張鳳真

（商丘市第一人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，河南 商丘476000）

甲狀腺癌是最為常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，患病率約占所有惡性腫瘤的1%～2%，好發(fā)于40歲左右的青壯年，女性患病率較高，約為男性的2.5～3.0 倍［1］。甲狀腺癌多為分化型甲狀腺癌（約90%），分化良好，通常預(yù)后較好。手術(shù)為治療分化型甲狀腺癌的主要方案，大多預(yù)后良好，但隨訪(fǎng)顯示，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。131 碘可有效清除術(shù)后殘余甲狀腺組織，降低分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，但多數(shù)患者對(duì)131 碘認(rèn)知情況欠佳，使得其臨床應(yīng)用受限［2］。本研究選取商丘市第一人民醫(yī)院中高危分化型甲狀腺癌手術(shù)患者74 例，探究131 碘聯(lián)合左甲狀腺素鈉片對(duì)術(shù)后殘余甲狀腺組織去除率及血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平的影響，旨在為臨床提供用藥指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，選取2016 年2 月至2017 年6 月收治的中高危分化型甲狀腺癌手術(shù)患者74 例，根據(jù)治療方案不同分為兩組，各37 例。對(duì)照組女25 例，男12 例；年齡20～75 歲，平均（44.09±10.36）歲；病理類(lèi)型：甲狀腺乳頭癌26 例，濾泡狀癌11 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7 例，肺轉(zhuǎn)移1 例。觀(guān)察組女26 例，男11例；年齡20～77 歲，平均（45.12±10.81）歲，病理類(lèi)型：甲狀腺乳頭癌27 例，濾泡狀癌10 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6 例。兩組基線(xiàn)資料（性別、年齡、病理類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中高危分化型甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)術(shù)后病理診斷確診；②治療前未進(jìn)行相關(guān)碘劑治療；③行甲狀腺全切或近全切術(shù)；④愿意配合為期2 年的隨訪(fǎng)；⑤患者及家屬知情并簽署承諾書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①使用131 碘、左甲狀腺素鈉片治療禁忌證；②不可控制的糖尿病等內(nèi)分泌疾?。虎蹏?yán)重重要臟器功能障礙；④精神類(lèi)疾病，無(wú)法配合治療；⑤妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

兩組均行甲狀腺全切或近全切術(shù)。

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后給予左甲狀腺素鈉片（德國(guó)默克公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140052，50 μg×100 片）治療。術(shù)后3～4 周不服用甲狀腺激素，禁碘飲食，停止碘劑等治療，行頸部B 超、甲狀腺吸131 碘率等相關(guān)檢查。給予左甲狀腺素鈉片4 片/次，口服，1 次/d，共計(jì)1 個(gè)月。

1.3.2 觀(guān)察組 于對(duì)照組基礎(chǔ)上給予131 碘治療。無(wú)轉(zhuǎn)移患者口服 3.7 GBq/d， 轉(zhuǎn)移者口服5.55 GBq/d，共計(jì)1 個(gè)月。5～7 d 后行131 碘全身顯像檢查。

1.3.3 檢測(cè)方法空腹抽取3 mL 靜脈血，離心（3 000 r/min，5 min，離心半徑5 cm），取血清，Tg以電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，使用羅氏公司e411 型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒；腫瘤抑制因子P53、細(xì)胞周期素E（CyclinE）以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，使用南京建成生物有限試劑盒。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①兩組治療前后血清Tg 水平。②殘余甲狀腺組織去除率。標(biāo)準(zhǔn)：患者狀態(tài)良好，血清Tg 水平正常，參與甲狀腺完全消失（131 碘全身顯像）為完全去除；接受1 次131 碘治療后，狀況穩(wěn)定，血清Tg 下降，甲狀腺組織顯著縮?。?31 碘全身顯像）為不完全去除；接受2 次131 碘治療后，狀態(tài)未改善，血清Tg 無(wú)顯著變化，殘余甲狀腺組織無(wú)顯著變化（131 碘全身顯像）為無(wú)改變。去除率=完全去除例數(shù)/總例數(shù)×100%。③兩組患者腫瘤對(duì)治療反應(yīng)良好率。標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癌癥癥狀、體征；促甲狀腺激素（TSH）移植治療期間血清Tg 水平＜0.2 ng/mL 或TSH 刺激后＜1 ng/mL；無(wú)131 碘影像學(xué)、頸部超聲腫瘤證據(jù)。④不良反應(yīng)發(fā)生率。⑤復(fù)發(fā)率。⑥兩組治療前后P53、CyclinE 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Tg 水平比較

治療前兩組血清Tg 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組血清Tg 水平低于治療前，且觀(guān)察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血清Tg 水平比較 （n=37，± s，μg/L）

表1 兩組患者血清Tg 水平比較 （n=37，± s，μg/L）

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值治療前135.39±14.28 136.57±15.19 0.344 0.732治療后37.36±5.31 61.28±8.04 15.101＜0.001 t值39.139 26.647 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者殘余甲狀腺組織去除率比較

觀(guān)察組殘余甲狀腺組織去除率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.723，P=0.030）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者殘余甲狀腺組織去除率比較［n=37，n(%)］

