田小娜

隨著我國(guó)人口老齡化，慢性病在老年人群越來(lái)越常見(jiàn)，糖尿病和慢阻肺是臨床最常見(jiàn)的慢性病之一，是老年人反復(fù)入院的常見(jiàn)原因[1,2]。糖尿病治療中，運(yùn)動(dòng)治療是一項(xiàng)重要方法，但是對(duì)于合并慢阻肺的患者，常常出現(xiàn)矛盾，需要限制患者運(yùn)動(dòng)。因此，對(duì)于老年糖尿病合并慢阻肺的患者來(lái)說(shuō)，護(hù)理方式的選擇顯得尤為重要。協(xié)同護(hù)理模式(collaborative care model,CCM)[3]是指在責(zé)任制護(hù)理基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮患者自我護(hù)理的能力，鼓勵(lì)患者參與健康護(hù)理。不需要額外增加護(hù)理人員，讓患者參與到護(hù)理工作中。有研究顯示，對(duì)胃癌術(shù)后患者使用協(xié)同護(hù)理模式后有效改善患者的負(fù)性情緒及生活質(zhì)量[4]。本研究通過(guò)對(duì)我院收治的糖尿病合并慢阻肺患者進(jìn)行研究，探討協(xié)同護(hù)理模式對(duì)糖尿病合并慢阻肺患者的療效及心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取定州市人民醫(yī)院2018年8月至2019年8月住院的老年糖尿病合并慢阻肺患者，共計(jì)130例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組65例。觀察組中，男34例，女31例；年齡60～81歲，平均年齡(67.28±6.57)歲；慢阻肺病程病程4～17年，平均(8.21±3.42)年；糖尿病病程3～17年，平均(8.45±3.21)年。對(duì)照組中，男32例，女33例；年齡61～79歲，平均年齡(69.52±5.93)歲；慢阻肺病程病程3～18年,平均(7.75±2.92)年；糖尿病病程為2～17年，平均為(7.36±3.47)年。2組患者性別比、年齡及病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):所有入組患者符合2型糖尿病[5]和慢阻肺診斷[6]標(biāo)準(zhǔn)，且患者均符合慢阻肺穩(wěn)定期B組。所有患者簽署知情同意書并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病急性并發(fā)癥，慢阻肺急性加重期，呼吸衰竭，嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙，認(rèn)知功能和精神障礙者，嚴(yán)重感染性疾病等疾病。

