1.5×1cm大小骨窗,“H”形切開淚囊及鼻粘膜,剪除后唇,徹底止血后,取鼻腔棉片,沖淚道通暢,用5-0尼龍線穿過(guò)皮膚縫合淚囊前唇及鼻粘膜2針,間斷縫合皮膚3針。

        1.2.3術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注抗生素及糖皮質(zhì)激素,并依據(jù)淚囊膿性分泌物藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素,選用單聯(lián)窄譜抗生素靜脈滴注,術(shù)后第3天停用糖皮質(zhì)激素,待淚囊區(qū)急性炎癥完全消失后停用抗生素。endoDCR組在鼻內(nèi)窺鏡下觀察吻合口情況及換藥,復(fù)診時(shí)行淚道沖洗。

        1.2.4療效判定 (1)治愈:流淚、分泌物多等淚囊炎癥狀消失,淚道沖洗通暢,中鼻甲處鼻腔造孔形成,上皮化;(2)好轉(zhuǎn):淚囊炎癥狀減輕,淚道沖洗通暢或加壓后通暢,中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成,上皮化;(3)無(wú)效:癥狀無(wú)緩解,淚道沖洗不通暢。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功,總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料的組間比較采用Fisher確切概率法,計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        endoDCR組:治愈35例35眼,好轉(zhuǎn)2例2眼,無(wú)效0例0眼,總有效率為100%。EXTDCR組:治愈28例28眼,好轉(zhuǎn)1例1眼,無(wú)效1例1眼,總有效率為96.66%。兩組患者術(shù)后有效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.448>0.05)。extDCR組無(wú)效的1例為術(shù)后1月發(fā)現(xiàn)大量肉芽組織增生,阻塞吻合口所致,建議患者再次行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù),患者拒絕治療。所有行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的患者,術(shù)后1天疼痛明顯減輕,3~5天后淚囊區(qū)紅腫明顯減輕。隨訪期間沒有發(fā)生急性淚囊炎的復(fù)發(fā)。

        表1 鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)與外路鼻腔淚囊吻合術(shù)效果比較

        3 討論

        急性淚囊炎是淚囊區(qū)的急性炎癥,多由于慢性淚囊炎的急性發(fā)作導(dǎo)致,淚囊炎的發(fā)生存在鼻淚管的阻塞或狹窄,合并毒力強(qiáng)的細(xì)菌感染,如鏈球菌或混合金黃色葡萄球菌等[2],表現(xiàn)為淚囊區(qū)的紅腫、疼痛,伴有流淚、膿性分泌物增多,嚴(yán)重者甚至?xí)饻I囊周圍蜂窩組織炎,是眼科淚道疾病中的急癥[3]。

        急性淚囊炎以往的治療是先全身應(yīng)用抗生素抗炎治療,炎癥完全控制2周后行外路鼻腔淚囊吻合或淚囊摘除術(shù);有些病情較重,藥物難以控制炎癥反應(yīng)的患者,需行淚囊切開排膿術(shù),術(shù)后淚囊區(qū)遺留瘢痕;即使患者炎癥反應(yīng)控制后行外路鼻腔淚囊吻合術(shù),由于出現(xiàn)組織粘連的可能性大,手術(shù)中不能通過(guò)內(nèi)鏡清理鼻粘膜的吻合口,術(shù)后可能出現(xiàn)吻合口肉芽增生,造成吻合口瘢痕甚至閉合,導(dǎo)致手術(shù)失敗[4]。本文中行外路鼻腔淚囊吻合術(shù)無(wú)效的1例患者在術(shù)后1月發(fā)現(xiàn)吻合口處大量肉芽增生導(dǎo)致手術(shù)失敗。另外,外路鼻腔淚囊吻合術(shù)出血多,手術(shù)視野不清晰,同時(shí)該處?kù)o脈無(wú)瓣膜,有出現(xiàn)急性海綿竇血栓性靜脈炎甚至顱內(nèi)感染的可能,這也是急性淚囊炎急性期禁忌行外路淚囊鼻腔吻合術(shù)的原因[5]。使用抗生素治療期間炎癥易反復(fù),甚至無(wú)法控制,醫(yī)生被迫行經(jīng)皮淚囊切開引流術(shù),以減輕患者痛苦,控制炎癥反應(yīng),但行引流術(shù)后,切口不易愈合,瘢痕較重。

        鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)中可觀察吻合口的情況,術(shù)野清晰、易止血,且手術(shù)后可通過(guò)鼻內(nèi)窺鏡隨時(shí)清理切口可能出現(xiàn)的肉芽組織,減少吻合口瘢痕和粘連形成[6]。Morgan[7]等研究表明急性淚囊炎經(jīng)抗炎治療控制后,形成淚囊瘺或淚囊囊腫后可以借助內(nèi)窺鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù),術(shù)后炎癥無(wú)擴(kuò)散,無(wú)溢淚、膿性分泌物,淚道沖洗通暢,但未提及在急性淚囊炎急性期行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)。Madge SN等[8]進(jìn)行的多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療急性淚囊炎成功率達(dá)94.4%。急性淚囊炎急性期的炎癥主要位于淚囊壺頂及淚小管周圍組織,而鼻淚管周圍組織一般不累及,這也是在急性淚囊炎急性期行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的理論依據(jù)[9]。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)鼻黏膜的炎癥反應(yīng)并不嚴(yán)重,切開淚囊前,用探針發(fā)現(xiàn)淚總管是阻塞的,周圍組織及皮下組織炎癥反應(yīng)重,待鼻內(nèi)窺鏡下切開淚囊后,一般并不會(huì)有太多膿液,注意引流淚總管周圍的膿液后發(fā)現(xiàn)淚總管是通暢的;術(shù)中做好骨孔后,修整鼻黏膜,將淚囊瓣與鼻黏膜吻合,形成良好的引流,術(shù)后聯(lián)合抗生素的應(yīng)用,一般3~5天淚囊區(qū)的炎癥可得到控制。由于吻合口的引流,并且淚囊由無(wú)氧環(huán)境變成有氧環(huán)境,有利于感染的控制[10]。

        通過(guò)臨床觀察我們認(rèn)為,鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療急性淚囊炎有效的、可靠的方法,其臨床療效與外路鼻腔淚囊吻合術(shù)相當(dāng),且在急性淚囊炎的早期即可行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù),避免了炎癥不能控制被迫行經(jīng)皮淚囊切開引流術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),且其創(chuàng)傷小、面部不會(huì)遺留瘢痕、炎癥控制快、成功率高,適用于各個(gè)年齡段的患者,并可以了解鼻腔情況,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少,值得推廣。

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