2.3 兩組腫瘤對(duì)治療反應(yīng)良好率

觀(guān)察組腫瘤對(duì)治療反應(yīng)良好率為72.97%（27/37）；對(duì)照組腫瘤對(duì)治療反應(yīng)良好率為48.65%（18/37）。觀(guān)察組腫瘤對(duì)治療反應(yīng)良好率高于對(duì)照組（χ2=4.593，P=0.032）。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀(guān)察組出現(xiàn)2 例腮腺部位腫痛，發(fā)生率為5.41%（2/37），對(duì)照組出現(xiàn)1 例腮腺部位腫痛，發(fā)生率為2.70%（1/37），使用消炎鎮(zhèn)痛藥物后均明顯緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

隨訪(fǎng)2 年，觀(guān)察組脫落2 例，對(duì)照組脫落1例，觀(guān)察組無(wú)復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組4 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.11%，但兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.296，P=0.130）。見(jiàn)表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)率比較 ［n(%)］

2.6 兩組患者P53、CyclinE 水平比較

治療后觀(guān)察組P53 表達(dá)水平高于對(duì)照組，CyclinE 表達(dá)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清P53、CyclinE 水平比較（n=37，± s，ng/mg）

表4 兩組患者血清P53、CyclinE 水平比較（n=37，± s，ng/mg）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值P53治療前0.19±0.06 0.18±0.07 0.660 0.512治療后0.40±0.11?0.29±0.08?4.919＜0.001 CyclinE治療前1.75±0.16 1.72±0.15 0.981 0.330治療后0.89±0.12?1.24±0.26?7.435＜0.001

3 討論

目前，手術(shù)仍為治療分化型甲狀腺癌的最主要手段，但術(shù)后患者甲狀腺功能減退，且復(fù)發(fā)率較高。甲狀腺激素具有促進(jìn)發(fā)育、促進(jìn)新陳代謝、增加心率和呼吸、提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮等作用。乳頭狀、濾泡狀甲狀腺細(xì)胞膜均有TSH 受體，TSH通過(guò)受體對(duì)甲狀腺癌的生長(zhǎng)產(chǎn)生影響。若失去TSH 刺激，會(huì)出現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)緩慢，腎臟停止生長(zhǎng)等情況。甲狀腺術(shù)后，患者體內(nèi)甲狀腺激素顯著降低，TSH 明顯升高，刺激甲狀腺癌細(xì)胞加速生長(zhǎng)，為甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的不利因素［4］。研究顯示［5］，甲狀腺癌術(shù)后TSH≤0.05 μIU/mL 的患者復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率顯著低于TSH≥1 μIU/mL 的患者。因此，抑制TSH 為甲狀腺癌術(shù)后有效的輔助治療方案。對(duì)甲狀腺全切或近全切術(shù)患者，應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以抑制TSH，并預(yù)防甲狀腺功能減退［6］。

核醫(yī)學(xué)中，131 碘可以碘化鈉的形式直接用于治療甲狀腺癌。131 碘為碘元素的放射線(xiàn)同位素，已成為分化型甲狀腺癌術(shù)后常規(guī)治療手段。131 碘可通過(guò)放射β 射線(xiàn)殺死殘留癌癥病灶，消除Tg 來(lái)源，降低甲狀腺癌轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率，并可為轉(zhuǎn)移病灶治療提供有利條件［7］。本研究中，觀(guān)察組殘余甲狀腺組織去除率較對(duì)照組高，腫瘤對(duì)治療反應(yīng)良好率較對(duì)照組高，治療后觀(guān)察組血清Tg 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明131 碘聯(lián)合左甲狀腺素鈉片應(yīng)用于中高危分化型甲狀腺癌手術(shù)患者，可提高殘余甲狀腺組織去除率、腫瘤對(duì)治療反應(yīng)良好率，降低血清Tg 水平，為預(yù)后改善提供良好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。131 碘在降低術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的同時(shí)，也可作為檢查方法，在治療、隨訪(fǎng)的同時(shí)實(shí)施監(jiān)控。殘余甲狀腺組織去除后，Tg 為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)敏感指標(biāo)。給予去除劑量131 碘后行全身顯像可發(fā)現(xiàn)診斷劑量未能發(fā)現(xiàn)的病灶，利于在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)過(guò)程中對(duì)疾病進(jìn)行監(jiān)控，降低轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率。細(xì)胞周期蛋白表達(dá)情況與腫瘤發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)，其中P53 可抑制腫瘤進(jìn)展，CyclinE可調(diào)控細(xì)胞分裂、增殖，加速腫瘤進(jìn)展［8］。本研究中，治療后觀(guān)察組P53 表達(dá)水平高于對(duì)照組，CyclinE 表達(dá)水平低于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步支持131 碘可抑制分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)。

董有生［9］研究發(fā)現(xiàn)，分化型甲狀腺癌患者手術(shù)后接受131 碘治療，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率僅為3.8%，顯著低于接受優(yōu)甲樂(lè)（左甲狀腺素鈉片）治療的患者（15.0%），能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，隨訪(fǎng)2 年后兩組復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異（P＞0.05），其原因可能與本研究樣本量小有關(guān)。不良反應(yīng)方面，觀(guān)察組出現(xiàn)2 例腮腺部位腫痛，對(duì)照組出現(xiàn)1 例腮腺部位腫痛，使用消炎鎮(zhèn)痛藥物后均明顯緩解（P＞0.05）。提示131 碘、左甲狀腺素鈉片聯(lián)合安全性高。

綜上所述，131 碘聯(lián)合左甲狀腺素鈉片應(yīng)用于中高危分化型甲狀腺癌手術(shù)患者，可降低血清Tg水平，提升殘余甲狀腺組織去除率、腫瘤對(duì)治療反應(yīng)良好率，調(diào)節(jié)P53、CyclinE 表達(dá)，且安全性高。