王深，關有良，劉光華，吳建權(quán)

（1.錦州醫(yī)科大學 朝陽市中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 朝陽122000；2.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，遼寧 錦州121000）

1 臨床資料

患者，女性，60 歲，于2019 年3 月19 日在錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行膀胱癌根治術(shù)單側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，術(shù)后尿液經(jīng)造口袋流出。2019 年4 月1 日因膀胱癌術(shù)后2 周，發(fā)現(xiàn)單J 管回縮1 d入院。查體：腹軟，右腎區(qū)叩痛陽性，左腎區(qū)叩痛可疑，右下腹可見輸尿管皮膚造瘺，外扣引流袋，可見單J 管一枚。查腹部X 射線平片提示：右側(cè)單J 管回縮，左側(cè)腎盂未見導管影，左側(cè)單J管脫落（見圖1）。泌尿系彩色B 超提示：右側(cè)集合系統(tǒng)分離，寬約2.5 cm，右輸尿管上段擴張。

患者入院后高燒（39.5℃），請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師指示：目前患者病情有進一步引起腎功能惡化可能，予以抗炎補液對癥治療，積極完善相關術(shù)前準備，擬行手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌癥，于2019 年4 月4 日行局部麻醉下輸尿管鏡探查術(shù)。手術(shù)過程：消毒局部皮膚，連接輸尿管裝置，然后經(jīng)輸尿管皮膚造瘺口處置入輸尿管鏡，進入輸尿管約6 cm，見回縮的單J管，用輸尿管鏡鉗夾住，并拉出單J 管；隨后更換雙側(cè)單J 管，過程順利，無特殊不適。術(shù)后患者狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱等癥狀，密切關注單J管外露長度變化。入院1 周后，2019 年4 月8 日發(fā)現(xiàn)雙足略有腫脹，查白蛋白提示31 g/L，考慮低蛋白血癥所致。第2 天復查泌尿系平片提示：右腎、輸尿管走形區(qū)一管狀致密影。骶1 水平見結(jié)節(jié)狀高密度影。雙腎及雙輸尿管走形區(qū)無明確結(jié)石影（見圖2）。請示主任考慮左側(cè)單J 管位置不良，建議患者更換左側(cè)單J 管，患者要求出院，病情觀察隨診（未更換左側(cè)單J 管）。

圖1 術(shù)前右側(cè)單J 管回縮，左側(cè)脫落

圖2 術(shù)后左側(cè)單J 管位置不良

患者于2019 年4 月19 日因膀胱癌術(shù)后1 個月，左側(cè)腰痛伴高熱1 天再次入住該院。查體：體溫39.0℃，心率100 次/min，血壓103/70 mmHg。左腎區(qū)叩痛陽性，右腎區(qū)叩痛可疑，右側(cè)下腹部見輸尿管皮膚造瘺，可見單J 管兩枚。血常規(guī)提示：白細胞14.32×109/L，中性細胞比93.4%。尿常規(guī)：白細胞3+，紅細胞3+。泌尿系平片提示：左側(cè)輸尿管導管脫出（見圖3）。上級醫(yī)師指示：左側(cè)單J 管脫出診斷明確，予以抗炎對癥支持治療，擬更換雙側(cè)單J 管。更換成功后，左側(cè)單J 管引流尿液為膿液，次日狀況明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)腰痛明顯緩解，恢復良好于2019 年5 月1 日出院，出院前復查泌尿系平片示：雙側(cè)單J 管位置良好（見圖4）。

圖3 左側(cè)單J 管脫落

圖4 雙側(cè)單J 管位置良好

2 討論

輸尿管皮膚造口術(shù)（尿液經(jīng)單J 管由皮膚造口流出）是膀胱癌根治術(shù)尿道改流的重要方法之一［1］。國內(nèi)關于雙J 管回縮移位的報道較多［2-3］，但是關于單J 管的報道較少。該例患者右側(cè)單J 管出現(xiàn)回縮和左側(cè)單J 管同時出現(xiàn)脫落的病例，查閱國內(nèi)文獻未發(fā)現(xiàn)有類似報道。

總結(jié)該例患者整個診療過程，對其原因進行分析：①采用造口袋引流尿液，無皮膚膠帶固定，容易導致回縮可能；②輸尿管不斷蠕動對單J 管造成擠壓，容易造成上移；③患者術(shù)后彎腰翻身的體位因素可能是造成手術(shù)原因之一；④王連渠等［4］提出，留置時間長容易導致回縮上移。筆者體會，①及時解除梗阻很重要：單J 管回縮及脫落容易導致尿路梗阻，隨后引起發(fā)熱、腰痛等一系列臨床癥狀，解除梗阻后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。②必須保證雙管位置良好：第1 次換管后，左側(cè)單J 管位置不良，建議患者家屬換管，家屬因著急出院拒絕，隨后左側(cè)單J 管脫落導致患者腰痛及高燒2 次住院。③采用合適治療方案：李剛琴等［5］報道，1 例左側(cè)單J 管回縮，由于回縮位置較深，適合采用輸尿管軟鏡進行手術(shù)。該次單J管回縮位置較淺，采用輸尿管硬鏡探查，取出回縮的單J 管成功。臨床根據(jù)病情采用合適治療方案。④辯證思考問題：發(fā)現(xiàn)右側(cè)單J 管回縮，左側(cè)單J 管脫落的同時只有右側(cè)出現(xiàn)了腎盂擴張及積液，這可能跟左側(cè)單J 管脫落的下端在皮膚造口外側(cè)（尿液能夠引出體外）或者回縮和脫落出現(xiàn)的時間不一致。⑤做好健康宣教：患者膀胱癌根治術(shù)后2 次因單J 管問題住院，因其發(fā)生率比較低，術(shù)后未和患者交代單J 管回縮及脫落的可能性，導致患者的不信任，因此臨床醫(yī)生應做好健康宣教。