劉敏祺 劉秋秋

[摘要]目的 探討圍術期標準化護理流程對喚醒狀態(tài)下手術切除腦功能區(qū)膠質瘤患者認知能力及生活能力的影響。方法 選取2017年8月～2019年8月湘雅醫(yī)院收治在喚醒狀態(tài)下手術切除腦功能區(qū)膠質瘤71例患者，2017年8月～2018年7月收治的35例為對照組，實施常規(guī)護理流程，2018年8月～2019年8月收治的36例為觀察組，實施圍術期標準化護理流程。比較兩組術中癲癇、寒顫、憋尿感、口干等不良反應發(fā)生率，簡易精神狀態(tài)評分（MMSE）、日常生活能力評分（ADL），患者對護理的滿意度。結果 觀察組術中不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組術后6個月MMSE、ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 圍術期標準化護理流程可降低喚醒狀態(tài)下手術切除腦功能區(qū)膠質瘤患者術中不良反應，促進神經(jīng)功能恢復，提高患者日常生活能力及住院期的護理滿意度。

[關鍵詞]標準化護理流程;喚醒狀態(tài);腦功能區(qū)膠質瘤;認知功能;生活能力

[中圖分類號] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）6（b）-0234-04

[Abstract] Objective To explore the effect of perioperative standardized nursing procedures on the cognitive ability and living ability of patients with surgically resected brain functional gliomas under arousal state. Methods A total of 71 patients with gliomas underwent surgical removal of gliomas in the awake state in Xiangya Hospital from August 2017 to August 2019 were selected， from August 2017 to July 2018， 35 cases were used as the control group， and the routine nursing process was implemented. From August 2018 to August 2019， 36 cases were used as the observation group， and the perioperative standardized nursing process was implemented. The incidence of epilepsy， chills， urinalysis， dry mouth and other adverse reactions， the simple mental state score （MMSE）， the daily living ability score （ADL）， and the patients′ satisfaction with nursing were compared between the two groups. Results Total incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The MMSE and ADL scores of patients in the observation group at 6 months after operation were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Patients in the observation group had higher total satisfaction with care than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The standardized perioperative nursing process can reduce the intraoperative adverse reactions of patients with gliomas resected in brain function area under arousal state， promote the recovery of nerve function， improve the patients′ daily life ability and nursing satisfaction during hospitalization.

[Key words] Standardized nursing processes; Awake state; Brain glioma; Cognitive function; Survival skills

手術切除是治療腦功能區(qū)膠質瘤的主要方法，在術中麻醉喚醒狀態(tài)下手術能降低手術對腦功能區(qū)的損傷，是目前國內外研究熱點[1-2]。該手術順利完成的關鍵在于術中清醒患者與術者密切配合[3]，為此術前對患者詳細宣教指導及術中喚醒狀態(tài)下醫(yī)護配合至關重要，術后優(yōu)質護理亦是手術療效的保障。常規(guī)圍術期護理不能滿足該患者手術治療需求，應建立針對該類手術患者的標準化圍術期護理流程，流程更加清晰、規(guī)范，可提高護理工作效率[4-6]，降低術中不良反應，避免損傷腦功能區(qū)，術后快速康復，改善患者術后神經(jīng)功能及生活能力，本研究選取71例在喚醒狀態(tài)下手術切除腦功能區(qū)膠質瘤患者作為研究對象，探討圍術期實施標準化護理流程的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年8月～2019年8月湘雅醫(yī)院收治的術中喚醒狀態(tài)下手術切除腦功能區(qū)膠質瘤71例患者，將2017年8月～2018年7月收治的35例為對照組，2018年8月～2019年8月收治的36例為觀察組。對照組中，男19例，女16例;年齡25～45歲，平均（32.98±3.34）歲;病程1～5個月，平均（3.12±0.41）個月;膠質瘤大小2.1～3.5 cm，平均（2.56±0.32） cm。觀察組中，男19例，女17例;年齡27～46歲，平均（32.45±3.40）歲;病程1～6個月，平均（3.14±0.46）個月;膠質瘤大小2.2～3.3 cm，平均（2.58±0.34）cm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①明確診斷為膠質瘤[7];②年齡>18歲;③臨床資料完整者;④愿意參與本研究。排除標準：①無法耐受手術者;②手術禁忌證;③術中喚醒狀態(tài)下無法進行有效配合者;④精神疾患，術后無法有效隨訪及調查問卷者。本研究患者及家屬知情同意，并獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2方法

對照組圍術期進行常規(guī)護理，完善術前準備包括各種輔助檢查、備皮、飲食指導、心理護理等，術中常規(guī)手術護理、準備冰鹽水預防癲癇發(fā)作、注意患者保暖等，術后注意觀察患者生命體征、遵醫(yī)囑給藥、飲食指導、康復護理等，觀察組圍術期標準化護理流程，具體措施如下。

1.2.1建立標準化護理工作流程 ?由?？撇》颗c手術室分別負責制定術前、術中、術后的標準化工作流程，護士長組織相關專家與?？菩〗M護士研究制定初稿，經(jīng)臨床應用后修改完善，形成規(guī)范的標準工作流程，進行全員培訓后規(guī)范執(zhí)行。

