何海填，羅錦斌，張新明，張斌，曹石金，王可兵

（深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 深圳 518067）

目前，輸尿管鏡鈥激光碎石術是治療輸尿管結石的重要方法，因其創(chuàng)傷小，效率高，學習曲線短，患者術后康復快，在全國各級醫(yī)院均廣泛開展。但輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石時，由于結石距離腎盂較近、結石近端輸尿管擴張和碎石過程中液體灌注等多種原因，易使結石上移到腎盂，甚至掉入腎盞，使得一期結石清除率下降，增加了患者的經(jīng)濟負擔，降低了患者滿意度。有學者[1-2]報道，在輸尿管鏡鈥激光碎石過程中，應用輸尿管鏡腔內或腔外旁置輸尿管導管及相關技巧，可有效縮短手術時間，提高清石率，減少術后感染，手術安全有效。本文采用旁置輸尿管導管負壓吸引和單純旁置輸尿管導管治療輸尿管上段結石，療效較好?，F(xiàn)報道 如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年3月本科行輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的患者109 例，排除術中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄的患者15 例和要求或需改變治療方式的患者11 例，最終納入83 例患者。隨機分成兩組，實驗組（n=42）和對照組（n=41）。所有患者術前均行CT 尿路造影（CT urography，CTU）或全腹CT 平掃，診斷為輸尿管上段結石。兩組患者一般資料[性別、年齡、結石側別和體質指數(shù)（body mass index，BMI）]、結石最大長徑、結石CT 值、結石與腎盂輸尿管連接處距離比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①結石位置距腎盂輸尿管連接部≥1 cm 并≤5 cm；②結石長徑≥1 cm 并≤2 cm；③年齡≥8 歲并≤60 歲；④結石停留于輸尿管上段局部4 周以上；⑤無輸尿管硬鏡手術禁忌證者；⑥術前無尿路感染或感染已控制。排除標準：①無法耐受手術者；②未控制的尿路感染者；③嚴重輸尿管狹窄，無法實施腔內手術者；④無法擺放截石位者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者術前均簽署知情同意告知書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 方法

手術均由同一術者完成。所有患者行氣管插管全身麻醉，截石位，Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡直視下經(jīng)尿道進入膀胱，在F3 輸尿管導管引導下，輸尿管硬鏡進入輸尿管下段，上行至輸尿管上段，上行過程中不灌注或少量灌注液體，上行至結石下方后，退出F3輸尿管導管，更換剪去了頭端并用5 mL 注射器戳3孔的F5 輸尿管導管。F5 輸尿管導管小心越過結石上方，留置于結石上方3 cm 以上，如結石與輸尿管管腔嵌頓緊密或者被息肉包裹嚴密者，可在結石邊緣利用鈥激光擊碎結石邊緣，留出通道后再向上留置F5 輸尿管導管。保留F5 輸尿管導管并退出輸尿管鏡，重新進鏡至結石下方。碎石前調整手術床為頭高腳低位或健側斜側臥位，頭高腳低位約為30°，健側斜側臥位約為30°。實驗組行經(jīng)旁置輸尿管導管負壓吸引的輸尿管硬鏡鈥激光碎石，在旁置輸尿管導管末端接輸液器，輸液器接負壓吸引器，壓力10 kPa，輸尿管鏡鈥激光碎石過程中，持續(xù)行經(jīng)F5 輸尿管導管的負壓吸引；對照組行旁置輸尿管導管的輸尿管硬鏡鈥激光碎石術。術中使用200μm 鈥激光光纖（科醫(yī)人），能量1.0 J，頻率10 Hz，術中將結石擊碎成3 mm 以下，退鏡時停止灌水，同時將F5 輸尿管導管退至結石下方，維持負壓吸引，隨輸尿管鏡退出至膀胱，術后常規(guī)留置F 4.7 輸尿管雙J 管。如術中結石上移進入腎盂內，均一期給予輸尿管軟鏡碎石治療[3]。

1.4 觀察指標

觀察兩組碎石時間、結石上移率、術后結石清除率、術后感染指標（體溫、心率、白細胞計數(shù)）和其他并發(fā)癥（術后輸尿管穿孔、黏膜撕脫等）的發(fā)生率。臨床結石清除率為術后2 周結石無殘留或殘留結石碎塊＜4 mm；術后24 h 內體溫（耳溫）高于38.5℃為發(fā)熱。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料如年齡、BMI 和結石長徑等以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料如清除率及上移率以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組術中結石上移9 例，對照組16 例。兩組碎石時間、結石清除率和其他并發(fā)癥發(fā)生率（術后輸尿管穿孔、黏膜撕脫等）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；結石上移率、心率、白細胞計數(shù)和術后發(fā)熱率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見 表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups

3 討論

臨床上，輸尿管結石為泌尿外科最常見的疾病之一。目前，輸尿管結石有多種治療方法，包括：體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡下輸尿管切開取石等[4]，每一種手術方法都有其適應證及優(yōu)缺點。對于輸尿管上段結石，特別是體外沖擊波碎石治療效果不佳、結石局部停留時間久或有息肉包裹的輸尿管上段結石，輸尿管硬鏡仍是最普及、最常用的手術方法[5]，該方法具有安全、手術耗材應用少和微創(chuàng)等優(yōu)勢，但碎石過程中結石容易上移至腎臟，導致治療效果不佳及清石率低。既往文獻[6-7]報道，輸尿管上段結石清除率約為59.5%～92.3%。目前，已有各種方法如輸尿管封堵器、套石籃等應用于手術中，減少或避免結石上移至腎臟，提高術后清石率[8-10]，但術中一次性耗材昂貴，增加了患者的經(jīng)濟負擔，且在一些基層醫(yī)院尚無輸尿管封堵器和套石籃這一類手術耗材。

