談俊，胡鵬濤，王毅

（1.重慶市中醫(yī)院 疼痛科，重慶 400021；2.深圳市第六人民醫(yī)院 疼痛科，廣東 深圳 518052；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 疼痛科，寧夏 銀川 750004）

隨著手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，外科手術(shù)已成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效手段。脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路腰椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)中透視少、不受高髂嵴和椎間孔的限制等特點(diǎn)，適用于L4/5、L5/S1節(jié)段椎間盤(pán)突出癥的治療[1]。盡管PEID 是微創(chuàng)手術(shù)，但微創(chuàng)手術(shù)視野和手術(shù)空間有限不可避免地給術(shù)者帶來(lái)許多困難，導(dǎo)致神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率增加[2-3]。為此，正確認(rèn)識(shí)和較好地預(yù)防PEID 相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)迅速掌握PEID 技術(shù)、提高PEID 臨床療效具有重要的臨床意義。筆者回顧性分析深圳市第六人民醫(yī)院2016年3月-2017年6月采用PEID 治療的360 例腰椎間盤(pán)突出癥患者的相關(guān)資料?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月-2017年6月深圳市第六人民醫(yī)院收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者360 例。其中，男216 例，女144 例，年齡24～68 歲，平均（43.57±7.63）歲，病程1～30 個(gè)月，平均（4.39±2.52）個(gè)月；單純性腿痛87 例，腿痛疼痛麻痹72 例，腰腿疼痛162 例，腰腿痛及下肢麻木39 例；病變節(jié)段：L4/5節(jié)段81 例，L5/S1節(jié)段279 例；突出類型：中央型突出90 例，旁中央型突出270 例。合并同側(cè)側(cè)隱窩狹窄者60 例。所有納入研究的患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)腿痛癥狀明顯，經(jīng)嚴(yán)格保守治療≥3 個(gè)月無(wú)效；②經(jīng)腰椎X 線片、CT 及MRI 檢查證實(shí)為腰椎間盤(pán)突出癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤(pán)極外側(cè)突出或發(fā)生較嚴(yán)重的鈣化，全椎管狹窄者；②合并急性馬尾神經(jīng)壓迫癥；③既往有腰椎手術(shù)病史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法以L5/S1突出癥患者手術(shù)為例，行全身麻醉。麻醉方法：手術(shù)過(guò)程采用全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）[4]，給予咪唑安定0.03～0.05 mg/kg、丙泊酚1.00～2.00 mg/kg、舒芬太尼0.25～0.5 pg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.20 mg/kg 誘導(dǎo)，行氣管插管術(shù)；用丙泊酚3～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.15～0.30μg/（kg·min）維持麻醉[5]。鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)使用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）/ Narcotrend 指數(shù)（Narcotrend index，Narcotrend），BIS 值維持在40～60 之間，采用四個(gè)成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）監(jiān)測(cè)體內(nèi)代謝情況，保證TOF 值大于70%[6]。

1.2.2 手術(shù)方法患者取俯臥屈膝屈髖位，C 型臂X線機(jī)下透視定位L5/S1間隙（圖1）。從L5/S1間隙的側(cè)面約5 mm 處作一長(zhǎng)約7 mm 的橫切口，切開(kāi)深筋膜。沿切口將擴(kuò)張管旋轉(zhuǎn)至椎板窗黃韌帶表面，取出擴(kuò)張管，將內(nèi)鏡沿工作管放置，繼續(xù)用0.9%氯化鈉沖洗，以保持操作視野清晰。在鏡下髓核鉗夾用于清潔黃韌帶表面的纖維組織，盡可能地接近層狀窗口，逐層切除黃韌帶，形成突破，隨即可看到硬膜囊，由內(nèi)向外，黃色韌帶從L5下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向內(nèi)側(cè)咬上，避免損傷硬膜囊。若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突導(dǎo)致對(duì)側(cè)隱窩狹窄，可以在內(nèi)鏡下用磨鉆和椎板咬骨鉗去除部分關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，以擴(kuò)大側(cè)向凹陷。

圖1 術(shù)前MRI T2 WI 示L5/S1 椎間盤(pán)Fig.1 Preoperative MRI T2 WI of L5/S1 intervertebral disc

