辛明坡

［蘭考東方醫(yī)院 內(nèi)二科（呼吸科），河南 開封475300］

支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis，BE）是一種以細(xì)菌性感染、持續(xù)性炎癥反應(yīng)為典型特征的呼吸系統(tǒng)疾病，受環(huán)境污染影響其患病率呈逐年上升態(tài)勢，可破壞支氣管壁結(jié)構(gòu)，誘發(fā)支氣管異常與持久性擴(kuò)張［1］。既往臨床治療BE 多以防感染、化痰、平喘等常規(guī)處理為主，雖能暫緩疾病進(jìn)程，但整體效果欠佳，極易反復(fù)發(fā)作，影響預(yù)后改善。文獻(xiàn)指出［2］，予以穩(wěn)定期BE 患者小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，在降低急性發(fā)作次數(shù)、調(diào)節(jié)肺功能、減少咳痰量方面具有積極作用。另外，臨床實(shí)踐還發(fā)現(xiàn)，BE 發(fā)生與免疫球蛋白異常有關(guān)［3］?；诖?，本研究選取76 例BE 患者，經(jīng)分組對比，觀察匹多莫德+小劑量阿奇霉素對肺功能及血清相關(guān)免疫球蛋白水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取蘭考東方醫(yī)院2017 年10 月至2018 年12 月收治的BE 患者76 例，簡單隨機(jī)化分組。參照組（38 例）：女15 例，男23 例；年齡45～76 歲，平均（59.08±5.23） 歲；病程1.3～21.8 年，平均（13.96±2.84）年；疾病分型：11 例柱狀，21 例囊柱狀，6 例囊狀；體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）16.5～26.8 kg/m2，平均（20.97±1.75）kg/m2。聯(lián)合組（38 例）：女18 例，男20 例；年齡43～74 歲，平均（58.97±4.86）歲；病程1.6～21.5 年，平均（14.33±3.16）年；疾病分型：10 例柱狀，23 例囊柱狀，5 例囊狀；BMI 16.2～27.0 kg/m2，平均（21.08±1.52）kg/m2。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均經(jīng)胸部CT、X 線等影像學(xué)檢查證實(shí)為BE，并符合《2012 成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識》［4］中BE 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均伴有肺部濕啰音、慢性咳嗽、咳膿痰及咯血等臨床表現(xiàn)；③患者或家屬知情并簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有阿奇霉素、匹多莫德等藥物過敏史者；②伴有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等疾病者；③腎、肝等重要臟器器質(zhì)性病變者；④嚴(yán)重呼吸衰竭者；⑤繼發(fā)性高血壓、糖尿病或冠心病者；⑥精神行為異常者。

1.3 方法

兩組均接受祛痰、抗感染、補(bǔ)液等常規(guī)治療。

1.3.1 參照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈滴注250 mg/次阿奇霉素（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20050923）+250 mL 氯化鈉溶液（0.9%），2 次/周，連續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3.2 聯(lián)合組 基于參照組初期口服0.4 g/d 匹多莫德顆粒（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20100104），2 次/d，14 d 后改為0.4 g/d，1 次/d，8 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.3.3 檢測方法晨起空腹取2 mL 靜脈血，離心12 min，3 000 r/min，分離取血清，置于-20℃冰箱保存待檢，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平，試劑盒購自北京靈寶科技有限公司，操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療6 個(gè)月后，咳嗽、肺部濕啰音基本消失或顯著減少，痰量降低＞70.0%為顯著緩解；治療6 個(gè)月后，咳嗽、肺部濕啰音得到有效控制，30.0%≤痰量降低≤70.0% 為好轉(zhuǎn)；治療6 個(gè)月后，未達(dá)到顯著緩解、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的為無效?？傆行?（顯著緩解+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

①療效。②比較兩組24 h 平均排痰量、癥狀（咳痰、咯血）緩解用時(shí)。③比較兩組治療前、治療6 個(gè)月后肺功能［1 s 用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料與百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療6 個(gè)月療效比較

聯(lián)合組治療6 個(gè)月后總有效率為94.74%，高于參照組的總有效率78.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.146，P=0.042），見表1。

表1 兩組患者治療6 個(gè)月療效比較 ［n=38，n(%)］

2.2 兩組患者24 h 平均排痰量、癥狀緩解用時(shí)比較

聯(lián)合組24 h 平均排痰量少于參照組，咳痰及咯血緩解用時(shí)短于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者24 h 平均排痰量、癥狀緩解用時(shí)比較（n=38，± s）

表2 兩組患者24 h 平均排痰量、癥狀緩解用時(shí)比較（n=38，± s）

組別聯(lián)合組參照組t值P值5.31±1.39 10.25±2.09 12.132＜0.001 7.20±1.18 10.25±2.61 6.564＜0.001 7.07±1.52 9.28±3.61 3.478 0.001 24 h平均排痰量/mL 咳痰緩解用時(shí)/d 咯血緩解用時(shí)/d

2.3 兩組患者治療前后肺功能比較

兩組患者治療前FEV1、FEV1/FVC、FEV1%比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組治療6 個(gè)月后FEV1、FEV1/FVC、FEV1% 均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能比較 （n=38，± s）

