張輝

（河南宏力醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 新鄉(xiāng)453400）

急性白血病是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，是血液內(nèi)科的多發(fā)病。遺傳、環(huán)境等是促使急性白血病發(fā)生的主要原因，該病急緩不一，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有貧血、發(fā)熱、出血及感染等［1］。化學(xué)藥物治療（以下簡(jiǎn)稱化療）是急性白血病的主要治療手段，必要時(shí)可進(jìn)行骨髓移植?；熀蠼o予骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查十分重要，其可避免延誤對(duì)患者最佳的治療時(shí)間［2］。細(xì)胞學(xué)檢查項(xiàng)目主要包括骨髓穿刺涂片（bone marrow aspiration， BMA）、骨髓組織印片（bone marrow imprint，BMI）及骨髓活檢切片（bone marrow biopsy， BMB），以往常以BMA 檢查作為主要指標(biāo)，但是其容易受到細(xì)胞間吸附力、粘著力等因素影響，很難反映出細(xì)胞增生狀況［3-4］。近年來(lái)，僅有少數(shù)報(bào)道關(guān)于BMI 對(duì)化療后的形態(tài)學(xué)評(píng)估價(jià)值。本研究回顧分析BMI 對(duì)急性白血病患者化療后的形態(tài)學(xué)評(píng)估作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年6 月至2019 年3 月河南宏力醫(yī)院收治的100 例急性白血病患者臨床資料，分為急性淋巴細(xì)胞白血病20 例和急性髓系白血病80 例。所有患者給予BMA、BMI 及BMB 檢查。其中，男性52 例，女性48 例；年齡22～78 歲，平均（46.52±13.36） 歲；體重45～62kg，平均（51.45±5.36）kg。所有患者臨床資料完整。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床、血常規(guī)等檢查確診。

1.3 方法

對(duì)所有患者進(jìn)行BMA、BMI 及BMB 制備及染色。首先將患者髂后上棘抽吸髓液后制成BMA，通過(guò)骨髓活檢針（國(guó)產(chǎn)B65-01）采用環(huán)鉆二步法獲得長(zhǎng)度＞0.5 cm 的骨髓組織；然后在載玻片上放置骨髓組織，通過(guò)2 張玻片相互輕輕滾動(dòng)組織，制成BMI。通過(guò)Wright-Giemsa 法對(duì)BMI、BMA 同步染色，然后將骨髓組織經(jīng)過(guò)濃度逐步遞增的乙醇進(jìn)行脫水、漂洗、吸干、包裹、切片、貼片及烤片等一系列操作制成BMB，給予其進(jìn)行常規(guī)組織化學(xué)染色。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 評(píng)估3 種方法的有核細(xì)胞量差異 ①BMA、BMI 評(píng)定方法通過(guò)日本Olympus 公司提供的BX40顯微鏡觀察，計(jì)算平均有核細(xì)胞量。將其劃分為7 個(gè)等級(jí)，且對(duì)應(yīng)的有核細(xì)胞量為極度減少（＜5 個(gè)）、明顯減少（5～14 個(gè)）、輕度減少（15～24 個(gè)）、正常（25～50 個(gè)）、輕度增多（51～70 個(gè)）、明顯增多（71～90 個(gè)）及極度增多（＞90 個(gè)）。②參照《血液骨髓診斷病理學(xué)》［6］中標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估BMB 的有核細(xì)胞量：通過(guò)計(jì)點(diǎn)法檢測(cè)骨髓增生程度，對(duì)于上述7個(gè)等級(jí)的有核細(xì)胞百分比為百分比＜10%、10%≤百分比≤25%、26%≤百分比≤40%、41%≤百分比≤64%、65%≤百分比≤77%、78%≤百分比≤90% 及百分比＞90%。

1.4.2 評(píng)估3 種方法的緩解度差異 BMA、BMI：通過(guò)在光鏡下分類計(jì)數(shù)200 個(gè)有核細(xì)胞，并計(jì)算原始細(xì)胞的百分比含量；BMB：在光鏡下觀察原始細(xì)胞，估算原始細(xì)胞/有核細(xì)胞的比例。完全緩解（CR）：比例≤5%、部分緩解（PR）：5%＜比例≤20%、未緩解（NR）：比例＞20%。

1.4.3 以BMB 顯示緩解度作為金標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比BMA、BMI 診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 種方法顯示有核細(xì)胞量情況

以BMB 為標(biāo)準(zhǔn)，BMI 有核細(xì)胞分布符合率高于BMA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.997，P=0.000）。見(jiàn)表1。

