郭彪 路榮建

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心（南院區(qū)） 口腔科，北京 100071

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一種常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病，有調(diào)查[1]顯示，國(guó)內(nèi)成年人OSAS的患病率為3.1%，患者常常伴有白天嗜睡、注意力不集中、睡眠憋氣、頻繁覺(jué)醒等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響人們的日常生活[2]。OSAS的發(fā)病與顱頜面形態(tài)密切相關(guān)，其中下頜發(fā)育的不足導(dǎo)致安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形患者常伴有上呼吸道的縮窄和軟腭的易塌陷[3]，而上氣道的狹窄是OSAS的主要病理機(jī)制?？谇怀C治器能夠通過(guò)前導(dǎo)下頜一定程度上改變口咽部的阻力，從而改善OSAS患者的臨床癥狀。有研究[4]報(bào)道，在骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形患者中，垂直向不調(diào)者占50%～60%。本文以伴骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形的OSAS患者為研究對(duì)象，旨在通過(guò)錐形束CT（cone beam CT，CBCT）比較研究口腔矯治器治療前后，不同垂直骨面型患者口咽氣道三維形態(tài)的變化特點(diǎn)，希望有助于了解OSAS的治療機(jī)制，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年2月到2018年7月就診于解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心（南院區(qū)）口腔科和呼吸科，根據(jù)OSAS診治指南（基層版）[5]，經(jīng)多導(dǎo)睡眠（polysomnography，PSG）監(jiān)測(cè)診斷為OSAS的成年患者36例，包括男性21例，女性15例，平均年齡（47.2±6.7）歲；根據(jù)傅民魁教授的垂直骨面型分類方法[6]將患者分組：低角組即眼耳平面-下頜平面角（FMA角）＜22°的患者12例；均角組即22°≤FMA角≤32°患者17例；高角組即FMA角＞32°患者7例，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）根據(jù)診治指南（基層版）診斷為OSAS患者；2）未接受OSAS相關(guān)治療；3）無(wú)因耳鼻喉疾病引起的氣道阻塞；4）無(wú)嚴(yán)重活動(dòng)性牙周疾病、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂及嚴(yán)重牙列缺失者；5）自愿接受口腔矯治器治療并按時(shí)復(fù)診、配合相關(guān)檢查；6）蝶鞍點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)角＜76.2°，上齒槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)角＞5°。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）正在接受其他相關(guān)治療的OSAS患者；2）患有其他影響呼吸狀況的疾病，如慢性阻塞性肺?。?）存在影響睡眠的疾病或正在服用影響睡眠的藥物如鎮(zhèn)靜劑等；4）有酗酒和濫用藥物史；5）不能或不愿按時(shí)復(fù)診、配合相關(guān)檢查及問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 口腔矯治器的制作及戴用

1.3 PSG監(jiān)測(cè)

患者戴用矯治器4個(gè)月后，采用S4500型PSG監(jiān)測(cè)儀（EMBLA公司，美國(guó)）觀察其睡眠供氧情況。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：呼吸紊亂指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）和最低血氧飽和度（LSaO2）。所有操作及數(shù)據(jù)分析均有呼吸睡眠中心醫(yī)師完成。

1.4 上氣道重建

患者戴用矯治器前后，利用CBCT和Mimics軟件建立患者上氣道的三維形態(tài)影像，觀察戴用矯治器治療前后的結(jié)構(gòu)改變。上氣道從上到下分為4段：鼻咽、腭咽、舌咽和后咽，分別測(cè)量各段的最小矢狀徑、冠狀徑、橫截面積和體積，比較不同垂直骨面型OSAS患者治療前后CBCT下上氣道的三維形態(tài)變化特點(diǎn)。

采用3DXam型CBCT機(jī)（KaVo公司，德國(guó)）進(jìn)行掃描時(shí)，患者端坐，雙眼平視正前方，眶耳平面（FH平面）與地面平行，治療前后牙自然咬于正中頜位，戴用矯治器4個(gè)月時(shí)患者戴用矯治器進(jìn)行拍攝，不吞咽，靜呼吸。