有多位學者[1-2，11]報道，應用旁置輸尿管的輸尿管鏡鈥激光碎石術，均取得了比較滿意的治療效果及清石率。本文在此基礎上予以改進，采用旁置的F5輸尿管導管在結石上方行持續(xù)負壓吸引，可以起到以下作用：①及時吸引出從輸尿管鏡灌注出來的生理鹽水，減少結石上移的風險；F5 輸尿管導管在輸尿管腔內可以壓住結石，也可以降低結石上移風險；②對于結石上方輸尿管、腎盂積水的病例，可以吸引出部分腎積水，降低腎盂壓力，甚至可以使結石上方輸尿管管腔稍微縮扁，限制結石上移；③對于結石上方積水合并感染的病例，吸引出感染積水，可降低腎盂內壓力，減少術后感染的發(fā)生率[12-13]；④因結石上方有負壓吸引，碎石過程中可稍微加大灌注水量，使視野清晰，碎石速度加快；⑤F5 輸尿管導管管腔較大，與F4 及F3 輸尿管導管比較，負壓吸引效果好。

有報道[14]指出,結石上移進入腎盂的概率隨鈥激光光纖的增粗而增加，所以使用200μm 細光纖可以降低結石上移率。本研究使用200μm 的鈥激光光纖，能量1.0 J，頻率10 Hz，高能低頻，盡量減少碎石過程中結石的上移；且高能低頻碎石方法使結石碎塊化，不容易堵塞輸尿管導管，未發(fā)生碎石堵塞輸尿管導管的情況。對于結石嵌頓于輸尿管管腔內、周圍無明顯縫隙的病例，雖然可用鈥激光擊碎結石邊緣，留出通道后，再向上留置F5 輸尿管導管，但在輸尿管邊緣碎石時易損傷輸尿管壁，此時應該避免過于靠近輸尿管壁，同時利用靠近結石下方的F5 輸尿管導管行負壓吸引，適當增加灌注水壓，可獲得比較清晰的視野及較快的碎石速度，當結石周圍出現(xiàn)可以通過輸尿管導管的空間后，再將輸尿管導管越過結石上方，邊負壓吸引邊碎石。對于手術體位的選擇，筆者建議：待輸尿管硬鏡見到結石后，碎石前調整手術床為頭高腳低位，角度約為30°，或健側斜側臥位，角度約為30°，可減少結石上移至腎盂內。

在手術操作過程中，筆者發(fā)現(xiàn)旁置輸尿管導管存在一些弊端：①留置F5 輸尿管導管后，使輸尿管空間變小，進鏡及碎石變得困難，特別對于輸尿管比較狹窄的病例，有時甚至無法進鏡，需要耗費一定時間；②對于輸尿管狹窄的病例，留置F5 輸尿管導管后，由于操作空間變小及F5 輸尿管導管的阻擋，術中鈥激光光纖難以對準擬碎石的目標位置。

臨床上，每例患者的腎臟及輸尿管是不同的，每顆結石也不同。本文存在一些不足之處：①筆者設定碎石能量1.0 J，頻率10 Hz，對于不同硬度的結石，改變碎石能量及頻率會有更好的碎石效率及清石率；②選用F5 輸尿管導管是因為可以與輸液器完好的連接，不會漏氣漏水，但F5 輸尿管導管較粗，占據(jù)了較多的輸尿管空間，使操作受限，術中如果根據(jù)輸尿管的寬窄，選擇F4 或F3 輸尿管導管，可能會有更好的效果；③對于部分輸尿管較窄的病例，甚至一些輸尿管不窄的病例，如果更換F6/8 的細輸尿管硬鏡，會有更多的操作空間，也可能會有更好的效果；④對于一些輸尿管較窄的病例，可以通過輸尿管鏡在腔內留置輸尿管導管，外接負壓吸引，能很好地改善操作空間不足的問題。

隨著科技的發(fā)展，已有更好的方法可以在輸尿管鏡碎石過程中監(jiān)控腎盂內壓力。鄧小林等[15]應用智能控壓設備監(jiān)控腎盂、輸尿管腔內壓力，將該設備用于輸尿管硬鏡吸引取石術治療復雜輸尿管結石，取得了良好的效果，手術總成功率91.2%，31 例腔內壓力均控制在20 mmHg 以內，且視野清晰，手術時間（43.0±11.0）min，清石率為100.0%。陳華等[16]應用智能控壓設備配合輸尿管鏡治療輸尿管及腎盂結石，一期清石率為93.5%（87/93），其中腎盂和輸尿管上、中、下段的清石率分別為90.0%（9/10）、90.3%（28/31）、92.5%（25/27）和100.0%（25/25）。平均手術時間為（26.4±15.6）min。

本研究中，兩組碎石時間、結石清除率和其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義；結石上移率和術后發(fā)熱率比較，差異均有統(tǒng)計學意義。實驗組術中結石上移病例9 例，占21.4%；對照組病例16例，占39.0%。實驗組剩余33 例患者結石清除率為78.1%，對照組剩余25 例患者結石清除率為76.0%。本研究治療成功率低于應用智能控壓設備的治療效果，但兩組術中結石上移率和術后感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義。本研究對于輸尿管上段及腎臟積水較重或術前已合并感染的患者具有一定的優(yōu)勢。

綜上所述，本研究雖然存在一些不足，但在不增加患者手術費用的前提下，術中可以有效降低腎盂內壓力，減少結石上移至腎盂內，從而降低術后泌尿系感染的發(fā)生率，在臨床上有一定的應用價值，特別是對于沒有輸尿管軟鏡及封堵器、套石籃等手術器械的基層醫(yī)院。