表1 3 種方法顯示有核細(xì)胞量情況 ［n(%)］

2.2 3 種方法顯示緩解度分布情況

以BMB 為標(biāo)準(zhǔn)，BMI 顯示緩解度分布符合率高于BMA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.997， P=0.003），見(jiàn)表2。

2.3 BMI、BMA 顯示緩解度符合率及診斷性能

在BMB 顯示CR 中，BMI、BMA 符合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在BMB 顯示PR中，BMI 符合率高于BMA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.502， P=0.000），且BMI 的敏感性、特異性優(yōu)于BMA；在BMB 顯示NR 中，BMI 符合率高于BMA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.201，P=0.045），且BMI 的敏感性優(yōu)于BMA。見(jiàn)表3。

表2 3 種方法顯示緩解度分布情況 ［n(%)］

表3 BMI、BMA 顯示緩解度符合率及診斷性能

3 討論

急性白血病不僅會(huì)造成呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)損害，也可能造成酸堿電解失衡，嚴(yán)重威脅患者生命健康，可見(jiàn)給予急性白血病患者化療后的形態(tài)學(xué)檢查具有重要意義［7］。近年來(lái)隨著血液學(xué)、免疫學(xué)等不斷發(fā)展，急性白血病的CR 含義得到不斷深入，但基本的細(xì)胞學(xué)形態(tài)檢查仍是評(píng)價(jià)血液病的基礎(chǔ)方式［8］。

BMA 檢查方法具有操作簡(jiǎn)單、迅速等優(yōu)點(diǎn)，其能有效觀察細(xì)胞的形態(tài)、數(shù)量及比例等相關(guān)信息。但是具有一定局限性，如受到抽吸液的稀釋、推片力度等影響因素，很難讓涂片顯示出真實(shí)的骨髓造血情況［9］。BMA 無(wú)法客觀反映出骨髓細(xì)胞增生的真實(shí)情況，會(huì)導(dǎo)致部分患者骨髓細(xì)胞緩解出現(xiàn)假象，其顯示CR 時(shí)，無(wú)法認(rèn)定為真正達(dá)到CR 水平。單純依靠該種方法檢查，會(huì)導(dǎo)致患者得不到及時(shí)有效的治療而影響預(yù)后。BMB 是臨床檢查細(xì)胞學(xué)形態(tài)的有效方法，可以彌補(bǔ)BMA 的不足。研究顯示，當(dāng)BMA 顯示為CR 的患者，同期BMB 仍可發(fā)現(xiàn)散在的原始細(xì)胞灶，其是非真正意義的CR［10］。BMB 檢測(cè)具有操作復(fù)雜，出報(bào)告時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)大多是不同科室檢查BMA、BMB，使得兩種方法無(wú)法有效結(jié)合，影響疊加診斷效果［11］。BMI 同時(shí)具備BMA、BMB 診斷的優(yōu)點(diǎn)，可以與BMA 相結(jié)合，能夠準(zhǔn)確評(píng)估急性白血病患者化療后的緩解程度［12］。BMI 可有效避免再次穿刺的痛苦及困惑，為BMA 欠缺的標(biāo)本快速提供診斷信息，且當(dāng)其顯示有核細(xì)胞數(shù)量明顯活躍時(shí)，可指導(dǎo)醫(yī)師延長(zhǎng)化療時(shí)間，有利于延長(zhǎng)緩解期，提高患者生存期。BMI 有核細(xì)胞雖然未受到人為推片推開(kāi)，可能會(huì)導(dǎo)致胞體之間因?yàn)榛ハ鄶D壓而有所變形，對(duì)部分密集區(qū)的形態(tài)學(xué)觀察造成一定影響，但是在細(xì)胞分布相對(duì)較為寬松區(qū)域可有效識(shí)別出原始細(xì)胞［13］。此外，BMI 是BMA、BMB 之間的橋梁，能夠客觀反映骨髓原始細(xì)胞殘留量，與BMA 檢查相輔相成，為臨床治療提供重要指導(dǎo)依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，BMI 有核細(xì)胞分布符合率、顯示緩解度分布符合率高于BMA，且以BMB 為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，BMI 診斷的敏感性和特異性均優(yōu)于BMA，表明BMI 能夠客觀反映骨髓增生的情況，準(zhǔn)確評(píng)估細(xì)胞學(xué)緩解的程度。

綜上所述，BMI 在急性白血病化療后形態(tài)學(xué)評(píng)估中具有較高價(jià)值，可以彌補(bǔ)BMA、BMB 的不足，與BMA 進(jìn)行互補(bǔ)檢查，可為臨床正確評(píng)估患者化療后的緩解度、有核細(xì)胞量提供重要參考價(jià)值。