龍大治，熊思清，傅恩君，文中華，魯小民，黃冬蓮，李曉飛

（吉安市中心人民醫(yī)院 泌尿外科，江西 吉安 343000）

上尿路結(jié)石是泌尿外科最常見疾病之一。隨著技術(shù)的完善以及設備的發(fā)展，對直徑大于2 cm 的上尿路結(jié)石特別是鹿角型結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minipercutaneous nephrolithotomy，MPCNL）已成為首選術(shù)式[1]。近年來，快速康復外科概念已逐漸被人們接受，超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（super-mini-PCNL，SMP）以創(chuàng)傷更小、痛苦更小、恢復更快的優(yōu)勢在非復雜腎結(jié)石的治療中得到了很好的應用[2-3]。但常規(guī)MPCNL或SMP，一般需采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)MPCNL 術(shù)后需留置腎造瘺管和雙J 管，而且SMP 的適應證相對局限且需特殊器械，存在術(shù)后住院時間長、治療費用高等缺點。本文將局部麻醉下施行無管化MPCNL 與同期常規(guī)MPCNL 進行比較，評價該技術(shù)的安全性、可行性和療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月-2019年9月本院收治的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者278 例。其中，男127 例，女151 例，年齡21～75 歲。研究組在局部麻醉下施行無管化MPCNL（A 組，n=133），對照組同期采用常規(guī)MPCNL（B 組，n=145 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見 表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 病例入選標準

結(jié)石直徑不超過3 cm；結(jié)石遠端無梗阻；術(shù)前檢查無腎積膿及嚴重尿路感染；僅一個皮腎通道且建立過程順利；術(shù)中無穿孔和大出血；鏡檢無結(jié)石殘留；無明顯鄰近臟器損傷；手術(shù)在60 min 內(nèi)完成。所有患者術(shù)前經(jīng)泌尿系腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）、彩超和CT 確診。合并糖尿病、高血壓和尿路感染的患者，術(shù)前給予相關藥物治療。

1.3 治療方法

A 組術(shù)前30 min 肌注50 mg 鹽酸哌替啶和25 mg鹽酸異丙嗪，雙氯芬酸鈉栓50 mg 塞肛。常規(guī)截石位下逆行輸尿管插管，再改俯臥位。B 超確定穿刺點及方向，2%利多卡因15 mL 局部浸潤麻醉。B 超引導下穿刺并擴張皮腎通道至14F 或18F，留置負壓吸引外鞘。置入Fr 8/9.8 輸尿管鏡尋找結(jié)石，予以鈥激光碎石，間歇負壓吸引清石。鏡檢無殘石后，留置雙J管（如果結(jié)石遠端無梗阻、無炎性息肉等，則不留置雙J 管）。降低水壓，直視下觀察皮腎通道無活動性出血后，直接拔除外鞘。術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護，術(shù)后疼痛程度通過疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估。B 組手術(shù)方法與A 組相同，但是在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進行，且均由同一醫(yī)療組醫(yī)生完成。根據(jù)結(jié)石直徑、出血量以及患者生命體征變化等情況，確定手術(shù)時間。術(shù)后再次通過VAS 評分及鎮(zhèn)痛藥的需求評估疼痛程度，并復查KUB 或者CT 確定結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 14.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，其中A 組有28 例未留置雙J 管。兩組患者結(jié)石直徑、手術(shù)時間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A 組患者均在單通道下、60 min 以內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)中耐受良好，VAS 評分（3.8±3.0）分。A 組術(shù)中血壓變化、術(shù)后VAS 評分、鎮(zhèn)痛藥需求及術(shù)后住院時間均明顯低于B 組（P＜0.05）。見表2。A 組10 例術(shù)后發(fā)熱、4 例有腎絞痛癥狀、4 例出現(xiàn)尿外滲；B 組12 例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、9 例有明顯肉眼血尿，均給予加強抗感染或加用鎮(zhèn)痛藥等處理后治愈。術(shù)后隨訪3～40 個月，兩組患者均未出現(xiàn)腎周感染和尿囊腫等嚴重并發(fā)癥。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of the operation situation between the two groups

3 討論

MPCNL 已廣泛用于上尿路結(jié)石的治療，但常規(guī)MPCNL 多采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，增加了麻醉風險及患者經(jīng)濟負擔；術(shù)后腎造瘺管和雙J 管的留置，增加了患者疼痛和出血的風險[4]。近年來，快速康復外科理念逐漸被大家所認可，如何在保證MPCNL 手術(shù)安全與效率的同時，最大程度地縮短圍術(shù)期時間及加速術(shù)后康復，是廣大泌尿外科醫(yī)師共同努力的方向[5]。