1.3 方法 2組患者均給予規(guī)范化藥物治療。

1.3.1 對(duì)照組：采用一般護(hù)理措施，包括入院介紹、評(píng)估患者病情，藥物使用指導(dǎo)等。

1.3.2 觀察組：采用協(xié)同護(hù)理模式，除常規(guī)護(hù)理措施外，重點(diǎn)是提高患者自我護(hù)理的能力。建立良好的護(hù)患關(guān)系和患者及家屬進(jìn)行充分交流，以專業(yè)護(hù)理人員為主，家屬參與制定系統(tǒng)的健康教育方案。健康教育方法包括：①充分收集患者的基本信息，掌握患者病史、用藥情況、身體狀況及心理狀態(tài)；同時(shí)與患者家屬溝通，掌握患者家屬可能影響到患者的相關(guān)情況，比如年齡、體力、經(jīng)濟(jì)狀況及教育程度等，患者家屬協(xié)調(diào)為協(xié)同護(hù)理成員；向患者介紹2型糖尿病及慢阻肺的臨床知識(shí)，讓患者了解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，重點(diǎn)介紹治療及康復(fù)；②糖尿病飲食教育及用藥指導(dǎo)，根據(jù)個(gè)體情況制定詳細(xì)糖尿病食譜，合理控制血糖，做好血糖記錄，預(yù)防低血糖的發(fā)生；③糖尿病及慢阻肺康復(fù)訓(xùn)練：包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練等措施。呼吸生理治療包括指導(dǎo)患者深呼吸和咳嗽，每2～4小時(shí)進(jìn)行深呼吸(腹式呼吸)，在吸氣終末屏氣3～5 s，然后進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽(即咳嗽應(yīng)在深呼吸后進(jìn)行)，運(yùn)用腹肌的有力收縮將痰液排出，使肺部分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳嗽排出。肌肉訓(xùn)練，根據(jù)患者可承受的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷并結(jié)合糖尿病運(yùn)動(dòng)治療，制定詳細(xì)合理的訓(xùn)練方案包括放松訓(xùn)練、室內(nèi)外步行及力量訓(xùn)練；④心理護(hù)理:糖尿病合并慢阻肺患者的病程較長(zhǎng)，大多對(duì)疾病存在一些誤解，心理負(fù)擔(dān)重，也缺乏對(duì)疾病及治療方法正確的認(rèn)知，對(duì)預(yù)后較悲觀。因此對(duì)患者與家屬的認(rèn)知程度進(jìn)行干預(yù)，提高患者的配合度和對(duì)后期康復(fù)的重視程度，提高患者治療疾病的信心顯得非常重要。并在入院時(shí)及出院前對(duì)患者進(jìn)行漢密頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)價(jià)，并對(duì)患者進(jìn)行心理放松和減壓訓(xùn)練。⑤社會(huì)支持系統(tǒng)：積極與患者家屬溝通，取得家庭及社會(huì)相關(guān)環(huán)境對(duì)患者治療及康復(fù)的支持。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)相關(guān)血糖檢測(cè)：包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)；(2)患者焦慮、抑郁評(píng)價(jià)及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：焦慮、抑郁評(píng)價(jià)采用HAMD和HAMA[7]；(3)生活質(zhì)量：采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)估入院時(shí)及出院前2組生活質(zhì)量；(4)患者滿意度評(píng)價(jià)：出院前做護(hù)理滿意度調(diào)查，按照護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分為滿意、基本滿意和不滿意，總滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%；(5)患者自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)：采用自我護(hù)理能力實(shí)施量表(ESCA)評(píng)價(jià)，包括自我護(hù)理概念、自我護(hù)理責(zé)任 感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平4個(gè)維度，共43個(gè)項(xiàng)目。量表總分172分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血糖控制水平比較 入院時(shí)2組患者的FPG、2 hPG、HbA1c比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，出院時(shí)FPG、2 hPG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HbA1c比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者入院時(shí)和出院時(shí)血糖控制水平情況比較

2.2 2組患者入院時(shí)和出院時(shí)焦慮、抑郁評(píng)價(jià)及生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 經(jīng)協(xié)同護(hù)理模式治療后，觀察組患者HAMD、HAMA評(píng)分減輕優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)；觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者心理護(hù)理前后的HAMA評(píng)分與HAMD評(píng)分比較 n=65,分,

2.3 2組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者滿意度比較 n=65,例(%)

2.4 2組患者自我護(hù)理能力比較 觀察組自我護(hù)理能力顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者自我護(hù)理能力比較 n=65,分,

3 討論

有研究顯示，某醫(yī)院近5 年糖尿病患者住院人次的平均年增速高達(dá)13.86%[8]。陳平等[9]的研究顯示我國(guó)某醫(yī)院數(shù)年間2型糖尿病患者的住院增長(zhǎng)比例達(dá)到7.42%。糖尿病合并慢阻肺在老年人群中發(fā)病率也較高，且病程漫長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，在漫長(zhǎng)的病程中，易合并出現(xiàn)心理問(wèn)題[10]。因此，在臨床治療過(guò)程中，不僅需要對(duì)糖尿病合并慢阻肺的患者進(jìn)行藥物治療，有效的護(hù)理干預(yù)也是提高療效，改善預(yù)后的關(guān)鍵因素。本研究中采用的協(xié)同護(hù)理模式，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理模式，協(xié)同護(hù)理模式更加關(guān)注患者心理干預(yù)。護(hù)理人員應(yīng)與患者及家屬積極配合，充分調(diào)動(dòng)后者積極性，使患者的被動(dòng)參與轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與形式，調(diào)動(dòng)了患者的積極性；同時(shí)護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，并同出院指導(dǎo)及健康教育相結(jié)合起來(lái)，提高患者依從性及配合度，改善其不良心理情緒。