表3 兩組患者治療前后肺功能比較 （n=38，± s）

組別聯(lián)合組參照組t值P值治療前1.41±0.30 1.39±0.31 0.286 0.776 FEV1/L治療6個(gè)月后1.70±0.15 1.55±0.17 4.079＜0.001 FEV1/FVC/%治療前62.18±4.49 63.17±5.39 0.870 0.387治療6個(gè)月后75.49±7.12 70.88±6.74 2.899 0.005 FEV1%/%治療前61.30±7.09 60.43±7.38 0.524 0.602治療6個(gè)月后73.91±9.28 67.39±8.76 3.150 0.002

2.4 兩組患者血清相關(guān)免疫球蛋白水平比較

兩組患者治療前血清IgA、IgG、IgM 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組治療6 個(gè)月后血清IgA、IgG、IgM 水平均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清相關(guān)免疫球蛋白水平比較（n=38，± s，g/L）

表4 兩組患者血清相關(guān)免疫球蛋白水平比較（n=38，± s，g/L）

組別IgA IgM IgG治療前聯(lián)合組參照組t值P值0.89±0.36 0.91±0.41 0.226 0.822 1.59±0.58 1.62±0.63 0.216 0.830 7.09±1.83 6.85±2.46 0.483 0.631治療6個(gè)月后聯(lián)合組參照組t值P值1.41±0.49 1.10±0.62 2.418 0.018 2.25±0.71 1.83±0.88 2.290 0.025 9.31±3.27 7.70±1.59 2.730 0.008

3 討論

BE 的發(fā)生機(jī)制與細(xì)菌感染、炎性因子釋放等存在密切聯(lián)系，可降低支氣管平滑肌對管壁的支撐力，損傷纖毛上皮清潔功能，引發(fā)管腔堵塞，從而增加病原菌菌株，加重感染程度，形成惡性循環(huán)?，F(xiàn)階段臨床治療BE 關(guān)鍵在于及時(shí)減輕肺部感染、促進(jìn)支氣管暢通。資料顯示［5］，小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有較強(qiáng)抗感染效果。而阿奇霉素作為常用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，能阻礙外周血單核細(xì)胞增殖，抑制中性粒細(xì)胞產(chǎn)生超氧化物酶，防止細(xì)胞因子釋放，還能破壞細(xì)菌生物膜，降低藻酸鹽含量，進(jìn)而清除細(xì)菌。但僅單純應(yīng)用小劑量阿奇霉素，難以有效糾正免疫系統(tǒng)紊亂，需與其他藥物聯(lián)合，以增強(qiáng)免疫功能。

匹多莫德是一種免疫刺激調(diào)節(jié)劑，具有廣泛生物學(xué)活性，能刺激非特異性自然免疫，調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞趨化、吞噬及殺傷功能，增殖中性粒細(xì)胞，進(jìn)一步改善細(xì)胞免疫，增加白細(xì)胞介素-2、γ-干擾素含量［6-7］。本研究針對BE 患者實(shí)施匹多莫德+小劑量阿奇霉素治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療6 個(gè)月后總有效率為94.74%，高于參照組的總有效率78.95%（P＜0.05），且24 h 平均排痰量較參照組少，咳痰及咯血緩解用時(shí)較參照組短（P＜0.05）。提示二者聯(lián)合能顯著提高治療效果，降低排痰量，縮短癥狀緩解用時(shí)。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療6 個(gè)月后FEV1、FEV1/FVC、FEV1% 均較參照組高（P＜0.05）?？梢娖ザ嗄?小劑量阿奇霉素治療BE，能顯著提高患者肺功能。原因在于，匹多莫德與小劑量阿奇霉素聯(lián)合能明顯增強(qiáng)抗菌效果，抑制細(xì)胞因子釋放，預(yù)防癥狀反復(fù)發(fā)作所致的肺損傷。

研究表明［8］，免疫缺陷性疾病可增加BE 發(fā)生率。IgA 是機(jī)體體液免疫功能改變特異度指標(biāo)，IgG、IgM 是機(jī)體初次及再次免疫應(yīng)答發(fā)生抗體，其水平降低，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張反復(fù)發(fā)作，加重感染，破壞氣道結(jié)構(gòu)。本研究數(shù)據(jù)表明，聯(lián)合組治療6 個(gè)月后血清IgA、IgG、IgM 水平均較參照組高（P＜0.05）。說明匹多莫德+小劑量阿奇霉素治療BE，能顯著增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。其機(jī)制可能是因?yàn)槠ザ嗄侣?lián)合小劑量阿奇霉素可調(diào)節(jié)Toll 樣受體4 表達(dá)，降低核因子-κB 含量，抑制炎性反應(yīng)，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，提高免疫功能。

綜上所述，匹多莫德+小劑量阿奇霉素治療BE，療效確切，能顯著降低排痰量，縮短癥狀緩解用時(shí)，提高肺功能及免疫功能。但本研究存在樣本量少、隨訪時(shí)間短等不足，尚需擴(kuò)大臨床樣本量，延長隨訪時(shí)間。