王達(dá)源 趙明遠(yuǎn) 譚務(wù)華

(1 廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，廣東 廣州 511300；2 佛山市中醫(yī)院骨傷科門診)

肱骨髁上骨折GartlandⅢ型是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁上方2-3cm處骨折并伴有完全移位，是兒童肘部較為常見(jiàn)的骨折類型。由于該處為骨密質(zhì)、骨松質(zhì)相交界的地方，在冠狀窩及鷹嘴窩連接處僅存在極薄的骨片，骨質(zhì)薄弱，故此處容易骨折。若骨折端骨折線穿過(guò)肱骨遠(yuǎn)端骺板，引起肱骨內(nèi)外側(cè)失衡生長(zhǎng)，常可導(dǎo)致肘內(nèi)翻、肘外翻。對(duì)于肱骨髁上骨折常采用閉合復(fù)位，且療效較好；但對(duì)于難復(fù)性GartlandⅢ型肱骨髁上骨折行閉合復(fù)位效果欠佳，往往需切開(kāi)復(fù)位，且數(shù)據(jù)提示效果較好[1-2]。為證實(shí)該結(jié)論，本研究旨在探討有限切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定治療難復(fù)性GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年1月-2018年6月我科收治的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒60例，隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組(30例)與觀察組(30例)。觀察組男19例，女11例；平均年齡(6.98±0.34)歲；其中右上肢19例，左上肢11例；對(duì)照組男20例，女10例；平均年齡(6.76±0.41)歲；其中右上肢18例，左上肢12例。2組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)家屬知情同意，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

2 治療方法：對(duì)照組采用閉合復(fù)位內(nèi)固定：患兒仰臥位，完善術(shù)前麻醉，患肢外展，在X線透視下行骨折復(fù)位，復(fù)位完成后保持肘關(guān)節(jié)屈曲100°，再行X線透視復(fù)查骨折復(fù)位情況，再將1.6mm克氏針2枚由肱骨外髁向內(nèi)上方鉆入，透過(guò)骨折線鉆入骨皮質(zhì)約2mm，針尾留置皮外，無(wú)菌敷料覆蓋。觀察組采用切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定：患兒仰臥位，完善術(shù)前麻醉，患肢外展，于肱骨外側(cè)切開(kāi)約3cm左右的皮膚，分離皮下組織，清除骨折處血腫及軟組織，保持骨膜完整、不暴露骨折部位，再解除骨折嵌頓，行骨折復(fù)位、固定，保持肘關(guān)節(jié)屈曲120°左右，將克氏針(1.25-1.6mm)經(jīng)肱骨內(nèi)外髁置入，克氏針需穿透骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行固定，骨折外側(cè)整合完好后復(fù)查X線透視查看復(fù)位效果。2組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)保持屈曲90°，并石膏固定懸吊，4周后可拔除克氏針，并開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo)：臨床療效判斷：肘關(guān)節(jié)提攜角、運(yùn)動(dòng)均丟失0°-5°，即優(yōu)；肘關(guān)節(jié)提攜角、運(yùn)動(dòng)均丟失5°-10°，即良；肘關(guān)節(jié)提攜角、運(yùn)動(dòng)均丟失10°-15°，即一般；肘關(guān)節(jié)提攜角、運(yùn)動(dòng)均丟失>15°，即差；總有效率=(總例數(shù)-差例數(shù))/總例數(shù)×100%。記錄患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，術(shù)后進(jìn)行疼痛視覺(jué)評(píng)分(VAS評(píng)分)，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疼痛越明顯；評(píng)估患者屈曲、背伸、旋前、旋后幅度；觀察患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組患兒臨床療效比較：觀察組患兒臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒臨床療效比較(n，%)

5.2 2組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：2組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀察組患兒住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

5.3 2組患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度比較：術(shù)前，2組患兒肘關(guān)節(jié)屈曲、背伸、旋前、旋后幅度無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)后，觀察組患兒肘關(guān)節(jié)屈曲、旋前、旋后幅度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而肘關(guān)節(jié)背伸幅度比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度比較

5.4 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

討 論

GartlandⅢ型肱骨髁上骨折往往骨皮質(zhì)斷續(xù)、骨膜撕裂嚴(yán)重，另在骨折端可伴神經(jīng)、肌肉及骨片的嵌插，極大的提高了手法復(fù)位的難度，即使復(fù)位，但其對(duì)線、對(duì)位也不易符合臨床要求。針對(duì)肱骨髁上骨折的治療，不僅要恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能，且需避免肘關(guān)節(jié)畸形、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，因此在選擇治療方案時(shí)需慎重。目前閉合手法復(fù)位在臨床應(yīng)用仍廣泛，閉合手法復(fù)位盡可能的避免骨膜、軟組織損傷，為破壞骨折端的血運(yùn)，能有效促進(jìn)骨折愈合[3]，但在復(fù)位過(guò)程中很難達(dá)到解剖復(fù)位，導(dǎo)致臨床恢復(fù)欠佳。切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定可直視下復(fù)位骨折端，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，并不易損傷尺神經(jīng)，使骨折良好愈合[4]。本研究亦得到相似結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)有限切開(kāi)復(fù)位對(duì)患兒療效更佳。因?yàn)橛邢耷虚_(kāi)復(fù)位，其視野開(kāi)闊，在復(fù)位過(guò)程中矢狀面前后移位良好，輔以冠狀面水平旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位，骨性復(fù)位更徹底，且明顯提高復(fù)位成功率，避免多次復(fù)位造成骨折端血管、神經(jīng)的損傷，促進(jìn)愈合。觀察組患兒住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明有限切開(kāi)復(fù)位可促進(jìn)患兒骨折愈合，減輕疼痛。因?yàn)楸狙芯窟x擇有限切開(kāi)復(fù)位，大大縮短手術(shù)時(shí)間、避免術(shù)中出血，在保證復(fù)位的成功下又最大程度的避免骨折端神經(jīng)、血管、組織的損傷，降低復(fù)位過(guò)程中的暴力影響，因此能減輕患兒疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后，2組患兒肘關(guān)節(jié)屈曲、旋前、旋后活動(dòng)較術(shù)前均有所改善，且觀察組患兒較對(duì)照組改善更顯著(P<0.05)，說(shuō)明有限切開(kāi)復(fù)位及閉合復(fù)位均能促進(jìn)患兒肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但有限切開(kāi)復(fù)位效果更佳。因?yàn)殚]合復(fù)位難以1次復(fù)位成功，且難以達(dá)到解剖復(fù)位，多次復(fù)位或畸形復(fù)位造成肘關(guān)節(jié)處尺神經(jīng)損傷，影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)。而有限切開(kāi)復(fù)位對(duì)于骨折端內(nèi)側(cè)固定良好，且僅選擇少量的克氏針，且1次復(fù)位成功率高，盡可能避免尺神經(jīng)的損傷，有利于肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患兒術(shù)后各種并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示有限切開(kāi)復(fù)位可降低患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，針對(duì)難復(fù)性GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒，有限切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定能提高療效，減輕術(shù)后疼痛，有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。