在鏡下仔細(xì)識(shí)別硬膜囊及神經(jīng)根，并通過(guò)神經(jīng)探針向內(nèi)推動(dòng)神經(jīng)根，隨后將外工作套管緩慢推入椎管內(nèi)，推至神經(jīng)根表面。同時(shí)旋轉(zhuǎn)外部工作套管，并移除神經(jīng)探針以推開(kāi)神經(jīng)根，顯露椎間盤(pán)。將工作套管內(nèi)外移動(dòng)，盡可能去除突出的髓核，注意避免遺漏游離髓核。去除髓核后，檢查椎間隙和相鄰的椎板，并使用射頻進(jìn)行纖維環(huán)成形。再次探索硬膜囊和神經(jīng)根，在確認(rèn)減壓充分后，使用射頻止血，取出內(nèi)鏡并牽出工作管，縫合切口。

1.2.3 術(shù)中和術(shù)后處理術(shù)中和術(shù)后均給予抗生素靜脈輸注。術(shù)后24 h，可在照顧者的保護(hù)下開(kāi)始行漸進(jìn)性下床活動(dòng)。定期進(jìn)行門(mén)診復(fù)查，并通過(guò)電話、微信、家訪進(jìn)行出院后隨訪。統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 療效評(píng)估在最后一次隨訪中使用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）[7]和改良MacNab 評(píng)分[8]評(píng)估臨床療效。VAS 評(píng)分為0～10 分。改良MacNab評(píng)分分為4 個(gè)等級(jí)：優(yōu)秀、良好、中和差。優(yōu)秀：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原有的工作及生活；良好：癥狀和體征基本消失，久站或久坐后下肢疼痛，但可恢復(fù)原有的工作及生活；中：癥狀和體征明顯改善，輕度腰痛或下肢不適，不能充分參與正常的工作和生活；差：未達(dá)到“中”的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 并發(fā)癥術(shù)后記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。①椎間盤(pán)感染：術(shù)后2～5 周出現(xiàn)劇烈腰骶疾病伴活動(dòng)障礙，實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞沉降率及C 反應(yīng)蛋白明顯增高，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，MRI 檢查顯示椎間信號(hào)異常；②髓核殘留：為術(shù)后癥狀無(wú)緩解或緩解不完全，經(jīng)MRI 檢查為髓核部分殘留壓迫神經(jīng)根；③腹膜后血腫：MRI 檢查顯示腹膜后高密度影；④復(fù)發(fā)：術(shù)后癥狀緩解一段時(shí)間后，因過(guò)度活動(dòng)再次出現(xiàn)術(shù)前癥狀或出現(xiàn)相同階段的對(duì)側(cè)癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前和末次隨訪VAS 評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)后療效

手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均（52.30±16.80）min。術(shù)后隨訪24 個(gè)月，改良MacNab 評(píng)分：優(yōu)秀201 例，良好138 例，中12 例，差9 例，優(yōu)良率為94.17%。手術(shù)前VAS 評(píng)分為（7.43±1.95）分，術(shù)后為（2.62± 0.81）分，術(shù)后VAS 評(píng)分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.69，P=0.017）。

2.2 并發(fā)癥

并發(fā)癥共19 例，發(fā)生率為5.28%。1 例神經(jīng)根損傷，可能為髓鉗鉗夾出L5神經(jīng)根時(shí)，操作不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)受損，患者表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)痛覺(jué)過(guò)敏，肌力部分下降，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，并進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，于術(shù)后5.5 個(gè)月恢復(fù)正常。3 例發(fā)生髓核殘留，其中2 例表現(xiàn)為術(shù)后癥狀無(wú)改善，1 例較術(shù)前加重，分析原因是由于殘余髓核壓迫神經(jīng)根所致，1例術(shù)后疾病加重者行開(kāi)窗髓核切除術(shù)，2 例術(shù)后癥狀未改善者再次行后路顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（micro endoscopic discectomy，MED）康復(fù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)1 例腦脊液滲漏，立即蓋住膠原海綿并切碎，加壓繃帶治療，術(shù)后未見(jiàn)明顯異常。2 例術(shù)后椎間隙感染患者術(shù)后腰椎癥狀明顯加重，紅細(xì)胞沉降率增加，C 反應(yīng)蛋白水平升高，且細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性，經(jīng)MRI 確診為術(shù)后椎間隙感染（圖2），使用藥物抗感染治療后痊愈。1例發(fā)生腹膜后血腫，考慮為術(shù)中損傷腰橫動(dòng)脈終末支所致，故術(shù)中穿刺過(guò)程中切忌穿刺針偏向椎體的中份；通過(guò)壓力敷料、臥床休息、生命體征監(jiān)測(cè)，血腫第3天時(shí)全部吸收。11 例發(fā)生術(shù)后感覺(jué)異常（包括神經(jīng)根痛覺(jué)過(guò)敏和灼樣神經(jīng)根痛），復(fù)查MRI 未發(fā)現(xiàn)髓核殘留物，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位沒(méi)有顯著變化，采用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和物理治療，1～3 周后恢復(fù)。