測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)為后鼻棘點(diǎn)（PNS點(diǎn)），懸雍垂尖點(diǎn)（U點(diǎn)），會(huì)厭頂點(diǎn)（Ep點(diǎn)）。上氣道腭咽段上界為過(guò)PNS點(diǎn)且平行于FH平面的平面，下界為過(guò)U點(diǎn)且平行于FH平面的平面；舌咽段上界為U點(diǎn)且平行于FH平面的平面，下界為過(guò)Ep點(diǎn)且平行于FH平面的平面（圖1）。本研究取患者上氣道腭咽段和舌咽段為考察對(duì)象，測(cè)量指標(biāo)為腭咽和舌咽段最小截面的矢狀徑、冠狀徑、橫截面積和體積。每個(gè)指標(biāo)測(cè)量3次，取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

所有測(cè)量結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)同一垂直骨面型OSAS患者治療前后各項(xiàng)測(cè)量值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，不同組間進(jìn)行單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

圖1 舌咽和腭咽截圖Fig 1 Screenshots of glossopharyngeal and palatopharyngeal

2 結(jié)果

患者在戴用矯治器期間未有鑲牙、拔牙等，監(jiān)測(cè)結(jié)果已做正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布。

2.1 PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化

高角組、均角組和低角組患者戴用矯治器后，PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)AHI分別由治療前的（30.56±0.68）、（29.35±1.31）、（28.15±0.48）次·h-1降至（19.77±1.12）、（7.54±0.25）、（6.36±0.54）次·h-1，LSaO2分別由治療前的（75.47%±0.76%）、（73.85%±0.31%）和（72.24%±0.69%）升高至（83.54%±1.12%、（85.93%±0.55%）和（86.14%±0.81%）。高角組患者的AHI和LSaO2前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。均角組和低角組患者的AHI和LSaO2前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不同垂直骨面型具體的檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 OSAS患者戴用口腔矯治器前后PSG檢測(cè)結(jié)果Tab 1 PSG test results of in patients with OSAS before and after wearing oral appliance

2.2 上氣道形態(tài)CBCT變化

不同垂直骨面型的OSAS患者戴用可調(diào)式口腔矯治器后不同部位的橫截面積、體積的變化見(jiàn)表2、3。戴用可調(diào)式口腔矯治器后，低角組和均角組OSAS患者腭咽段和舌咽段各測(cè)量值均較治療前有所增大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高角組患者舌咽的最小矢狀徑的測(cè)量值變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各測(cè)量值均較治療前有所增大，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

上氣道是由軟硬組織構(gòu)成的生命腔隙，任何導(dǎo)致上氣道堵塞的原因都會(huì)導(dǎo)致上氣道狹窄，進(jìn)而有可能導(dǎo)致OSAS。OSAS的治療需要多學(xué)科聯(lián)合治療，呼吸科、耳鼻喉科、口腔科均有涉及。上氣道分為3段：鼻咽、口咽和喉咽，口咽又細(xì)分為腭咽和舌咽，其中OSAS患者最為狹窄的地方常位于口咽部[7]。對(duì)于口腔科來(lái)說(shuō)，主要通過(guò)前導(dǎo)下頜或舌體，使口咽軟組織遠(yuǎn)離咽后壁，改善上呼吸的阻力來(lái)解決患者問(wèn)題。口腔矯治器主要適用于單純鼾癥及輕中度的OSAS患者，特別是有下頜后縮者[5]。

