邵長寶，李曉麗，馬琳娟

（唐縣人民醫(yī)院 耳鼻喉科，河北 保定 072350）

慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉是臨床常見病，最主要的病因是變應性鼻炎，近年來變應性鼻炎和哮喘的發(fā)病率逐年上升。有文獻[1]顯示，全球患病率為10.0%～25.0%，其中40.0%合并哮喘。變應性鼻炎的氣道高反應發(fā)生率在32.5%～70.2%[2]。近期有研究[3]發(fā)現(xiàn)，有效的鼻腔疾病治療可改善哮喘患者的肺功能和呼吸阻力。本文通過對慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉合并哮喘的患者施行鼻后神經(jīng)下鼻甲支切斷術加中藥治療，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年3月-2018年6月門診確診為慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉合并哮喘的患者46 例。實驗組21 例，患者同意同時行神經(jīng)切斷術，其中男18 例，女3 例，年齡28～48 歲，平均（38.17±6.21）歲；對照組25 例，其中男19 例，女6 例，年齡30～52 歲，平均（38.43±6.21）歲。兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.892）。

納入標準：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、鼻鏡檢查及CT 檢查確診為慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉；②患者有哮喘病史，經(jīng)呼吸內科治療已控制；③成年患者；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并監(jiān)督執(zhí)行，患者均知情同意并簽署同意書。排除標準：①支氣管哮喘急性發(fā)作期；②合并有嚴重的心臟、肝臟和腎臟等器官的病變；③有血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤等嚴重疾病者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤依從性差或患有精神疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備完善常規(guī)檢查，行鼻竇CT 掃描，明確病變范圍，術前5 d 口服激素（醋酸潑尼松片，30 mg/d），以降低哮喘發(fā)作風險。

1.2.2 治療方法兩組均行鼻內鏡下鼻息肉切除術，根據(jù)鼻竇CT 顯示病變范圍開放相應鼻竇。實驗組在上述治療的基礎上，應用低溫等離子行鼻后神經(jīng)下鼻甲支切斷術，使用美創(chuàng)低溫等離子消融系統(tǒng)刀頭（功率設置為7 檔）。在中鼻道內，從上頜竇口骨性后緣至下鼻甲附著處末端切開黏膜至骨面，切斷鼻后神經(jīng)進入下鼻甲的所有分支。兩組患者術區(qū)填塞止血愈合海綿。術后生理性海水沖洗鼻腔，定期換藥防止粘連，口服抗生素。兩組患者術后口服玉屏風顆粒（廣東環(huán)球制藥，國藥準字號Z10930036），每次1 包，每天3 次，連續(xù)口服2 個月。術后6 個月進行療效評價。

1.3 觀察指標及評分標準

根據(jù)2012年指南[4]推薦，采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）和Lund-Mackay 評分法對療效進行主客觀評價。VAS 評分分為0～10 分，Lund-Mackay 評分主要根據(jù)鼻竇CT 掃描來評定。療效評定分3 種情況，病情完全控制：癥狀完全消退，VAS 評分為0 分，Lund-Mackay 評分不超過1 分；病情部分控制：癥狀明顯改善但未完全消退，術后VAS總評分減少3 分或以上，Lund-Mackay 評分較術前減少1 分或以上；病情未控制：癥狀無改善或無明顯改善，各項評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義?？傆行视嬎惴椒ǎ海ú∏橥耆刂?病情部分控制）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前及術后主客觀評分比較

兩組患者術前VAS 和Lund-Mackay 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組術后VAS 評分和Lund-Mackay 評分明顯少于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

實驗組術后6 個月病情完全控制5 例，部分控制15 例，未控制1 例；對照組病情完全控制2 例，部分控制19 例，未控制4 例。實驗組總有效率95.24%明顯高于對照組84.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.40，P=0.041）。見表2。

表1 兩組患者術前和術后VAS 評分和Lund-Mackay 評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS and Lund-Mackay score before and after surgery between the two groups （score，±s）

表1 兩組患者術前和術后VAS 評分和Lund-Mackay 評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS and Lund-Mackay score before and after surgery between the two groups （score，±s）

