史佳虹 夏嬌嬌,2 雷浪 江晟 貢宏純,2 張曄 程艷 李厚軒

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周病科，南京 210008；2.蘇州口腔醫(yī)院牙周病科，蘇州 215031；3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科，南京 210008

重度牙周炎是導(dǎo)致失牙的最主要原因之一[1]，目前牙周炎治療的主要方法是通過機械方式徹底清除根面的菌斑及牙石并進行根面平整。常規(guī)通過超聲及手工器械進行齦下刮治及根面平整（scaling and root planing，SRP）和翻瓣手術(shù)，對于牙周炎的治療療效是肯定的，但傳統(tǒng)治療也存在一定的問題，首先常規(guī)的SRP主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗和手感進行盲刮，存在一定的局限性，常常存在齦下菌斑及結(jié)石部分殘留或過度刮除牙骨質(zhì)的現(xiàn)象[2-3]；其次對于傳統(tǒng)治療認為治療無望的患牙，常規(guī)刮治由于很難徹底清創(chuàng)導(dǎo)致治療效果欠佳，而如果進行翻瓣手術(shù)，患牙很可能直接脫落，且有些患者由于全身系統(tǒng)疾病等影響不能接受手術(shù)，而牙周內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)使得牙周刮治變得可視化，提高了治療的精準性，而與翻瓣手術(shù)相比，其治療損傷更小，擴大了可保留患牙的范圍[4]。

本研究主要納入35歲以下重度廣泛型牙周炎患者，依據(jù)2017年提出的牙周病和種植體周病國際新分類屬于Ⅲ/Ⅳ期C級牙周炎，在1999年的舊分類中屬于侵襲性牙周炎[5-7]，發(fā)病與全身易感因素有關(guān)；廣泛的牙周破壞可能導(dǎo)致全口多數(shù)牙或全口牙的喪失，造成嚴重不良后果。

本研究觀察了年輕的重度牙周炎患者使用牙周內(nèi)窺鏡輔助進行SRP的臨床療效，探討重度牙周炎保存性治療的可行性，為臨床提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2018年2—11月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周病科就診的13例重度牙周炎患者，平均為29歲（24～35歲），男性6名，女性7名，接受SRP治療及牙周內(nèi)窺鏡輔助SRP治療，共738個位點，所有納入者均知情同意。所有患者在入組前均接受了充分的口腔衛(wèi)生宣教、齦上潔治術(shù)和第一次SRP治療，因為去除大塊齦下結(jié)石后，探查指標會更精確，所以所有受試者均以入組前第一次SRP術(shù)后1周作為基線時間點，此時復(fù)診檢查所得的臨床數(shù)據(jù)為基線值。

納入標準：1）≤35歲；2）2018年分類為Ⅲ/Ⅳ期C級牙周炎，在1999年分類中屬于侵襲性牙周炎（廣泛型）；3）口內(nèi)余留牙不少于20顆；4）基線時間點的菌斑量控制在20%以下。排除標準：1）半年內(nèi)接受過任何牙周治療；2）半年內(nèi)服用抗生素、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等影響牙周狀態(tài)的藥物者；3）全身系統(tǒng)性疾?。?）妊娠期或哺乳期。

1.2 分組

A組：7例，傳統(tǒng)SRP治療，即在入組后1個月內(nèi)分別接受2次傳統(tǒng)SRP治療。B組：4例，內(nèi)窺鏡輔助下行SRP治療，即在入組后1個月內(nèi)接受1次內(nèi)窺鏡輔助下SRP治療。C組：2例，傳統(tǒng)SRP治療+3個月后內(nèi)窺鏡輔助SRP治療，即在入組后1個月內(nèi)先接受2次傳統(tǒng)SRP治療，3個月后復(fù)查時在內(nèi)窺鏡輔助下再次行1次SRP治療。根據(jù)每個位點基線時間點時的牙周探診深度（probing depth，PD）再將各組分為2個亞組：4＜PD≤6 mm記為亞組1，PD＞6 mm記為亞組2。

