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        脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)的并發(fā)癥及防治策略分析

        2020-08-08 01:52:50談俊胡鵬濤王毅
        中國內(nèi)鏡雜志 2020年7期
        關(guān)鍵詞:椎間盤腰椎間盤血腫

        談俊,胡鵬濤,王毅

        (1.重慶市中醫(yī)院 疼痛科,重慶 400021;2.深圳市第六人民醫(yī)院 疼痛科,廣東 深圳 518052;3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 疼痛科,寧夏 銀川 750004)

        隨著手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展,外科手術(shù)已成為治療腰椎間盤突出癥的有效手段。脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)中透視少、不受高髂嵴和椎間孔的限制等特點(diǎn),適用于L4/5、L5/S1節(jié)段椎間盤突出癥的治療[1]。盡管PEID 是微創(chuàng)手術(shù),但微創(chuàng)手術(shù)視野和手術(shù)空間有限不可避免地給術(shù)者帶來許多困難,導(dǎo)致神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率增加[2-3]。為此,正確認(rèn)識(shí)和較好地預(yù)防PEID 相關(guān)并發(fā)癥,對(duì)迅速掌握PEID 技術(shù)、提高PEID 臨床療效具有重要的臨床意義。筆者回顧性分析深圳市第六人民醫(yī)院2016年3月-2017年6月采用PEID 治療的360 例腰椎間盤突出癥患者的相關(guān)資料?,F(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2016年3月-2017年6月深圳市第六人民醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者360 例。其中,男216 例,女144 例,年齡24~68 歲,平均(43.57±7.63)歲,病程1~30 個(gè)月,平均(4.39±2.52)個(gè)月;單純性腿痛87 例,腿痛疼痛麻痹72 例,腰腿疼痛162 例,腰腿痛及下肢麻木39 例;病變節(jié)段:L4/5節(jié)段81 例,L5/S1節(jié)段279 例;突出類型:中央型突出90 例,旁中央型突出270 例。合并同側(cè)側(cè)隱窩狹窄者60 例。所有納入研究的患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。

        納入標(biāo)準(zhǔn):①單側(cè)腿痛癥狀明顯,經(jīng)嚴(yán)格保守治療≥3 個(gè)月無效;②經(jīng)腰椎X 線片、CT 及MRI 檢查證實(shí)為腰椎間盤突出癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①椎間盤極外側(cè)突出或發(fā)生較嚴(yán)重的鈣化,全椎管狹窄者;②合并急性馬尾神經(jīng)壓迫癥;③既往有腰椎手術(shù)病史。

        1.2 方法

        1.2.1 麻醉方法以L5/S1突出癥患者手術(shù)為例,行全身麻醉。麻醉方法:手術(shù)過程采用全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA)[4],給予咪唑安定0.03~0.05 mg/kg、丙泊酚1.00~2.00 mg/kg、舒芬太尼0.25~0.5 pg/kg、順式阿曲庫銨0.15~0.20 mg/kg 誘導(dǎo),行氣管插管術(shù);用丙泊酚3~6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.15~0.30μg/(kg·min)維持麻醉[5]。鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標(biāo)使用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)/ Narcotrend 指數(shù)(Narcotrend index,Narcotrend),BIS 值維持在40~60 之間,采用四個(gè)成串刺激(train-of-four stimulation,TOF)監(jiān)測體內(nèi)代謝情況,保證TOF 值大于70%[6]。

        1.2.2 手術(shù)方法患者取俯臥屈膝屈髖位,C 型臂X線機(jī)下透視定位L5/S1間隙(圖1)。從L5/S1間隙的側(cè)面約5 mm 處作一長約7 mm 的橫切口,切開深筋膜。沿切口將擴(kuò)張管旋轉(zhuǎn)至椎板窗黃韌帶表面,取出擴(kuò)張管,將內(nèi)鏡沿工作管放置,繼續(xù)用0.9%氯化鈉沖洗,以保持操作視野清晰。在鏡下髓核鉗夾用于清潔黃韌帶表面的纖維組織,盡可能地接近層狀窗口,逐層切除黃韌帶,形成突破,隨即可看到硬膜囊,由內(nèi)向外,黃色韌帶從L5下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向內(nèi)側(cè)咬上,避免損傷硬膜囊。若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突導(dǎo)致對(duì)側(cè)隱窩狹窄,可以在內(nèi)鏡下用磨鉆和椎板咬骨鉗去除部分關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè),以擴(kuò)大側(cè)向凹陷。