組別VAS 評分 Lund-Mackay 評分術前 術后 術前 術后實驗組（n=21） 7.43±1.62 3.10±1.90 17.67±4.03 10.95±5.11對照組（n=25） 7.35±1.58 4.08±1.82 16.55±3.66 12.08±3.67 t 值 0.21 -2.27 0.37 -2.54 P 值 0.877 0.024 0.575 0.016

表2 兩組患者臨床療效比較Table 2 Comparison of the clinical effect between the two groups

3 討論

有研究[5-6]顯示，上呼吸道疾病如慢性鼻竇炎、鼻息肉等可引發(fā)下呼吸道功能障礙?？赡艿脑蛴斜乔火つすδ芟陆祵е聦諝鉃V過能力下降，不潔的空氣直接刺激下呼吸氣道，鼻-氣道神經(jīng)反射引起支氣管平滑肌收縮等[7]。劉永剛[8]研究發(fā)現(xiàn)，慢性鼻竇炎患者病情嚴重程度與支氣管哮喘及其肺功能存在一定相關性。故有效的鼻腔鼻竇手術除了可緩解患者鼻部癥狀外，也有利于下呼吸疾病的治療。

本文實驗組手術療效明顯高于對照組，有效率達95.24%。主要原因是慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉合并哮喘患者鼻腔及下呼吸道存在高反應性，其病因復雜，單純的手術有時難以解決。而選擇性切斷相應神經(jīng)可有效降低鼻腔敏感性。何平等[9]報道顯示，行低溫等離子翼管神經(jīng)高選擇性分支切斷術后，可明顯降低變應性鼻炎患者鼻黏膜細胞中血管活性腸肽水平，從而緩解患者鼻塞和陣發(fā)性噴嚏癥狀。李佩忠等[10]對80例變應性鼻炎患者行等離子射頻消融治療，術后72例患者鼻腔激發(fā)試驗轉為陰性，鼻阻力明顯減少。本研究開展的低溫等離子鼻后神經(jīng)下鼻甲支切斷術，由于下鼻甲黏膜內存在膽堿能神經(jīng)節(jié)細胞聚集而成的微神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)叢，興奮可引起腺體分泌、血管擴張，而噴嚏、流涕的發(fā)生往往源于該部位所受到的異常刺激。鼻后神經(jīng)下鼻甲支是下鼻甲主要的副交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)來源[11]。切斷鼻后神經(jīng)下鼻甲支可明顯減少下鼻甲黏膜的分泌，降低下鼻甲黏膜的敏感性。石崧等[11]研究發(fā)現(xiàn)，鼻后神經(jīng)行走于黏膜和骨膜之間，其下鼻甲支分成兩部分進入下鼻甲，一部分于下鼻甲附著處后端前方6～13 mm 處進入下鼻甲，另一部分于下鼻甲附著處末端進入下鼻甲，一般有2 到3 支。因此，本研究利用低溫等離子在中鼻道內從上頜竇口骨性后緣至下鼻甲附著處末端切開黏膜至骨面，可有效切除所有進入下鼻甲的神經(jīng)分支，達到類似鼻后神經(jīng)切斷術的效果，同時術中操作難度明顯降低，術中出血也非常少。

手術只是治療慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉合并哮喘的一部分。本文顯示病情完全控制的比例有限，多數(shù)為部分控制，術后仍需藥物治療。故本研究加用了中藥玉屏風顆粒。玉屏風顆粒由黃芪、白術和防風組成，有補肺益氣、實衛(wèi)固表的功效。動物試驗顯示，玉屏風顆粒能夠抑制大鼠血清炎性因子釋放和嗜酸性粒細胞（eosnophils，EOS）浸潤，達到治療過敏性疾病的目的[12]。近期一篇Meta 分析[13]顯示，玉屏風顆粒對變應性鼻炎和哮喘都有良好的治療效果。

綜上所述，鼻后神經(jīng)下鼻甲支切斷術聯(lián)合玉屏風顆粒治療慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉合并哮喘可有效提高臨床療效，提升患者生活質量。