馬苗苗 甄微 李會(huì)敏 劉喜艷 宋月平

慢性緊張型頭痛(Chronic tension-type headache，CTTH)臨床極為常見[1]，隨著頭痛的反復(fù)發(fā)作，常常會(huì)出現(xiàn)精神心理障礙問題，其中焦慮抑郁最為突出。而且CTTH與焦慮抑郁之間存在密切的關(guān)系，患者常因頭痛反復(fù)就診于神經(jīng)內(nèi)科、理療科、老年科、精神心理科，以期能找到最好的治療方法，故本文針對(duì)CTTH伴焦慮抑郁患者影響因素進(jìn)行分析，為其干預(yù)提供依據(jù)，提高CTTH患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年8月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診或住院的CTTH患者121例，121例患者完成HAMA及HAMD量表后評(píng)定。其中男50例(41.3%)，女71例(58.7%)。年齡18～80歲，平均年齡(57.4±14.1)歲，其中≤45歲24例(19.8%)、46～69歲71例(58.7%)、≥70歲26例(21.5%)。由1名專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和1名專業(yè)精神科醫(yī)師分別對(duì)其進(jìn)行漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)測。CTTH診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2018年國際頭痛學(xué)會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICHD-Ⅲ)[2]：(1)頭痛平均每月發(fā)作時(shí)間≥15 d，持續(xù)超過3個(gè)月(每年≥180 d)，并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)B～D；(2)頭痛持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天或持續(xù)性；(3)頭痛至少符合下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)：①雙側(cè)頭痛；②性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動(dòng)性)；③輕或中度頭痛；④日?；顒?dòng)如走路或爬樓梯不加重頭痛；⑤符合下列全部2項(xiàng)：①畏光、畏聲和輕度惡心3項(xiàng)中最多只有1項(xiàng)。②既無中、重度惡心，也無嘔吐。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合CTTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80歲；③沒有精神行為障礙者；④患者知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①除外其他原發(fā)性頭痛者，如偏頭痛、叢集性頭痛等；②除外繼發(fā)性頭痛者，如感染性頭痛、源于蛛網(wǎng)膜下腔出血的頭痛、源于腦缺血性事件的頭痛等；③有精神行為障礙者，無法與之溝通者。

1.3 方法

1.3.1 患者基本資料等采集：年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、軀體疾病、睡眠質(zhì)量、頭痛嚴(yán)重程度、病程及是否長期服用止痛藥等進(jìn)行調(diào)查分析。

1.3.2 HAMA總分≥29分，HAMA<7分，沒有焦慮癥狀，7～13分可能是輕度或中度焦慮，≥14分肯定有焦慮，≥21分為嚴(yán)重焦慮。

1.3.3 HAMD<7分無抑郁，7～16分可能是輕度或中度抑郁，≥17分肯定有抑郁，≥24分為嚴(yán)重抑郁。

1.3.4 體重指數(shù)(BMI)評(píng)定：18.5≤BMI<24 kg/m2為正常，BMI≥24 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

1.3.5 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[3]。評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙，催眠藥物、日間功能7個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)按0～3分計(jì)分總分為0～21分，PSQI>7分為睡眠障礙，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.6 采用視覺頭痛評(píng)定量表(visual analog scale，VAS)。AS評(píng)分：0級(jí):0分，無頭痛；1級(jí):1～3分，輕度頭痛;2級(jí):4～6分，中度頭痛;3級(jí):7～10分，重度頭痛。

2 結(jié)果

2.1 CTTH患者一般情況與焦慮抑郁的關(guān)系 121例患者完成HAMA及HAMD量表后評(píng)定，慢性緊張型頭痛伴焦慮抑郁患者為63例，患病率為52.07%。其中男20例，患病率40.0%；女43例，患病率為60.6%，女性患病率顯著高于男性(χ2=4.971，P=0.026)。年齡在18～45歲、46～69歲、≥70歲焦慮抑郁患病率分別是20.8%，59.2%及61.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.745，P=0.003)。見表1。

