劉一秀 瞿楊 李真華 王洪鵬

1.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，腫瘤轉(zhuǎn)移與個體化診治轉(zhuǎn)化研究重慶市重點實驗室，重慶 400030；2.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院口腔科，重慶 400030

頜骨囊腫是口腔頜面外科常見疾病，發(fā)病初期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時腫瘤累及范圍往往較大，早期的治療多選用單純刮治術(shù)，雖然保留了頜骨形態(tài)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。頜骨部分切除會導(dǎo)致功能及面容改變，術(shù)后并發(fā)癥大。

目前對于較大頜骨囊腫治療，臨床中多選用開窗減壓術(shù)，但術(shù)后效果參差不齊，并且何時進行二期刮治無明顯定論。本研究對臨床中無法直接手術(shù)切除的15例較大囊腫進行“三步法”治療，探索二期刮治術(shù)的時間點并通過影像學(xué)觀察自體牙骨粉修復(fù)骨缺損的效果。

1 方法介紹

1.1 一般資料

選取重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科2014—2016年收治頜骨囊性腫瘤患者15例，性別不限，年齡12～60歲，病損部位均選擇下頜骨，15例患者中診斷含牙囊腫6例，始基囊腫4例，角化囊腫3例，單囊型成釉細胞瘤2例。

納入標準：1）臨床診斷為囊性腫瘤，囊腔直徑大于6 cm；2）無全身系統(tǒng)性疾病，可耐受多次手術(shù)；3）良好醫(yī)從性，可按時復(fù)診；4）美觀及功能要求較高，后期術(shù)區(qū)種植或固定義齒修復(fù)意愿強烈；5）開窗后病理檢查為良性或臨界瘤，無需更改后期術(shù)式；6）術(shù)前腫瘤均未合并感染，是否感染依據(jù)臨床及血常規(guī)等檢查。

排除標準：1）囊腫直徑小，可直接進行切除；2）患有影響骨愈合的其他疾病；3）醫(yī)從性差或無法按時復(fù)診患者；4）全身情況較差，無法耐受多次手術(shù)者；5）病理可能為惡性，可能更改后期術(shù)式者；6）術(shù)前腫瘤合并感染、術(shù)后繼發(fā)感染，多次進行換藥及抗炎治療者。

1.2 術(shù)前準備

本研究已通過重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。術(shù)前對患者進行方案講解，患者均知情同意治療方案，術(shù)后按期復(fù)診并行全景片及磁共振檢查。

1.3 三步法

1.3.1 開窗減壓術(shù) 麻醉成功后于腫瘤表面選擇合適位置做直徑2～3 cm開窗口，保證瘤腔充分引流，術(shù)中切取部分囊壁送病理檢查，對于阻礙引流通暢的阻生牙應(yīng)盡量拔除，操作過程需輕柔，隨后在開窗口表面放置反包扎碘仿紗條避免其自行愈合。開窗減壓術(shù)后口服抗菌藥物預(yù)防術(shù)區(qū)感染，漱口液每日含漱。術(shù)后7 d去除反包扎，于口腔修復(fù)科制作塞治器并囑其堅持長期佩戴。

復(fù)診：術(shù)后1、3、6、12、18、24個月常規(guī)復(fù)診，必要時每月復(fù)診，復(fù)查時觀察口腔內(nèi)塞治器通暢情況并拍攝口腔全景片，12個月內(nèi)拍攝磁共振檢查1～2次。

1.3.2 二期刮治術(shù) 根據(jù)口內(nèi)的情況及全景片、磁共振檢查中觀察到的瘤腔直徑變化，選擇術(shù)后12～18個月瘤腔直徑變化不明顯時行二期刮治術(shù)。術(shù)中完整刮除囊壁及拔除瘤腔內(nèi)牙齒，對囊腫波及無法保留的患牙也同時拔除，減少因牙根附著腫瘤造成的復(fù)發(fā)可能性。對拔除的牙齒進行編號并冷藏儲存，以備后期使用。

