邵長寶，李曉麗，馬琳娟

（唐縣人民醫(yī)院 耳鼻喉科，河北 保定 072350）

慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉是臨床常見病，最主要的病因是變應(yīng)性鼻炎，近年來變應(yīng)性鼻炎和哮喘的發(fā)病率逐年上升。有文獻(xiàn)[1]顯示，全球患病率為10.0%～25.0%，其中40.0%合并哮喘。變應(yīng)性鼻炎的氣道高反應(yīng)發(fā)生率在32.5%～70.2%[2]。近期有研究[3]發(fā)現(xiàn)，有效的鼻腔疾病治療可改善哮喘患者的肺功能和呼吸阻力。本文通過對慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉合并哮喘的患者施行鼻后神經(jīng)下鼻甲支切斷術(shù)加中藥治療，取得較好的臨床療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年3月-2018年6月門診確診為慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉合并哮喘的患者46 例。實驗組21 例，患者同意同時行神經(jīng)切斷術(shù)，其中男18 例，女3 例，年齡28～48 歲，平均（38.17±6.21）歲；對照組25 例，其中男19 例，女6 例，年齡30～52 歲，平均（38.43±6.21）歲。兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.892）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、鼻鏡檢查及CT 檢查確診為慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉；②患者有哮喘病史，經(jīng)呼吸內(nèi)科治療已控制；③成年患者；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并監(jiān)督執(zhí)行，患者均知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①支氣管哮喘急性發(fā)作期；②合并有嚴(yán)重的心臟、肝臟和腎臟等器官的病變；③有血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤依從性差或患有精神疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備完善常規(guī)檢查，行鼻竇CT 掃描，明確病變范圍，術(shù)前5 d 口服激素（醋酸潑尼松片，30 mg/d），以降低哮喘發(fā)作風(fēng)險。

1.2.2 治療方法兩組均行鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù)，根據(jù)鼻竇CT 顯示病變范圍開放相應(yīng)鼻竇。實驗組在上述治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用低溫等離子行鼻后神經(jīng)下鼻甲支切斷術(shù)，使用美創(chuàng)低溫等離子消融系統(tǒng)刀頭（功率設(shè)置為7 檔）。在中鼻道內(nèi)，從上頜竇口骨性后緣至下鼻甲附著處末端切開黏膜至骨面，切斷鼻后神經(jīng)進(jìn)入下鼻甲的所有分支。兩組患者術(shù)區(qū)填塞止血愈合海綿。術(shù)后生理性海水沖洗鼻腔，定期換藥防止粘連，口服抗生素。兩組患者術(shù)后口服玉屏風(fēng)顆粒（廣東環(huán)球制藥，國藥準(zhǔn)字號Z10930036），每次1 包，每天3 次，連續(xù)口服2 個月。術(shù)后6 個月進(jìn)行療效評價。

1.3 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2012年指南[4]推薦，采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）和Lund-Mackay 評分法對療效進(jìn)行主客觀評價。VAS 評分分為0～10 分，Lund-Mackay 評分主要根據(jù)鼻竇CT 掃描來評定。療效評定分3 種情況，病情完全控制：癥狀完全消退，VAS 評分為0 分，Lund-Mackay 評分不超過1 分；病情部分控制：癥狀明顯改善但未完全消退，術(shù)后VAS總評分減少3 分或以上，Lund-Mackay 評分較術(shù)前減少1 分或以上；病情未控制：癥狀無改善或無明顯改善，各項評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？傆行视嬎惴椒ǎ海ú∏橥耆刂?病情部分控制）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后主客觀評分比較

兩組患者術(shù)前VAS 和Lund-Mackay 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實驗組術(shù)后VAS 評分和Lund-Mackay 評分明顯少于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

實驗組術(shù)后6 個月病情完全控制5 例，部分控制15 例，未控制1 例；對照組病情完全控制2 例，部分控制19 例，未控制4 例。實驗組總有效率95.24%明顯高于對照組84.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.40，P=0.041）。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后VAS 評分和Lund-Mackay 評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS and Lund-Mackay score before and after surgery between the two groups （score，±s）

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后VAS 評分和Lund-Mackay 評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS and Lund-Mackay score before and after surgery between the two groups （score，±s）