2.3 術(shù)后隨訪

圖2 術(shù)后MRI T1WI 矢狀位所見(jiàn)Fig.2 Sagittal MRI findings on T1WI after surgery

術(shù)后隨訪24 個(gè)月，有6 例復(fù)發(fā)，原因?yàn)樾g(shù)后過(guò)度活動(dòng)致使再次出現(xiàn)術(shù)前癥狀或出現(xiàn)對(duì)側(cè)癥狀，其中4 例接受了MED 治療，2 例接受了微創(chuàng)腰椎融合術(shù)（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）。術(shù)后24 個(gè)月復(fù)查MRI，L5/S1椎間盤(pán)突物消失，癥狀明顯改善。見(jiàn)圖3。

圖3 術(shù)后MRI T2WI 示L5/S1 椎間盤(pán)Fig.3 MRI T2WI imaging of L5/S1 intervertebral disc after surgery

3 討論

PEID 是治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要脊柱微創(chuàng)技術(shù)之一，因其在手術(shù)全程中會(huì)對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊進(jìn)行反復(fù)推擠，故多在TIVA 下進(jìn)行[8-9]。TIVA 下手術(shù)避免了操作過(guò)程中患者的痛苦，能維持血壓穩(wěn)定，同時(shí)TIVA 狀態(tài)下肌肉松弛度好，易于椎板間隙張開(kāi)。但與局部麻醉相比，TIVA 下操作無(wú)法在手術(shù)過(guò)程中及時(shí)觀測(cè)到患者下肢疼痛及活動(dòng)狀態(tài)，在一定程度上增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，有必要累積更多的PEID技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

3.1 神經(jīng)根損傷

神經(jīng)根損傷是PEID 諸多并發(fā)癥中較嚴(yán)重的一種，發(fā)生原因主要為操作不當(dāng)[10]。本研究出現(xiàn)神經(jīng)根損傷1 例，發(fā)生率為0.28%，與溫冰濤等[11]報(bào)道的0.30%發(fā)生率結(jié)果相似，考慮可能是由于L5神經(jīng)根的神經(jīng)纖維束損傷引起，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療并進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練后，于術(shù)后5.5個(gè)月恢復(fù)正常。防治措施有：術(shù)中仔細(xì)識(shí)別組織結(jié)構(gòu)，以防止意外損壞；在取出髓核時(shí)，仔細(xì)觀察是否有纖維束帶出，術(shù)后患者清醒后及時(shí)詢問(wèn)下肢疼痛情況，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)訓(xùn)練治療。

3.2 殘余髓核

殘余髓核也是PEID 的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[12-13]，主要原因與椎間盤(pán)突出的位置、手術(shù)入路的選擇和手術(shù)技術(shù)的熟練程度有關(guān)。本研究中，殘余髓核3 例，發(fā)生率為0.83%，其中2 例患者在術(shù)前忽略了游離髓核的存在，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中遺漏游離髓核；1 例為脫垂椎間盤(pán)突出癥，且在PEID 期間切除已脫垂的髓核，并未遺漏，患者采用后路MED 治愈，與李長(zhǎng)青等[14]的報(bào)道相似，主要表現(xiàn)為術(shù)后癥狀沒(méi)有緩解、緩解不完全或加重。筆者建議，可在術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估病變椎間盤(pán)的位置，明確是否存在游離髓核，并確定其所在位置。