表1 CTTH患者一般情況與焦慮抑郁的關(guān)系 例

2.2 CTTH患者BMI與焦慮抑郁關(guān)系 BMI正常及超重/肥胖者焦慮抑郁患病率為5.7%及70.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.393，P<0.001)。見表2。

表2 CTTH患者BMI與焦慮抑郁關(guān)系 例

2.3 CTTH患者睡眠質(zhì)量(PSQI評(píng)分)與焦慮抑郁關(guān)系 睡眠質(zhì)量PSQI≤7分和>7分的焦慮抑郁患病率為15.0%和70.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.894，P<0.001)。見表3。

表3 CTTH患者睡眠質(zhì)量(PSQI評(píng)分)與焦慮抑郁關(guān)系 例

2.4 CTTH患者頭痛嚴(yán)重程度(VAS評(píng)分)與焦慮抑郁關(guān)系 頭痛VAS評(píng)分1～3分、4～6分及7～10分者發(fā)生焦慮抑郁的患病率分別是7.1%、60.0%及100.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.627，P<0.001)。見表4。

表4 CTTH患者頭痛嚴(yán)重程度(VAS評(píng)分)與焦慮抑郁關(guān)系 例

2.5 CTTH患者病程與焦慮抑郁關(guān)系 病程<1年及≥1年者發(fā)生焦慮抑郁的患病率為17.8%及72.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.750，P<0.001)。見表5。

表5 CTTH患者病程與焦慮抑郁關(guān)系 例

2.6 CTTH患者伴軀體疾病與焦慮抑郁關(guān)系 有軀體疾病者發(fā)生焦慮抑郁的患病率明顯高于無軀體疾病者(χ2=17.327，P<0.001)。見表6。

表6 CTTH患者伴軀體疾病與焦慮抑郁關(guān)系 例

2.7 伴焦慮抑郁CTTH患者影響因素分析 多因素回歸分析顯示，在調(diào)查分析的可能的危險(xiǎn)因素中，性別、BMI、睡眠質(zhì)量(PSQI)、頭痛嚴(yán)重程度評(píng)分(VAS評(píng)分)及長期服用止痛藥物是慢性緊張型頭痛并發(fā)焦慮抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。其中女性是男性的4倍，超重/肥胖患者是正常體重的25倍，睡眠質(zhì)量差是睡眠質(zhì)量好患者的6倍，頭痛程度越嚴(yán)重者發(fā)生焦慮抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越高，長期服用止痛藥者伴發(fā)焦慮抑郁風(fēng)險(xiǎn)也高。見表7。

表7 伴焦慮抑郁CTTH患者相關(guān)因素Logistic多元回歸分析

3 討論

CTTH臨床上表現(xiàn)為雙側(cè)頭部的壓迫性或緊箍樣疼痛，是一種高度致殘性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。本結(jié)果顯示，在CTTH患者中，焦慮抑郁發(fā)病率可達(dá)54.2%，這與既往相關(guān)研究報(bào)道[1,4]一致，這在很大程度上說明了CTTH患者常受到不良情緒的困擾，郎森陽曾指出，頭痛與精神心理疾病共存的理論[1]。