組別VAS 評分 Lund-Mackay 評分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后實驗組（n=21） 7.43±1.62 3.10±1.90 17.67±4.03 10.95±5.11對照組（n=25） 7.35±1.58 4.08±1.82 16.55±3.66 12.08±3.67 t 值 0.21 -2.27 0.37 -2.54 P 值 0.877 0.024 0.575 0.016

表2 兩組患者臨床療效比較Table 2 Comparison of the clinical effect between the two groups

3 討論

有研究[5-6]顯示，上呼吸道疾病如慢性鼻竇炎、鼻息肉等可引發(fā)下呼吸道功能障礙?？赡艿脑蛴斜乔火つすδ芟陆祵?dǎo)致對空氣濾過能力下降，不潔的空氣直接刺激下呼吸氣道，鼻-氣道神經(jīng)反射引起支氣管平滑肌收縮等[7]。劉永剛[8]研究發(fā)現(xiàn)，慢性鼻竇炎患者病情嚴(yán)重程度與支氣管哮喘及其肺功能存在一定相關(guān)性。故有效的鼻腔鼻竇手術(shù)除了可緩解患者鼻部癥狀外，也有利于下呼吸疾病的治療。

本文實驗組手術(shù)療效明顯高于對照組，有效率達(dá)95.24%。主要原因是慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉合并哮喘患者鼻腔及下呼吸道存在高反應(yīng)性，其病因復(fù)雜，單純的手術(shù)有時難以解決。而選擇性切斷相應(yīng)神經(jīng)可有效降低鼻腔敏感性。何平等[9]報道顯示，行低溫等離子翼管神經(jīng)高選擇性分支切斷術(shù)后，可明顯降低變應(yīng)性鼻炎患者鼻黏膜細(xì)胞中血管活性腸肽水平，從而緩解患者鼻塞和陣發(fā)性噴嚏癥狀。李佩忠等[10]對80例變應(yīng)性鼻炎患者行等離子射頻消融治療，術(shù)后72例患者鼻腔激發(fā)試驗轉(zhuǎn)為陰性，鼻阻力明顯減少。本研究開展的低溫等離子鼻后神經(jīng)下鼻甲支切斷術(shù)，由于下鼻甲黏膜內(nèi)存在膽堿能神經(jīng)節(jié)細(xì)胞聚集而成的微神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)叢，興奮可引起腺體分泌、血管擴(kuò)張，而噴嚏、流涕的發(fā)生往往源于該部位所受到的異常刺激。鼻后神經(jīng)下鼻甲支是下鼻甲主要的副交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)來源[11]。切斷鼻后神經(jīng)下鼻甲支可明顯減少下鼻甲黏膜的分泌，降低下鼻甲黏膜的敏感性。石崧等[11]研究發(fā)現(xiàn)，鼻后神經(jīng)行走于黏膜和骨膜之間，其下鼻甲支分成兩部分進(jìn)入下鼻甲，一部分于下鼻甲附著處后端前方6～13 mm 處進(jìn)入下鼻甲，另一部分于下鼻甲附著處末端進(jìn)入下鼻甲，一般有2 到3 支。因此，本研究利用低溫等離子在中鼻道內(nèi)從上頜竇口骨性后緣至下鼻甲附著處末端切開黏膜至骨面，可有效切除所有進(jìn)入下鼻甲的神經(jīng)分支，達(dá)到類似鼻后神經(jīng)切斷術(shù)的效果，同時術(shù)中操作難度明顯降低，術(shù)中出血也非常少。

手術(shù)只是治療慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉合并哮喘的一部分。本文顯示病情完全控制的比例有限，多數(shù)為部分控制，術(shù)后仍需藥物治療。故本研究加用了中藥玉屏風(fēng)顆粒。玉屏風(fēng)顆粒由黃芪、白術(shù)和防風(fēng)組成，有補(bǔ)肺益氣、實衛(wèi)固表的功效。動物試驗顯示，玉屏風(fēng)顆粒能夠抑制大鼠血清炎性因子釋放和嗜酸性粒細(xì)胞（eosnophils，EOS）浸潤，達(dá)到治療過敏性疾病的目的[12]。近期一篇Meta 分析[13]顯示，玉屏風(fēng)顆粒對變應(yīng)性鼻炎和哮喘都有良好的治療效果。

綜上所述，鼻后神經(jīng)下鼻甲支切斷術(shù)聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒治療慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉合并哮喘可有效提高臨床療效，提升患者生活質(zhì)量。