1.3.3 植入自體牙骨粉 二期刮治術(shù)后隨訪1～12個月，每月拍攝全景片，觀察瘤腔內(nèi)骨小梁的形成，待瘤腔內(nèi)骨小梁增加不明顯時植入自體牙骨粉。行植入術(shù)時，首先拔除患者口腔內(nèi)盡頭牙、松動牙以及其他無法保留的牙齒，經(jīng)過去齲、吹干、牙骨粉機處理、消毒等步驟，即刻制作自體牙骨粉，再將所得骨粉植入瘤腔中。若患者口內(nèi)可拔除牙齒無法滿足瘤腔體積的需要，則將開窗減壓術(shù)、二次刮治術(shù)中拔除的牙齒制成牙骨粉植入。

1.4 臨床及影像學(xué)觀察

開窗減壓術(shù)后1～6個月隨訪15例患者，觀察術(shù)區(qū)變化的結(jié)果顯示，所有患者術(shù)前面部腫脹感逐漸消退，均未出現(xiàn)感染及骨折等并發(fā)癥，其中2例患者未堅持佩戴塞治器致使開窗口閉合，局部麻醉下再次行開窗減壓術(shù)，于口腔修復(fù)科重新制作塞治器，并囑患者堅持佩戴。全景片示：瘤腔明顯縮小，瘤腔內(nèi)骨小梁形成。磁共振成像示：瘤腔內(nèi)高密度影減小。在影像檢查結(jié)果上測量瘤腔直徑發(fā)現(xiàn)：10例患者的瘤腔直徑縮小至原最大直徑的60%～70%，5例患者的瘤腔直徑縮小40%～50%，其中初始直徑越大的原始囊腔縮小量越大。

術(shù)后6～12個月15例患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，均堅持佩戴塞治器。全景片及磁共振成像示：瘤腔內(nèi)高密度影繼續(xù)減小，骨小梁緩慢形成。與術(shù)后1～6月時相比，骨小梁形成速度減緩，瘤腔縮小幅度減少。10例患者的瘤腔直徑縮小至原最大直徑的80%，5例患者的瘤腔直徑縮小60%～70%。

術(shù)后12～18個月開窗口通暢情況下，通過觀察15例患者全景片及磁共振成像發(fā)現(xiàn)，瘤腔直徑大小幾乎無變化，直徑均為原最大直徑的17%～38%。選擇此時間點（2例在術(shù)后12個月，3例在術(shù)后14個月，6例在術(shù)后15個月，2例在術(shù)后16個月，2例在術(shù)后18個月）行二期刮治術(shù)，術(shù)中去除瘤腔內(nèi)囊壁、牙齒，大量沖洗液反復(fù)沖洗囊腔，對瘤腔內(nèi)拔除的牙齒進行編號后冷藏儲存以備后期使用。

二期刮治術(shù)后1～6個月通過全景片及磁共振成像觀察15例患者的瘤腔情況，結(jié)果顯示：骨小梁繼續(xù)增加，瘤腔直徑較二期刮治術(shù)前縮小。術(shù)后6～12個月影像學(xué)示所有病例無復(fù)發(fā)，骨小梁形成不明顯，瘤腔直徑范圍在原最大直徑的13%～34%。選擇此時間段（8例為二期刮治術(shù)后12個月，7例為二期刮治術(shù)后13個月）對15例患者進行材料植入術(shù)，術(shù)中拔除口內(nèi)無法保留的牙齒，即刻制作成自體牙骨粉植入瘤腔中，15例患者共拔除牙齒24顆，平均每人1.6顆。牙骨粉植入后1～12個月進行復(fù)查，影像學(xué)檢查示骨小梁完全充滿瘤腔，所有患者均未出現(xiàn)排斥反應(yīng)或感染等并發(fā)癥。

2 典型病例

患者男性，12歲，?？茩z查：左側(cè)面部膨隆，左側(cè)下頜角捫及新生物，大小約5.0 cm×4.0 cm，張口度正常，口內(nèi)36Ⅱ度松動，37、38未萌。全景片示：左側(cè)下頜骨單房低密度影，36根尖吸收，37、38位于瘤腔內(nèi)。磁共振成像示：左側(cè)下頜角腫塊影，大小為4.9 cm×3.9 cm×2.4 cm（圖1）。穿刺結(jié)果考慮：成釉細胞瘤。入院診斷為單囊型成釉細胞瘤。