本組資料顯示：(1)CTTH患者隨者年齡的增加伴發(fā)焦慮抑郁發(fā)病率逐漸增多，同時(shí)不同性別之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性患病人群高于男性。本文回歸分析顯示，性別是伴焦慮抑郁的CTTH患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我們觀察到女性是男性患者的4倍，說明CTTH的女性更容易出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，這與既經(jīng)報(bào)道類似[4,5]。分析其原因：隨著年齡的增加，老年人對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)不夠，常常擔(dān)心是否患有腦血管病或是顱內(nèi)腫瘤，從而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)造成焦慮抑郁情緒的出現(xiàn)，而女性在當(dāng)今社會(huì)中所處壓力較重，承擔(dān)了過多的社會(huì)及心理負(fù)擔(dān)，隨之而來的疾病與心理情緒障礙也不斷出現(xiàn)，朱玉飛等[6]認(rèn)為這與女性對(duì)疼痛更敏感和更易早期就診有關(guān)。再者老年女性由于受到體內(nèi)內(nèi)分泌影響，雌激素水平下降，更容易出現(xiàn)焦慮抑郁情緒。(2)CTTH與體重指數(shù)的報(bào)道不多，我們的觀察顯示體重指數(shù)是CTTH患者伴發(fā)焦慮抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，超重/肥胖的CTTH患者焦慮抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且超重/肥胖的CTTH患者是正常體重者伴發(fā)焦慮抑郁情緒的25倍，對(duì)于肥胖、年齡大的患者需要警惕焦慮抑郁的發(fā)生；同時(shí)注意詢問肥胖的頭痛患者，有無睡眠呼吸暫停，近年來相關(guān)研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停與早晨頭痛之間關(guān)系的病理生理背景是多因素的[7]。(3)睡眠常與慢性頭痛密不可分，PSQI評(píng)分>7分者存在睡眠障礙的CTTH患者中，伴有焦慮抑郁CTTH患病率高于單純緊張型頭痛的患者。多因素回歸分析顯示，睡眠質(zhì)量是CTTH患者伴發(fā)焦慮抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，睡眠質(zhì)量差是睡眠質(zhì)量好患者的6倍。存在睡眠障礙的CTTH患者，往往預(yù)示著焦慮抑郁不良情緒的發(fā)生。睡眠障礙伴焦慮抑郁的女性患者比男性高，荷爾蒙、經(jīng)期等可能是其誘因[8]。睡眠障礙即是CTTH的觸發(fā)因素[9]，也是使焦慮抑郁加重的誘因[10]。一項(xiàng)針對(duì)19至69歲韓國成年人群的頭痛和睡眠橫斷面調(diào)查研究顯示，失眠與頭痛癥狀和精神病合并癥的惡化有關(guān)[10]。Miyamoto等[7]研究也表明，慢性頭痛與睡眠障礙之間存在明顯的關(guān)聯(lián)。(4)CTTH的頭痛程度與焦慮抑郁有關(guān)，將頭痛嚴(yán)重程度采用VAS進(jìn)行評(píng)分，我們分析評(píng)分越高者伴發(fā)焦慮抑郁患病率增高。多因素回歸分析顯示，頭痛嚴(yán)重程度是CTTH患者伴發(fā)焦慮抑郁的獨(dú)立因素，因焦慮抑郁障礙與頭痛并存，二者之間存在者雙向關(guān)系[11-13]，所以CTTH患者頭痛程度越嚴(yán)重，伴發(fā)焦慮抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越高，可能疼痛與中樞性致敏機(jī)制相關(guān)[14]。(5)隨CTTH病程的延長患者焦慮抑郁的患病率逐漸升高，而長期服用止痛藥的CTTH伴焦慮抑郁的患病率明顯高于未長期服用止痛藥物的CTTH患者。多因素分析中顯示，長期服用止痛藥物是CTTH伴發(fā)焦慮抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(6)伴有軀體疾病的CTTH患者合并焦慮抑郁者增多，軀體疾病的存在會(huì)使患者出現(xiàn)情緒問題，而CTTH患者可能加重軀體疾病的發(fā)作，導(dǎo)致其反復(fù)就診，加重心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)認(rèn)知偏差，影響生活。應(yīng)當(dāng)注意的是焦慮、抑郁與軀體化癥狀易與某些軀體疾病本身癥狀混淆,應(yīng)注意鑒別[15]。

本研究顯示，女性、超重/肥胖、睡眠障礙、頭痛較嚴(yán)重及長期服用止痛藥物者更易發(fā)生焦慮抑郁。而年齡、伴有軀體疾病及病程長短未納入其影響因素，可能和觀察的樣本數(shù)量有關(guān)。我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦袑⒃黾硬±龜?shù)量，觀察更多影響CTTH伴發(fā)焦慮抑郁的因素，更有效的預(yù)防和控制CTTH伴焦慮抑郁患者的癥狀，從而提高患者工作、生活質(zhì)量，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。