        圖1 術(shù)前MRI T2 WI 示L5/S1 椎間盤Fig.1 Preoperative MRI T2 WI of L5/S1 intervertebral disc

        在鏡下仔細(xì)識(shí)別硬膜囊及神經(jīng)根,并通過神經(jīng)探針向內(nèi)推動(dòng)神經(jīng)根,隨后將外工作套管緩慢推入椎管內(nèi),推至神經(jīng)根表面。同時(shí)旋轉(zhuǎn)外部工作套管,并移除神經(jīng)探針以推開神經(jīng)根,顯露椎間盤。將工作套管內(nèi)外移動(dòng),盡可能去除突出的髓核,注意避免遺漏游離髓核。去除髓核后,檢查椎間隙和相鄰的椎板,并使用射頻進(jìn)行纖維環(huán)成形。再次探索硬膜囊和神經(jīng)根,在確認(rèn)減壓充分后,使用射頻止血,取出內(nèi)鏡并牽出工作管,縫合切口。

        1.2.3 術(shù)中和術(shù)后處理術(shù)中和術(shù)后均給予抗生素靜脈輸注。術(shù)后24 h,可在照顧者的保護(hù)下開始行漸進(jìn)性下床活動(dòng)。定期進(jìn)行門診復(fù)查,并通過電話、微信、家訪進(jìn)行出院后隨訪。統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

        1.3 療效評(píng)價(jià)

        1.3.1 療效評(píng)估在最后一次隨訪中使用視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)[7]和改良MacNab 評(píng)分[8]評(píng)估臨床療效。VAS 評(píng)分為0~10 分。改良MacNab評(píng)分分為4 個(gè)等級(jí):優(yōu)秀、良好、中和差。優(yōu)秀:癥狀和體征完全消失,恢復(fù)原有的工作及生活;良好:癥狀和體征基本消失,久站或久坐后下肢疼痛,但可恢復(fù)原有的工作及生活;中:癥狀和體征明顯改善,輕度腰痛或下肢不適,不能充分參與正常的工作和生活;差:未達(dá)到“中”的標(biāo)準(zhǔn)。

        1.3.2 并發(fā)癥術(shù)后記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。①椎間盤感染:術(shù)后2~5 周出現(xiàn)劇烈腰骶疾病伴活動(dòng)障礙,實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞沉降率及C 反應(yīng)蛋白明顯增高,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性,MRI 檢查顯示椎間信號(hào)異常;②髓核殘留:為術(shù)后癥狀無緩解或緩解不完全,經(jīng)MRI 檢查為髓核部分殘留壓迫神經(jīng)根;③腹膜后血腫:MRI 檢查顯示腹膜后高密度影;④復(fù)發(fā):術(shù)后癥狀緩解一段時(shí)間后,因過度活動(dòng)再次出現(xiàn)術(shù)前癥狀或出現(xiàn)相同階段的對(duì)側(cè)癥狀。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        選用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,術(shù)前和末次隨訪VAS 評(píng)分比較采用t檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)后療效

        手術(shù)時(shí)間30~90 min,平均(52.30±16.80)min。術(shù)后隨訪24 個(gè)月,改良MacNab 評(píng)分:優(yōu)秀201 例,良好138 例,中12 例,差9 例,優(yōu)良率為94.17%。手術(shù)前VAS 評(píng)分為(7.43±1.95)分,術(shù)后為(2.62± 0.81)分,術(shù)后VAS 評(píng)分明顯低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.69,P=0.017)。