治療：全身麻醉下行開窗減壓術(shù)，術(shù)中切取少許囊壁送病理檢查，反包扎碘仿紗條于開窗口處。術(shù)后7 d拆線并于口腔修復(fù)科制作塞治器佩戴。病理檢查結(jié)果：單囊型成釉細胞瘤。開窗減壓術(shù)后1～6個月隨訪可見，面部膨脹感明顯消退，全景片示瘤腔大幅度減小，骨小梁形成。6～12個月隨訪全景片示，瘤腔仍持續(xù)縮小，但縮小速度較1～6個月時有所下降，骨小梁持續(xù)增加（圖2）。12～15個月連續(xù)隨訪拍攝全景片發(fā)現(xiàn)，在開窗口通暢情況下瘤腔無明顯變化（圖3）。

圖1 術(shù)前檢查Fig 1 Preoperative images

圖2 開窗減壓術(shù)后12個月Fig 2 12 months after decompression

圖3 開窗減壓術(shù)后13～15個月的全景片F(xiàn)ig 3 Panoramic radiographys of 13-15 months after decompression

選擇此時行二期刮治術(shù)，術(shù)中見瘤腔內(nèi)腫瘤未消失，呈囊實性，波及左下6近遠中根，考慮成釉細胞瘤殘留可能性大，且為排除腫瘤附著于牙根部造成的復(fù)發(fā)可能性，拔除36、37、38，完整切除瘤腔內(nèi)腫瘤送病理檢查，關(guān)閉開窗口，對拔除牙齒進行編號后冷藏儲存，二期刮治術(shù)后病理檢查提示為：單囊型成釉細胞瘤。二期刮治術(shù)后1～6個月影像學(xué)檢查可見瘤腔繼續(xù)縮小，骨小梁緩慢增加（圖4）；隨訪6～12個月，觀察發(fā)現(xiàn)瘤腔變化不明顯。

選擇二期刮治術(shù)后12個月行自體骨粉植入術(shù)，因患者口腔內(nèi)無明顯萌出盡頭牙、無其他原因可拔除牙齒，選擇二期刮治術(shù)中拔除的36、37、38制作自體牙骨粉植入瘤腔內(nèi)。植入術(shù)后每半年復(fù)查1次全景片，均發(fā)現(xiàn)骨小梁繼續(xù)形成，瘤腔基本完全消失（圖5）。通過影像學(xué)檢查對比治療前與植入術(shù)12個月后的情況發(fā)現(xiàn)，治療效果顯著（圖6）。

3 討論

開窗減壓術(shù)首先由Tarpley等[1]提出，早期在囊壁表面建立一個開窗口，縫合于口腔黏膜中，其作用機制是通過持續(xù)引流，降低腔內(nèi)壓力和誘導(dǎo)骨形成，消除有利于囊腫繼續(xù)擴張的條件[2]。與頜骨部分切除相比較，更容易也更保守[3]，圍手術(shù)期并發(fā)癥少[4]，有助于維持周圍牙齒牙髓活力，縮小病變體積[5-6]，是目前臨床治療較大頜骨囊腫首選方式。本研究在開窗減壓后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～6個月瘤腔縮小明顯，其中瘤腔越大縮小范圍越大；術(shù)后6～12個月瘤腔持續(xù)縮小，無論腫瘤直徑大小，縮小幅度均較之前減小；影像學(xué)示開窗后1～12個月瘤腔縮小范圍為50%～80%。本研究中的開窗減壓結(jié)果證實了以前的報道：初始囊腔越大，開窗后縮小的速度越快。

圖4 二期刮治術(shù)后12個月Fig 4 12 months after curettage

圖5 自體牙骨粉植入術(shù)后Fig 5 Postoperative after autogenous tooth bone graft material implantation