治療均由同一名醫(yī)生在局部麻醉下完成，該名醫(yī)生經(jīng)過探查和治療力度、器械移動方式、接觸角度以及刮治后牙石探針探查刮治后效果的培訓(xùn)和考核，A、C組在傳統(tǒng)SRP治療階段結(jié)束時，使用牙石探針檢查確認已充分清除根面結(jié)石。3組的位點分布情況如表1所示，單純SRP治療位點408個，輔助內(nèi)窺鏡治療位點330個。

表1 A、B和C組位點情況Tab 1 Sites of group A, B and C

1.3 檢測項目

A、B組于基線時間點及治療結(jié)束后3個月時，使用佛羅里達探查系統(tǒng)進行探查；C組于基線時間點、傳統(tǒng)SRP治療后3個月、內(nèi)窺鏡輔助SRP治療后3個月時，使用佛羅里達探查系統(tǒng)進行探查。

均由同一操作者使用佛羅里達電子探查系統(tǒng)分別對患者進行牙周檢查，每顆牙記錄6個位點，記錄牙周PD、附著喪失（attachment loss，AL）、牙齦退縮程度（gingival recession，GR）、探診出血（bleeding on probing，BOP）等情況。其中探診不出血記為0，BOP記為1。PD與GR記錄6個位點，AL值根據(jù)PD與GR值計算，菌斑情況為最后記錄的所有位點的菌斑百分率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Graphpad軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標準差表示。PD、AL、GR、BOP經(jīng)方差齊性檢驗后不滿足方差齊性，使用非參數(shù)檢驗（Wilcoxon test或Mann-Whitney test）檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組與B組牙周臨床指標的比較

A組與B組治療前后的牙周臨床指標具體數(shù)據(jù)見表2，2組治療后均可見PD、AL和BOP有明顯改善（P＜0.000 1）。A1組與B1組的各個牙周臨床指標在基線時間點時的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但在治療后3個月時，B1組的PD降低量少（P＜0.05），GR比A1組嚴重（P＜0.05），AL則高于A1組（P＜0.05），BOP值無明顯差異。在基線時間點時，B2組位點的PD更深（P＜0.000 1）。治療后3個月時，A2組與B2組PD的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.512 6），但B2組PD治療前后的變化值大于A2組（P＜0.001），并且B2組BOP的改善情況優(yōu)于A2組（P＜0.000 1），B2組的GR比A2組嚴重（P＜0.000 1）。在基線時間點，B2組的AL更為嚴重，治療后3個月時，A2和B2組的AL變化值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.296 8）。

表2 A、B組治療前后牙周臨床指標變化Tab 2 Changes of clinical periodontal indexes before and after different treatments between group A and B

2.2 C組不同時間點牙周臨床指標的比較

C組不同時間點牙周臨床指標的檢測值具體見表3。在C1組中，內(nèi)窺鏡輔助下SRP治療后，PD、AL均得到了一定程度的改善，但是治療前后的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后的BOP得到了明顯改善（P＜0.000 1）。在C2組中，內(nèi)窺鏡輔助下SRP治療后3個月的PD、AL與傳統(tǒng)SRP治療后3個月相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000 5，P=0.000 2），但在PD降低的同時，內(nèi)窺鏡輔助治療后的GR更明顯（P=0.000 5）。

3 討論

對于PD在4～6 mm的位點來說，直接使用內(nèi)窺鏡治療或在SRP治療后再輔助內(nèi)窺鏡下SRP治療，與僅接受傳統(tǒng)SRP治療的療效，并無顯著性的差異，由此可見，使用傳統(tǒng)SRP治療已可以達到較好的治療效果，