        2.2 并發(fā)癥

        并發(fā)癥共19 例,發(fā)生率為5.28%。1 例神經(jīng)根損傷,可能為髓鉗鉗夾出L5神經(jīng)根時(shí),操作不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)受損,患者表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)痛覺過敏,肌力部分下降,術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療,并進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練,于術(shù)后5.5 個(gè)月恢復(fù)正常。3 例發(fā)生髓核殘留,其中2 例表現(xiàn)為術(shù)后癥狀無改善,1 例較術(shù)前加重,分析原因是由于殘余髓核壓迫神經(jīng)根所致,1例術(shù)后疾病加重者行開窗髓核切除術(shù),2 例術(shù)后癥狀未改善者再次行后路顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(micro endoscopic discectomy,MED)康復(fù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)1 例腦脊液滲漏,立即蓋住膠原海綿并切碎,加壓繃帶治療,術(shù)后未見明顯異常。2 例術(shù)后椎間隙感染患者術(shù)后腰椎癥狀明顯加重,紅細(xì)胞沉降率增加,C 反應(yīng)蛋白水平升高,且細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性,經(jīng)MRI 確診為術(shù)后椎間隙感染(圖2),使用藥物抗感染治療后痊愈。1例發(fā)生腹膜后血腫,考慮為術(shù)中損傷腰橫動(dòng)脈終末支所致,故術(shù)中穿刺過程中切忌穿刺針偏向椎體的中份;通過壓力敷料、臥床休息、生命體征監(jiān)測,血腫第3天時(shí)全部吸收。11 例發(fā)生術(shù)后感覺異常(包括神經(jīng)根痛覺過敏和灼樣神經(jīng)根痛),復(fù)查MRI 未發(fā)現(xiàn)髓核殘留物,運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位沒有顯著變化,采用神經(jīng)營養(yǎng)和物理治療,1~3 周后恢復(fù)。

        2.3 術(shù)后隨訪

        圖2 術(shù)后MRI T1WI 矢狀位所見Fig.2 Sagittal MRI findings on T1WI after surgery

        術(shù)后隨訪24 個(gè)月,有6 例復(fù)發(fā),原因?yàn)樾g(shù)后過度活動(dòng)致使再次出現(xiàn)術(shù)前癥狀或出現(xiàn)對(duì)側(cè)癥狀,其中4 例接受了MED 治療,2 例接受了微創(chuàng)腰椎融合術(shù)(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)。術(shù)后24 個(gè)月復(fù)查MRI,L5/S1椎間盤突物消失,癥狀明顯改善。見圖3。

        圖3 術(shù)后MRI T2WI 示L5/S1 椎間盤Fig.3 MRI T2WI imaging of L5/S1 intervertebral disc after surgery

        3 討論

        PEID 是治療腰椎間盤突出癥的主要脊柱微創(chuàng)技術(shù)之一,因其在手術(shù)全程中會(huì)對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊進(jìn)行反復(fù)推擠,故多在TIVA 下進(jìn)行[8-9]。TIVA 下手術(shù)避免了操作過程中患者的痛苦,能維持血壓穩(wěn)定,同時(shí)TIVA 狀態(tài)下肌肉松弛度好,易于椎板間隙張開。但與局部麻醉相比,TIVA 下操作無法在手術(shù)過程中及時(shí)觀測到患者下肢疼痛及活動(dòng)狀態(tài),在一定程度上增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此,有必要累積更多的PEID技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

        3.1 神經(jīng)根損傷

        神經(jīng)根損傷是PEID 諸多并發(fā)癥中較嚴(yán)重的一種,發(fā)生原因主要為操作不當(dāng)[10]。本研究出現(xiàn)神經(jīng)根損傷1 例,發(fā)生率為0.28%,與溫冰濤等[11]報(bào)道的0.30%發(fā)生率結(jié)果相似,考慮可能是由于L5神經(jīng)根的神經(jīng)纖維束損傷引起,術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療并進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練后,于術(shù)后5.5個(gè)月恢復(fù)正常。防治措施有:術(shù)中仔細(xì)識(shí)別組織結(jié)構(gòu),以防止意外損壞;在取出髓核時(shí),仔細(xì)觀察是否有纖維束帶出,術(shù)后患者清醒后及時(shí)詢問下肢疼痛情況,并進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)訓(xùn)練治療。

        3.2 殘余髓核

        殘余髓核也是PEID 的常見并發(fā)癥之一[12-13],主要原因與椎間盤突出的位置、手術(shù)入路的選擇和手術(shù)技術(shù)的熟練程度有關(guān)。本研究中,殘余髓核3 例,發(fā)生率為0.83%,其中2 例患者在術(shù)前忽略了游離髓核的存在,導(dǎo)致手術(shù)過程中遺漏游離髓核;1 例為脫垂椎間盤突出癥,且在PEID 期間切除已脫垂的髓核,并未遺漏,患者采用后路MED 治愈,與李長青等[14]的報(bào)道相似,主要表現(xiàn)為術(shù)后癥狀沒有緩解、緩解不完全或加重。筆者建議,可在術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估病變椎間盤的位置,明確是否存在游離髓核,并確定其所在位置。

