周敏田 王鳳群 邱云霞 麥雪婷

(佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

眼球破裂傷是眼球受外力作用所引起在眼球壁薄弱處顯現(xiàn)出來的破裂性損傷[1]，眼球破裂合并肋骨骨折及肺部挫傷多數(shù)見于爆炸、車禍、高處墜落等事故引起。在患眼角膜或者鞏膜上可見開放性的裂口，裂口上甚至有眼內組織嵌頓或脫出，最明顯的臨床表現(xiàn)是視力嚴重下降甚至無光感。當胸部出現(xiàn)多根肋骨骨折時胸廓明顯塌陷，癥狀表現(xiàn)為呼吸困難且明顯疼痛。由于合并多個部位損傷，病情嚴重且發(fā)展迅速，容易引起各種并發(fā)癥，所以在治療的同時，應該給予有效的護理干預提高治療效果。本院收治1例因“車禍”導致左眼球破裂傷合并肺部挫傷的患者，病情復雜，在我科醫(yī)護協(xié)同下，經(jīng)過5天積極治療和護理，患者眼部情況穩(wěn)定，恢復良好?，F(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料：患者，男，69歲，左眼因‘車禍’被撞傷后視物不見1天入院。查體：VOD 1.0，VOS HM，IOP R 14mmHg L 14mmHg，NRS評分3分，血氧飽和度97%，呼吸20次/min。左眼瞼輕度淤腫，結膜明顯充血水腫，鼻側結膜下可見棕黑色虹膜組織團塊，虹膜缺如，晶狀體向前脫位，玻璃體血性混濁，眼底隱約見視網(wǎng)膜平伏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。左側胸壁腋前線第6、7肋處局部稍腫脹，無瘀斑，無骨擦感?；颊咦箢~部及左眼瞼皮膚裂傷縫線在位，雙下肢見多處皮膚擦傷?；颊咦栽V咳嗽伴淡紅色稀痰，咳嗽時左側胸部疼痛。入院后患者感覺呼吸費力，呼吸20-25次/min，血氧飽和度在持續(xù)低流量吸氧狀態(tài)下保持在97%以上。胸部CT結果示肺挫傷，擬雙側胸腔少量積液、左側第6-7肋腋側局部骨皮質連續(xù)性顯示欠佳，擬骨折。排除全麻手術適應證，入院第2天在局麻下行“左眼鞏膜探查+鞏膜裂傷縫合術”。術后患者訴咳嗽增多，為黃色痰，偶有少量血絲，呼吸20-24次/min，血壓 122/74mmhg，予持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，口服止咳藥，眼部予抗炎抗感染處理。

2 護理

2.1 術前護理：(1)病情監(jiān)測?；颊咦笱矍蚱屏?，虹膜脫出、有感染的風險，入院后立即予無菌紗塊覆蓋患眼，急查血生化、心電圖，協(xié)助醫(yī)生完成眼科檢查。觀察眼部情況，包括視力、眼壓及傷口是否滲血，眼內容物有無進一步脫出等。每小時觀察患者生命體征，重點觀察面色、呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度。若患者出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸急促、血氧飽和度下降，予以開放氣道，清除呼吸道分泌物及時通知醫(yī)生進行處理。(2)術前準備。手術前為確保安全，查胸部CT和胸部DR排除手術禁忌證。為了減少眼表面病原微生物，預防感染的發(fā)生予可樂必妥、百力特交替滴眼，2種藥物之間間隔5分鐘以上，每天4次滴眼，滴眼時手法正確，動作輕柔，切忌用力按壓眼球。將藥液滴入下穹隆內，勿直接滴在角膜面上。滴眼后立即用消毒液洗手，以免交叉感染，眼藥瓶蓋用完后及時蓋好，保證無菌，若可疑污染立即更換。囑患者注意患眼衛(wèi)生，勿揉搓眼睛，勿用力咳嗽。(3)保持呼吸道通暢?；颊邽檩p度肺挫傷早期僅有胸痛、氣促、咳嗽及少量血絲痰，聽診肺部未聞及啰音，患眼傷口閉合之前若用力咳嗽，眼內容物容易進一步脫出。采用5-8L/min鼻導管吸氧，預防輕型肺挫傷的患者向重型轉變[2]，給予胸帶固定，指導患者腹式呼吸，輕聲咳嗽排痰，觀察患者生命體征，主要觀察體溫、呼吸、口唇甲床及皮膚顏色變化、咳嗽咳痰情況，在床邊備吸痰及氣管插管用物[3]。指導患者在手術過程中想咳嗽或者打噴嚏，可以用舌尖頂住上顎，如不能抑制的時候應提前告知醫(yī)生暫時停止手術操作。