本研究觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用協(xié)同護(hù)理模式。結(jié)果顯示在改善患者血糖方面，協(xié)同護(hù)理模式可以更好的降低患者FPG、2 hPG，對(duì)照組和觀察組HbA1c無(wú)差異的原因可能與糖化血紅蛋白代謝時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是觀察組HbA1c相對(duì)于仍低于對(duì)照組，因此，后續(xù)研究中，可增加觀察時(shí)間來(lái)確認(rèn)有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)協(xié)同護(hù)理模式的患者，給予患者慢阻肺相關(guān)康復(fù)治療后，臨床也觀察到患者活動(dòng)耐力增加，部分患者肺功能好轉(zhuǎn)，后期研究可進(jìn)一步觀察患者肺功能改善情況。

本研究評(píng)價(jià)了治療后患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行了評(píng)估，使用HAMD和HAMA評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示大部分患者存在抑郁(HAMD評(píng)分≥17分)或焦慮(HAMA評(píng)分≥13分)[11]，在協(xié)同護(hù)理模式指導(dǎo)下，給予患者心理護(hù)理后，相對(duì)于對(duì)照組，觀察組患者焦慮抑郁情況明顯改善。在臨床上也觀察到，協(xié)同護(hù)理模式下的患者，在焦慮和抑郁情況改善后，相對(duì)于治療前，患者血糖水平明顯下降，血糖控制平穩(wěn)，胰島素用量也明顯減少。說(shuō)明患者慢性病與心理明顯相關(guān)，同時(shí)也表明協(xié)同護(hù)理模式的有效?？赡艿臋C(jī)制包括：首先，長(zhǎng)期焦慮及抑郁導(dǎo)致的糖尿病及慢阻肺疾病加重[12]，協(xié)同護(hù)理模式采取積極有效的方法，緩解糖尿病合并慢阻肺患者的焦慮及抑郁癥狀；其次，協(xié)同護(hù)理模式能夠構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，有利于與患者之間的交流與溝通，緩解患者焦慮和抑郁[13]。

本研究采用SF-36評(píng)估了患者的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示2組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均顯著提高，觀察組患者生活質(zhì)量相對(duì)于對(duì)照組明顯改善。這一結(jié)果表明，協(xié)同護(hù)理模式可以有效的提高患者的生活質(zhì)量。另外，觀察組患者的護(hù)理滿意度也顯著高于對(duì)照組。協(xié)同護(hù)理模式同時(shí)可以有效提高患者的自我護(hù)理能力。糖尿病合并慢阻肺患者心理健康受到影響，會(huì)影響到治療的依從性，從而加重病情，降低患者生活質(zhì)量[14]。開(kāi)展協(xié)同護(hù)理模式后，患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度明顯改善，總結(jié)機(jī)制如下：首先，相對(duì)于協(xié)同護(hù)理模式，常規(guī)護(hù)理缺乏針對(duì)性，沒(méi)有明確改善患者狀態(tài)和生活質(zhì)量的目標(biāo)，而協(xié)同護(hù)理模式把改善患者心理健康和生活質(zhì)量作為一項(xiàng)重要目標(biāo)完成[15]；其次，基于協(xié)同護(hù)理模式的護(hù)理干預(yù)有利于讓患者恢復(fù)健康心理，改良生活方式和生活習(xí)慣,從而改善生活質(zhì)量，同時(shí)提高患者自我護(hù)理能力[16]。

綜上所述，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理模式，協(xié)同護(hù)理模式在改善糖尿病和慢阻肺患者焦慮抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量上有更好的效果。協(xié)同護(hù)理模式可以有效改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)。對(duì)糖尿病合并慢阻肺的患者進(jìn)行協(xié)同護(hù)理模式能夠降低患者的血糖水平，也能改善患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，并能提高患者的生活質(zhì)量，提高患者及其家屬的滿意度，其臨床價(jià)值較高，值得推廣應(yīng)用。當(dāng)然，本研究存在一些不足，由于本研究入組患者數(shù)量較少，因此結(jié)果的普遍性尚不明確，基于協(xié)同護(hù)理模式的護(hù)理干預(yù)對(duì)老年糖尿病合并慢阻肺患者的影響的長(zhǎng)期研究仍有待大樣本、長(zhǎng)時(shí)程、多中心的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。