圖6 治療前與自體牙骨粉植入術(shù)后12個月Fig 6 Preoperative and 12 months after autogenous tooth bone graft material implantation

對于較大的頜骨囊腫，開窗減壓術(shù)只是治療的初步方案。開窗減壓后，腫瘤仍然有可能滲入周圍組織[7]，而且單純的開窗減壓可能有殘留的囊性上皮細胞轉(zhuǎn)化為惡性的風(fēng)險[8]。因此，二期刮治手術(shù)是開窗減壓后必要的選擇[9-10]。眾所周知，頜骨囊腫最常見的發(fā)病原因是牙源性，通過二期刮治不僅可以有效去除牙源性病因及刮除囊壁，并且可以減小復(fù)發(fā)概率[11]。de Castro等[12]對保守治療的1 331例角化囊腫治療后分析發(fā)現(xiàn)，開窗減壓后行二期刮治術(shù)的復(fù)發(fā)率為11.9%，單獨行刮治治療的總復(fù)發(fā)率為20.8%，其認為開窗聯(lián)合二期刮治的效果更為顯著。Chrcanovic等[13]對6 427例頜骨囊腫治療進行分析后發(fā)現(xiàn)，單純行開窗減壓的復(fù)發(fā)率為28.7%，通過開窗減壓聯(lián)合二期刮治的復(fù)發(fā)率為18.6%。在本研究中，15名患者于開窗減壓術(shù)后12～18個月時進行二期刮治，刮治術(shù)后6～12個月均未見復(fù)發(fā)。由此可見，盡管二次手術(shù)需要更長時間，但有效降低了復(fù)發(fā)率。

目前國內(nèi)外文獻中對開窗減壓術(shù)后二期刮治的時間點鮮有報道。本研究通過對15名患者開窗減壓術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12～18個月開窗口通暢情況下，全景片示瘤腔變化不明顯。筆者選擇此時間點進行二期刮治術(shù)并關(guān)閉開窗口，術(shù)后1～6個月發(fā)現(xiàn)骨量持續(xù)緩慢增加，至6～12個月時骨量增加不明顯。因此，本研究認為需經(jīng)過長期的隨訪確定個體化的二期刮治時間，開窗減壓術(shù)后12個月起每月連續(xù)隨訪并拍攝全景片，當瘤腔無明顯變化時是進行二期刮治的最佳時機。

在頜骨囊腫摘除后，不可避免地會出現(xiàn)骨缺損，而較大囊腫造成的骨缺損通過自身成骨痊愈需要數(shù)年時間，并且在恢復(fù)后骨量會出現(xiàn)中空。對于部分患者因腫瘤波及而不得不拔除的功能牙齒無法進行目前最常使用的種植義齒修復(fù)，因后牙的缺失也往往無法選擇固定義齒修復(fù)，多于口內(nèi)進行活動義齒修復(fù)。腫瘤疾病的年輕化及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，年輕患者對于活動義齒多排斥，不能堅持佩戴，易造成上頜對應(yīng)牙齒的伸長，即使后期術(shù)區(qū)骨量有所恢復(fù)也會不同程度地干擾義齒修復(fù)空間。功能牙的缺失也會造成患者偏側(cè)咀嚼，進而帶來患側(cè)牙周疾病和顳下頜關(guān)節(jié)疾病。若腫瘤發(fā)生于前牙區(qū)，牙槽嵴的吸收對美觀影響較大，并且后期前牙義齒修復(fù)的選擇范圍較為有限。部分患者在腫瘤治愈后對于義齒修復(fù)及美容有較高的要求，快速修復(fù)骨缺損具有一定的臨床意義。通過使用可吸收的和不可吸收的材料修復(fù)囊腫切除的骨缺損有良好的效果[14-16]，可以促進骨缺損的骨再生[10,17]，加速骨愈合，并為牙齒和牙槽骨提供足夠的支撐[18-19]?，F(xiàn)有研究[20]表明，骨移植的最佳選擇是自體骨，因為其具有良好的骨形成效果。然而，自體骨受到取材困難、術(shù)后多并發(fā)癥等影響，限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。此外也有研究發(fā)現(xiàn)，自體骨移植的吸收率可高達50%?？晒┻x擇的其他移植材料包括：異體移植、異種移植和同種異體骨移植[21]等，它們也存在各自的缺點，如潛在的疾病傳播、高成本和有限的骨誘導(dǎo)能力。因此，理想的植入材料仍需進一步深入研究探索。