2.2 術中護理：(1)病情觀察。術中重點觀察患者有無呼吸異常情況，應注意呼吸頻率、節(jié)律、深度，還應觀察口唇、皮膚黏膜、指甲、耳垂的顏色，如出現(xiàn)呼吸急促或過緩，顏面發(fā)紺，血氧飽和度降低應立即查找原因報告醫(yī)生。(2)體位護理。向患者講解手術的注意事項，手術時為平臥位，注意固定好頭部，指導患者眼球固定的方法。術中聽從醫(yī)生安排，雙手放在大腿兩旁，頭部及眼球不能隨意轉動。(3)心理護理。手術中患者精神高度緊張，應重視患者的主觀感受，向患者講解手術的經(jīng)過、麻醉方式及手術醫(yī)生的技術情況以取得病人的信任與合作。

2.3 術后護理：(1)病情觀察。術后予地塞米松靜脈點滴，典必殊液、易貝每天4次滴眼，典必殊膏每晚1次涂眼。術后觀察患者術眼眼壓、滲血及分泌物的量、色、性質情況。觀察眼周情況，每天早上用生理鹽水清潔眼周皮膚，如眼墊潮濕或有分泌物及時更換[4]?；佳塾惺中g縫線，囑患者多閉眼休息，少轉動眼球。指導患者注意眼部衛(wèi)生的方法，1個月內禁用流動水洗臉，淋浴或洗頭均可如常進行，但需避免污水進入眼睛；使用個人專用毛巾并保持毛巾清潔；勿揉眼，未經(jīng)消毒的紙巾及棉簽等不能擦拭術眼。(2)疼痛護理。術后NRS評分2分，向患者解釋疼痛等原因，術后1-2天內術眼輕微刺痛及異物感伴輕微流淚屬正?，F(xiàn)象，如出現(xiàn)眼部明顯刺痛或眼部脹痛伴頭痛、惡心、嘔吐及其他癥狀需及時報告醫(yī)生處理[5]。胸部給予彈力胸帶固定，觀察胸部疼痛的性質、程度及伴隨癥狀等[6]。幫助患者取半坐臥位，在翻身過程中避免推拉或拉拽胸壁，并根據(jù)實際情況適當減少患者背部拍打及翻身次數(shù)以免加重疼痛。通過聊天分散患者注意力，保持病房足夠安靜，禁止大聲喧嘩。(3)保持呼吸道通暢。術后患者咳嗽增加伴有黃色痰液，咳嗽時伴有胸痛，無胸悶、氣促，呼吸20-24次/min，持續(xù)低流量吸氧下血氧飽和度良好，聽診肺部未聞及干濕啰音，予阿斯美口服止咳治療。指導咳嗽咳痰技巧，咳嗽時護士雙手按壓患側胸部，以減輕胸部疼痛[7]?；颊吲盘登敖o予溫開水漱口使咽部濕潤，深吸氣3次，第3次時屏住呼吸5秒然后咳嗽，咳嗽時腹肌用力，張嘴吐出痰液。排痰后再次給予溫開水漱口，患者口腔清潔舒適，更容易接受反復的咳嗽、排痰；指導患者多喝溫開水，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。(4)飲食護理。飲食以清淡富有營養(yǎng)為主，避免進食刺激性食物和硬性食物如脆骨、堅果等，以免咀嚼過度而牽拉患眼傷口引起疼痛。指導患者多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，防止便秘。若2-3天未解大便或大便難解，應告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑服用適量緩瀉劑，防止用力大便時腹壓增加導致術眼出血；可以適當進食雪梨蜂蜜湯或者蓮子百合瘦肉湯潤肺。(5)心理護理。患者因為突如其來的車禍導致的眼球破裂及胸肺部受傷，給患者及家庭帶來巨大的心理及精神傷害，使患者極易發(fā)生恐懼、憤怒、抑郁等心理現(xiàn)象。①多接觸患者并給予生活上的幫助，態(tài)度親近，尊重病人。認真傾聽患者的想法和要求，耐心解答患者 的疑問[8]。②引導患者建立良好的心態(tài)及戰(zhàn)勝疾病的信心。③與患者家屬溝通，建立良好的社會支持。④醫(yī)護共同查房，邀請胸外、麻醉、神外科會診，共同討論，交流患者病情及下一步治療方案并讓患者知曉，更好為患者服務。

3 小結：眼球破裂傷是眼外傷中一種嚴重的疾病，本個案中患者虹膜脫出，及時準確的救治對保住患者眼球以及恢復視功能尤為重要。而準確的護理觀察和針對性、綜合性的護理干預能為患者手術時機及方式提供重要的信息，幫助患者渡過危險期降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。眼球破裂傷患者本應限制咳嗽，但患者合并肋骨骨折導致肺部挫傷，在術前應指導患者減少咳嗽，避免眼內容物進一步脫出，術后則應指導患者有效咳嗽及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。