3.3 腦脊液漏和椎間隙感染

本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏1 例，主要原因是髓核切除過(guò)程中拉力過(guò)大，導(dǎo)致硬腦膜撕裂、腦脊液外流。因此，在PEID 期間不要粗暴手術(shù)，切除髓核時(shí)應(yīng)避免過(guò)度抽拉，嚴(yán)格控制髓核的進(jìn)入深度，防止損傷硬腦膜。本研究發(fā)生術(shù)后椎間隙感染者2 例，發(fā)生率為0.56%，與張樹(shù)芳等[15]的報(bào)道一致，經(jīng)過(guò)抗感染、臥床休息等保守治療后痊愈。

3.4 腹膜后血腫

本文發(fā)生腹膜后血腫1 例，主要是由于手術(shù)過(guò)程中椎間盤(pán)前方血管有輕度損傷所致，術(shù)后通過(guò)加壓包扎、臥床休息處理，嚴(yán)密觀察，血腫吸收。術(shù)中穿刺過(guò)程中切忌穿刺針偏向椎體的中份，術(shù)畢停止沖洗，觀察術(shù)野是否存在明顯出血，同時(shí)對(duì)于存在肝硬化、血液疾病等具有出血傾向的患者應(yīng)慎重選擇，以預(yù)防PEID 術(shù)后腹膜后血腫的發(fā)生。

3.5 術(shù)后感覺(jué)異常

PEID 術(shù)后感覺(jué)異常主要為下肢感覺(jué)異常和灼性神經(jīng)根痛。由于手術(shù)在TIVA 下進(jìn)行，術(shù)中無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者下肢疼痛和活動(dòng)狀況，增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但多為短暫性，術(shù)后數(shù)天至數(shù)周發(fā)生。術(shù)中操作刺激過(guò)大、神經(jīng)根受損是導(dǎo)致術(shù)后感覺(jué)異常發(fā)生的主要影響因素，神經(jīng)根變異、椎間孔過(guò)小和管道在椎間孔內(nèi)所處的位置等也是導(dǎo)致其發(fā)生的原因[16]。本組發(fā)病率為3.06%，表現(xiàn)為術(shù)后神經(jīng)根痛、下肢麻木和下肢神經(jīng)灼痛。經(jīng)MRI 診斷未發(fā)現(xiàn)髓核殘留，通過(guò)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及配合物理療法后癥狀消失。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)中根據(jù)患者椎間盤(pán)突出的類型及位置，在鏡下仔細(xì)識(shí)別硬膜囊和神經(jīng)根，可避免對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生損傷；術(shù)中可通過(guò)減少操作刺激、適當(dāng)擴(kuò)大椎間孔及對(duì)硬腦膜進(jìn)行充分減壓等措施，來(lái)降低術(shù)后感覺(jué)異常的發(fā)生率。

3.6 術(shù)后復(fù)發(fā)

脊柱微創(chuàng)術(shù)后椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)也是需解決的主要問(wèn)題。李振宙等[13]的報(bào)道認(rèn)為，突出部位的纖維環(huán)破裂、術(shù)中髓核殘留和術(shù)后保護(hù)不當(dāng)?shù)葧?huì)導(dǎo)致椎間盤(pán)在應(yīng)力作用下從纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處突出。術(shù)中可用美蘭對(duì)退變的椎間盤(pán)組織進(jìn)行染色，術(shù)中盡量摘除被深染的椎間盤(pán)組織，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)后加強(qiáng)腰背肌鍛煉以及硬圍腰保護(hù)3 周，強(qiáng)化腰背肌鍛煉1個(gè)月，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)等，可減少術(shù)后椎間盤(pán)突出癥的復(fù)發(fā)[14]。經(jīng)過(guò)上述治療，隨訪24 個(gè)月，術(shù)后復(fù)發(fā)6 例，其中4 例行MED 術(shù)治療，2 例行MIS-TLIF 術(shù)治療，癥狀明顯改善。

綜上所述，PEID 是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一種微創(chuàng)手術(shù)，但圍術(shù)期內(nèi)仍有相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)這些并發(fā)癥及了解其發(fā)生原因，通過(guò)提高手術(shù)技術(shù)、掌握預(yù)防措施，正確判斷及處理并發(fā)癥，從而促進(jìn)此項(xiàng)技術(shù)更好地應(yīng)用于臨床，使患者受益。