        3.3 腦脊液漏和椎間隙感染

        本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏1 例,主要原因是髓核切除過程中拉力過大,導(dǎo)致硬腦膜撕裂、腦脊液外流。因此,在PEID 期間不要粗暴手術(shù),切除髓核時(shí)應(yīng)避免過度抽拉,嚴(yán)格控制髓核的進(jìn)入深度,防止損傷硬腦膜。本研究發(fā)生術(shù)后椎間隙感染者2 例,發(fā)生率為0.56%,與張樹芳等[15]的報(bào)道一致,經(jīng)過抗感染、臥床休息等保守治療后痊愈。

        3.4 腹膜后血腫

        本文發(fā)生腹膜后血腫1 例,主要是由于手術(shù)過程中椎間盤前方血管有輕度損傷所致,術(shù)后通過加壓包扎、臥床休息處理,嚴(yán)密觀察,血腫吸收。術(shù)中穿刺過程中切忌穿刺針偏向椎體的中份,術(shù)畢停止沖洗,觀察術(shù)野是否存在明顯出血,同時(shí)對(duì)于存在肝硬化、血液疾病等具有出血傾向的患者應(yīng)慎重選擇,以預(yù)防PEID 術(shù)后腹膜后血腫的發(fā)生。

        3.5 術(shù)后感覺異常

        PEID 術(shù)后感覺異常主要為下肢感覺異常和灼性神經(jīng)根痛。由于手術(shù)在TIVA 下進(jìn)行,術(shù)中無法實(shí)時(shí)監(jiān)測患者下肢疼痛和活動(dòng)狀況,增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),但多為短暫性,術(shù)后數(shù)天至數(shù)周發(fā)生。術(shù)中操作刺激過大、神經(jīng)根受損是導(dǎo)致術(shù)后感覺異常發(fā)生的主要影響因素,神經(jīng)根變異、椎間孔過小和管道在椎間孔內(nèi)所處的位置等也是導(dǎo)致其發(fā)生的原因[16]。本組發(fā)病率為3.06%,表現(xiàn)為術(shù)后神經(jīng)根痛、下肢麻木和下肢神經(jīng)灼痛。經(jīng)MRI 診斷未發(fā)現(xiàn)髓核殘留,通過給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物及配合物理療法后癥狀消失。筆者的經(jīng)驗(yàn)是:術(shù)中根據(jù)患者椎間盤突出的類型及位置,在鏡下仔細(xì)識(shí)別硬膜囊和神經(jīng)根,可避免對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生損傷;術(shù)中可通過減少操作刺激、適當(dāng)擴(kuò)大椎間孔及對(duì)硬腦膜進(jìn)行充分減壓等措施,來降低術(shù)后感覺異常的發(fā)生率。

        3.6 術(shù)后復(fù)發(fā)

        脊柱微創(chuàng)術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)也是需解決的主要問題。李振宙等[13]的報(bào)道認(rèn)為,突出部位的纖維環(huán)破裂、術(shù)中髓核殘留和術(shù)后保護(hù)不當(dāng)?shù)葧?huì)導(dǎo)致椎間盤在應(yīng)力作用下從纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處突出。術(shù)中可用美蘭對(duì)退變的椎間盤組織進(jìn)行染色,術(shù)中盡量摘除被深染的椎間盤組織,以減少術(shù)后復(fù)發(fā);術(shù)后加強(qiáng)腰背肌鍛煉以及硬圍腰保護(hù)3 周,強(qiáng)化腰背肌鍛煉1個(gè)月,術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)等,可減少術(shù)后椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)[14]。經(jīng)過上述治療,隨訪24 個(gè)月,術(shù)后復(fù)發(fā)6 例,其中4 例行MED 術(shù)治療,2 例行MIS-TLIF 術(shù)治療,癥狀明顯改善。

        綜上所述,PEID 是治療腰椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)手術(shù),但圍術(shù)期內(nèi)仍有相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)這些并發(fā)癥及了解其發(fā)生原因,通過提高手術(shù)技術(shù)、掌握預(yù)防措施,正確判斷及處理并發(fā)癥,從而促進(jìn)此項(xiàng)技術(shù)更好地應(yīng)用于臨床,使患者受益。

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