對于PD大于6 mm的位點來說，使用內(nèi)窺鏡輔助SRP治療可以更好地降低PD，而對于那些SRP治療后再次輔助內(nèi)窺鏡下SRP的位點來說，PD及AL也有顯著改善。在C組中，經(jīng)過多次傳統(tǒng)SRP治療后，3個月復(fù)查時仍存在較多的深牙周袋，所以加用了內(nèi)窺鏡，特別對于大于6 mm深袋來說，改善較為顯著。曾有臨床研究[8]比較了SRP與內(nèi)窺鏡輔助SRP后殘留結(jié)石的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)SRP治療后殘余結(jié)石多，并且盲刮過程為了達到平整效果，容易去除部分正常牙表面結(jié)構(gòu)，對于異常的牙根表面結(jié)構(gòu)如釉突，在盲刮時容易與牙石混淆，但是在內(nèi)窺鏡下可以較清晰分辨[9]。Geisinger等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對于較淺PD的位點來說，測試牙和對照牙的殘余結(jié)石量的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；但對于較深PD的位點來說，使用內(nèi)窺鏡后殘余結(jié)石量則明顯減少。也有研究[11]表明，在牙齒頰舌側(cè)大于4 mm的位點以及鄰間大于6 mm位點的治療上，使用內(nèi)窺鏡輔助治療相比傳統(tǒng)SRP治療殘存結(jié)石少。李錚等[12]的研究顯示，牙周袋深度與殘留牙石的量及部位有關(guān)，其中深牙周底殘留的牙石常導(dǎo)致牙周袋深度的改善不明顯。這提示，傳統(tǒng)SRP治療可能常常難以清理到深牙周袋底，導(dǎo)致超過6 mm的深牙周袋的治療效果欠佳。在內(nèi)窺鏡下可以發(fā)現(xiàn)，那些曾行盲刮的患牙的深袋袋底的牙石殘留較多，這與李錚等[12]的研究結(jié)果一致。即使盲刮的標準為牙石探針探查根面光滑，但內(nèi)窺鏡放大后仍然能夠觀察到細小的牙石島殘留，特別在于根面凹陷以及根分叉區(qū)，牙石探針的觸感并不準確，因此內(nèi)窺鏡輔助觀察可以更直觀明確。

表3 C組的牙周臨床指標變化Tab 3 Changes of clinical periodontal indexes in group C

Osborn等[13]比較了內(nèi)窺鏡輔助SRP與傳統(tǒng)SRP在中度牙周炎維護期治療中結(jié)石殘留率的差異后發(fā)現(xiàn)，內(nèi)窺鏡輔助下殘留結(jié)石量減少。而在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，即使在經(jīng)過多次反復(fù)SRP后使用內(nèi)窺鏡觀察，仍可以在牙周袋中觀察到殘留結(jié)石。持續(xù)的BOP陽性可能是牙周組織進一步破壞的高危因子[14]，對于4～6 mm牙周袋，C組的檢測結(jié)果表明，內(nèi)窺鏡輔助SRP治療后，BOP陽性率顯著下降。傳統(tǒng)的SRP常需多次復(fù)刮，多次的SRP對根面牙骨質(zhì)可能造成損傷；內(nèi)窺鏡輔助下，治療次數(shù)會減少，直視下的清創(chuàng)更徹底，但牙齦退縮也更明顯，因此內(nèi)窺鏡輔助下更徹底的清創(chuàng)是否能獲得更穩(wěn)定的長期療效需要進一步觀察。

內(nèi)窺鏡治療后牙周袋變淺，其原因可能是，一方面牙齦重新附著，一方面是治療后牙齦出現(xiàn)了部分退縮。但整體而言，附著獲得量大于牙齦退縮量，但在個別病例中，仍然存在牙齦退縮較附著獲得量更多的問題，因此需要進一步觀察研究牙齦退縮的原因。

本研究具有有一定的局限性，如存在基線差異、樣本量有限、回訪時間較短等問題，需要嚴格設(shè)計的隨機對照試驗進一步分析內(nèi)窺鏡在不同PD、單根牙與多根牙、是否存在根分叉病變、牙松動度等可能影響牙周治療效果的因素下的輔助作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。