目前，在MPCNL 的使用中，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉仍是絕大多數(shù)術(shù)者選用的麻醉方式。全身麻醉主要適合于結(jié)石體積大和手術(shù)時間長的患者，術(shù)中麻醉管理比較方便，但全身麻醉術(shù)前需較長時間禁食禁飲，且術(shù)后容易發(fā)生與肺部有關的并發(fā)癥；椎管內(nèi)麻醉雖然費用更低，但容易出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐、局部麻醉藥毒性反應，甚至全脊麻等麻醉相關并發(fā)癥[5-6]。本研究對照組145 例患者行全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，其中21 例（14.48%）在麻醉后特別是采取俯臥位時，血壓較基礎值明顯下降；而行局部麻醉的10 例（7.52%）患者血壓輕度下降，其余病例血壓波動不明顯（P＜0.05）。ECKE 等[7]和LI 等[8]認為，局部麻醉下行MPCNL 操作簡單方便，經(jīng)濟實用，術(shù)前術(shù)后飲食不受限制，對患者消化系統(tǒng)影響較小。此外，局部麻醉下MPCNL 的適應證比較廣，尤其對于高齡、基礎疾病較多者優(yōu)勢更明顯。

近年來，有學者嘗試無管化MPCNL（無腎造瘺管），甚至完全無管化MPCNL（無雙J 管和腎造瘺管）[9-12]。目前，大多數(shù)學者認為，無管化MPCNL仍需依賴術(shù)者嫻熟的手術(shù)技巧，且有嚴格的適應證。SEBAEY 等[13]認為，MPCNL 是否無管化取決于術(shù)中有無大出血及結(jié)石清除率。MOOSANEJAD 等[14]研究了44 例完全無管化PCNL 和40 例標準PCNL 患者的臨床資料，認為完全無管化PCNL 安全有效。ZHAO等[2]將首創(chuàng)并命名的SMP 應用到ESWL 和軟鏡治療失敗的小于2.5 cm 的腎結(jié)石患者中，實現(xiàn)了完全無管化，更加微創(chuàng)、痛苦更小、恢復更快。選擇的病例實行無管化MPCNL 與術(shù)后并發(fā)癥無正相關性，且能減輕患者因造瘺管摩擦引起的疼痛及造瘺管相關的并發(fā)癥，提高術(shù)后舒適性，促進快速康復。

結(jié)合國內(nèi)外學者的研究及大樣本MPCNL 經(jīng)驗，筆者成功對133 例有適應證的患者在局部麻醉下施行無管化MPCNL（其中28 例行完全無管化MPCNL），在術(shù)中血壓變化、術(shù)后VAS 評分、鎮(zhèn)痛藥需求及術(shù)后住院時間等方面較常規(guī)MPCNL 有明顯的優(yōu)勢，療效滿意。

在實施局部麻醉下無管化MPCNL 時，筆者的體會如下：①結(jié)石宜相對集中，預期單通道能完成且碎石取石時間在60 min 內(nèi)，結(jié)石分散則術(shù)中內(nèi)鏡擺動角度過大，增加患者疼痛感，且易撕裂盞頸增加出血風險，本組病例術(shù)中VAS 評分7 分以上者9 例，均為多發(fā)結(jié)石相對分散者，如手術(shù)時間超過60 min 或需多通道手術(shù)，術(shù)中視患者疼痛耐受情況，可適當靜脈給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物，本組病例均為單通道且在60 min 內(nèi)完成碎石取石手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)無法耐受疼痛者；②積水不宜過重：重度腎積水雖穿刺建立皮腎通道簡單，但術(shù)后無管化往往易出現(xiàn)尿外滲；③重視模擬手術(shù)體位訓練，術(shù)前對患者加強護理宣教，可以幫助消除患者的緊張情緒并提高術(shù)中適應性；④鹽酸哌替啶對減輕腎臟疼痛效果較好，但少數(shù)患者會出現(xiàn)頭暈等癥狀，配合異丙嗪肌注，可減少副反應；利多卡因浸潤麻醉對減輕經(jīng)皮腎穿刺、擴張引起的疼痛效果較好，同時應用雙氯芬酸鈉栓塞肛可以達到很好的鎮(zhèn)痛效果；⑤采用超聲引導下V.I.P 原則，精準穿刺并盡可能建立較小的皮腎通道，最大限度以最小損傷實現(xiàn)最大程度的取凈結(jié)石[15]；⑥傳統(tǒng)觀點認為，腎造瘺管作用主要是壓迫止血、外引流和便于二期取石手術(shù)，本文在大樣本MPCNL 研究中發(fā)現(xiàn)，腎造瘺管往往無法有效壓迫穿刺通道止血，反而增加了術(shù)后因患者活動摩擦出血的可能性，所以在手術(shù)順利無大出血且內(nèi)引流通暢、鏡檢無明顯結(jié)石殘留、無需為二期取石留通道的情況下，筆者常規(guī)不留置腎造瘺管；現(xiàn)代觀點認為，只要輸尿管正常，就完全可以給患者帶來良好的引流效果；本組28 例采取完全無管化處理，結(jié)石遠端無梗阻、無炎性息肉。

綜上所述，盡管本組病例數(shù)較少，但研究初步表明，對有嫻熟經(jīng)皮腎鏡手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者，嚴格選擇病例，再實施局部麻醉下無管化MPCNL，此技術(shù)療效確切、安全可行，充分體現(xiàn)了快速康復外科的理念，術(shù)后疼痛輕、恢復快，降低了麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生風險，減少了住院費用，值得臨床推廣應用。