PSG監(jiān)測(cè)是診斷OSAS的金標(biāo)準(zhǔn)。從表1來(lái)看，低角和均角患者戴用口腔矯治器之后，患者的各項(xiàng)客觀測(cè)量指征均較治療前有顯著變化，同時(shí)患者的主觀癥狀得到明顯改善，即：白天嗜睡、打鼾、睡眠中憋氣等癥狀均得到了有效緩解，甚至部分癥狀消失。高角患者戴用矯治器后，患者的主觀癥狀有所改善，但各項(xiàng)測(cè)量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊叩捏w重、年齡、性別等因素均有可能引起患者上氣道狹窄和阻塞[8]。有學(xué)者[7]指出，OSAS患者上氣道的阻塞多位于軟腭尾部和舌根部，阻塞處的橫截面積明顯小于正常人。陳科名等[9]指出，Ⅱ類錯(cuò)畸形患者呈現(xiàn)出明顯狹長(zhǎng)的口咽形態(tài)。而且有研究[10]顯示，Ⅱ類錯(cuò)畸形患者更容易出現(xiàn)OSAS癥狀。因此，改變Ⅱ類錯(cuò)畸形患者的錯(cuò)畸形，一定程度上能夠改變口咽部的氣道形態(tài)，進(jìn)而改善患者的癥狀。有研究[11]表明，OSAS患者戴用口腔矯治器后，舌骨會(huì)向前上方移位，同時(shí)，其移位還受到下頜平面角、神經(jīng)肌肉等多種因素的影響。在相同矢狀條件下，不同垂直骨面型的患者，其氣道容積有所差異，由低角組、均角組、高角組，其氣道容積逐漸變小[12]。因此，本研究只從下頜平面角方面來(lái)分析不同下頜平面角對(duì)治療Ⅱ類錯(cuò)伴OSAS患者的影響。

表2 OSAS患者戴用口腔矯治器前后腭咽形態(tài)CBCT測(cè)量值比較Tab 2 Comparison of measurement values of palatopharyngeal morphology CBCT in OSAS patients before and after wearing oral appliance

表3 OSAS患者戴用口腔矯治器前后舌咽形態(tài)CBCT測(cè)量值比較Tab 3 Comparison of CBCT measurements of glossopharyngeal morphology in patients with OSAS before and after wearing an oral appliance

從表2、3的結(jié)果來(lái)看，在所有患者中，不同垂直骨面型患者治療前后腭咽段的各測(cè)量值變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明口腔矯治器能夠顯著改善腭咽段的容積，亦即說(shuō)明下頜后縮與腭咽段有一定相關(guān)性。Cossellu等[13]的研究也表明，口腔矯治器能夠提高患者的上氣道容積，改善患者的低通氣指數(shù)。但曾祥龍等[14]的研究表明，下頜后縮程度與上氣道鼻咽段積及腭咽段矢狀徑無(wú)明顯關(guān)系。不同垂直骨面型患者其舌咽最小矢狀向的測(cè)量值，其前后變化的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[15]顯示，功能矯治器能夠使患者軟腭后間隙、軟腭尖后間隙、舌根后間隙矢狀徑提升，這與本研究的結(jié)果相似?？谇怀C治器屬于下頜前導(dǎo)裝置，下頜在受到外力的情況被迫處于前伸位置，在肌肉作用的牽拉下，舌咽部的前后向直徑增大，研究前后數(shù)值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在舌咽的最小橫經(jīng)、最小截面積和最小體積方面，低角和均角患者與高角患者有所不同。對(duì)于高角患者來(lái)說(shuō)，下頜骨前上旋轉(zhuǎn)不足，下頜升支較低角者短，下頜角偏大，與均角及低角患者存在較大差異[16]。當(dāng)高角患者下頜受到前伸的力量時(shí)，由于下頜升支的限制，下頜常常發(fā)生以順時(shí)針旋轉(zhuǎn)為主的前伸，因此，高角患者舌咽部位的其他測(cè)量值雖較治療前增大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在本研究期間，患者的顳下頜關(guān)節(jié)未出現(xiàn)明顯問(wèn)題。一方面可能與矯治器有關(guān)，因?yàn)榭谇怀C治器為可調(diào)式矯治器，患者出現(xiàn)不舒服癥狀時(shí)，可自行調(diào)節(jié)。另一方面可能是因?yàn)榛颊叩娘D下頜關(guān)節(jié)發(fā)生了適應(yīng)性改變。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，對(duì)成年小鼠的下頜進(jìn)行功能性前導(dǎo)，小鼠的下頜較對(duì)照組發(fā)生明顯生長(zhǎng)，這表明，在外力刺激作用下，下頜能夠發(fā)生適應(yīng)性改建[17]。然而，有研究[18]表明，患者長(zhǎng)期堅(jiān)持戴用矯治器與是否出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)不適呈正相關(guān)。本研究的周期為4個(gè)月，為了更好地觀察患者的顳下頜變化，需要更長(zhǎng)的觀察期。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。