近期研究[22]表明，骨腔內(nèi)骨沉積的最重要條件包括血凝塊的形成以及成骨細胞的來源，骨傳導(dǎo)材料能夠穩(wěn)定血凝塊和提供支架，以促進成骨細胞遷移[23]。牙齒中牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)和組成與骨相似，包括膠原蛋白20%、羥磷灰石70%、體液重量10%[24]。牙本質(zhì)具有很高的骨傳導(dǎo)性，因為它是由羥磷灰石組成的天然礦化組織。此外，牙本質(zhì)基質(zhì)由于含有骨形態(tài)發(fā)生蛋白，有望表現(xiàn)出骨誘導(dǎo)作用[25]。因此牙齒是有價值的自體移植材料。自體牙骨粉機的問世，將牙齒制作自體牙骨粉簡單化、流程化、規(guī)范化，其效果已在大量的動物實驗及臨床試驗中得到證實[26-30]，現(xiàn)在自體牙骨粉技術(shù)及應(yīng)用已較成熟。

本研究中選取囊腔周圍波及的無法保留的患牙、盡頭牙、口腔內(nèi)的松動牙作為修復(fù)骨缺損的材料，通過自體牙骨粉機制作成自體牙骨粉進行骨修復(fù)。初期計劃在二期刮治術(shù)術(shù)中進行即刻植入，考慮自體牙骨粉取材受限，二期刮治后即刻制作的自體牙骨粉可能無法完全充滿瘤腔。因此，筆者在二期刮治術(shù)后繼續(xù)觀察骨形成情況，當骨形成再次緩慢時行自體牙骨粉植入術(shù)。后期因受到人體觀察指標的限制，僅選擇了影像學(xué)檢查進行隨訪觀察，自體牙骨粉植入術(shù)后6～12個月隨訪觀察顯示，自體牙骨粉植入后與周圍骨結(jié)合良好，局部無排斥反應(yīng)，骨小梁充滿瘤腔，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

本研究證實了通過開窗減壓聯(lián)合二期刮治術(shù)是治療較大頜骨囊腫的有效方法，在患者開窗減壓術(shù)后12～18個月隨訪期間，連續(xù)3個月的影像學(xué)觀察示瘤腔變化不明顯時，是進行二期刮治術(shù)較為合適的時間點，與Slusarenko da Silva等[11]研究的時間點一致。二期刮治術(shù)后6～12個月進行自體牙骨粉植入，選取自體牙骨粉材料可縮短較大頜骨囊腫術(shù)后的成骨時間，保存拔牙窩的高度，防止牙槽骨萎縮，提高后期義齒的修復(fù)效果，亦無需增加額外的材料費用，安全高效。近期研究也證實了自體牙骨粉即刻植入后，進行即刻種植體植入的效果良好。二次刮治術(shù)中，若患者瘤腔已足夠縮小，口腔內(nèi)盡頭牙、松動牙、其他無法保留患牙充足的情況下，可在二次手術(shù)中直接進行自體牙骨粉植入并即刻進行種植義齒修復(fù)，使既要求治愈腫瘤又要求美容的患者減少相關(guān)風(fēng)險與經(jīng)濟負擔(dān)，拓寬了義齒及美容修復(fù)的選擇范圍。選擇的修復(fù)材料來源于自體牙，具有快速、安全、便捷、費用低廉、良好的骨誘導(dǎo)及骨傳導(dǎo)性等特性。植入后能夠成功修復(fù)骨缺損，隨訪1～3年局部均無排斥反應(yīng)，腫瘤亦無復(fù)發(fā)。因此筆者認為，這一聯(lián)合修復(fù)方式有可能成為未來治療較大頜骨囊腫最佳方案之一。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。