1.2.2實施標準化護理流程 ?（1）術前護理：①完成顱內腫瘤手術前常規(guī)護理。②責任護士了解患者及家屬的文化程度、病情及心理狀況，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）[8]評估患者心理狀況;根據(jù)膠質瘤的部位及大小評估該功能區(qū)相應感覺、運動、視覺、聽覺、語言書寫、聯(lián)絡等功能情況并記錄;針對評估的心理問題進行心理護理，針對腫瘤部位的功能區(qū)進行專業(yè)性宣教指導，利用視圖、演示及術后患者的體驗詳細講解術中喚醒需要配合的行為，候手術期每天進行強化，讓患者掌握術中配合要點，提高患者依從性。③手術護士術前1 d訪視患者，閱讀病例并與責任護士溝通，了解患者的基本情況，并對患者交流溝通，評估手術護理相關情況，宣教術中配合要點，看圖識字、報數(shù)等視覺語言訓練，握手、動腿等運動訓練等，以便術中能準確配合術者。（2）術中護理：手術護士實施術中常規(guī)護理工作的基礎上針對該患者執(zhí)行特殊的護理流程。①麻醉前與患者進行數(shù)數(shù)、利用圖片/Pad平板電腦讓患者看圖識字、言語訓練等，保證監(jiān)測敏感性;②使患者處于舒適的手術體位。③手術鋪巾在保證有效無菌屏障的前提下最大限度的暴露患者視野，利于觀察患者面部表情，減少患者喚醒期恐懼感。④麻醉喚醒期按照術者指令、利用相應溝通工具（圖片、文字、Pad平板電腦）與患者言語溝通，握手、動腿等行為，并觀察患者變化，若在此過程中出現(xiàn)任何肌力、變化、肢體感覺異常、語言中斷等，及時匯報術者;觀察患者是否出現(xiàn)癲癇、寒顫、其他不適感等情況，配合麻醉醫(yī)生及術者積極處理。⑤當術者將功能區(qū)腫瘤分離后配合麻醉醫(yī)生及時氣管內插管麻醉，保障患者安全。（3）術后護理：①實施顱腦腫瘤手術的常規(guī)護理，加快腦功能恢復。②術后功能康復。申請康復科會診，根據(jù)患者具體情況擬定康復訓練計劃，如伴有肢體運動障礙，對患者進行規(guī)律、循序漸進肢體運動功能恢復訓練;伴有言語障礙，指導患者進行口唇閉合、張開運動，伸舌、縮舌運動，并指導、鼓勵患者發(fā)音，邀請家屬參與康復計劃并耐心教導家屬康復訓練操作。③對繼發(fā)癲癇者，記錄患者癲癇發(fā)作頻率、持續(xù)時間、癥狀等，并配備吸氧、牙墊、藥物等搶救設備，并告知患者家屬癲癇發(fā)作時緊急處理及出院后相關注意事項，發(fā)現(xiàn)問題及時就醫(yī)，要求患者按時、按量用藥，指導合理健康飲食。

1.3觀察指標及評價標準

詳細記錄患者術中出現(xiàn)癲癇、寒顫、憋尿感、口干等不良反應，計算其發(fā)生率。當患者術后6個月復診時采用簡易精神狀態(tài)評分（MMSE）、日常生活能力評分（ADL）評估患者神經(jīng)功能及日常生活能力，其中MMSE評分為0～30分，分數(shù)越高說明患者認知功能恢復越好，ADL評分為0～100分，分數(shù)越高說明患者生活能力越高。患者出院時采用醫(yī)院護理部設置的患者對護理工作滿意度調查表對患者護理總滿意度調查，該調查表的信度系數(shù)為0.9以上，71例患者參與調查，所有調查表均有效回收。該調查表評分>90分為滿意，80～90分為基本滿意，<80分為不滿意，護理總滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組術后不良反應總發(fā)生率的比較

觀察組術中不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術前后MMSE、ADL評分的比較

兩組術前的MMSE、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后6個月，兩組MMSE、ADL評分評分高于術前，且觀察組MMSE、ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組護理總滿意度的比較

觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

喚醒狀態(tài)下手術切除腦功能區(qū)膠質瘤成功與否的關鍵在于術中喚醒期患者與術者的配合狀態(tài)，其術后神經(jīng)功能的恢復與有效的護理密切相關[9]。圍術期常規(guī)護理對患者術前病情、心理評估欠缺，術中不良反應的發(fā)生預防有限，術后神經(jīng)功能康復不佳，而臨床應用較局限[10]。圍術期標準化護理流程將術前、術中、術后護理步驟標準化，制定有效護理計劃，針對性解決患者的實際問題[11-14]。本研究采用圍術期標準化護理流程實施于喚醒狀態(tài)下手術切除腦功能區(qū)膠質瘤患者，以探討該護理方式的有效性。

對于腦功能區(qū)膠質瘤患者，在喚醒狀態(tài)下實施手術切除，通過圍術期標準化護理流程，有助于降低喚醒期患者對手術操作的應激反應，而保證手術順利完成。術中患者良好的配合是腦功能區(qū)定位的基礎，是手術成功的關鍵，因此術前準確評估患者言語、肢體運動功能，有效指導患者配合要點，對術中腦功能區(qū)定位至關重要[15]。癲癇、寒顫的發(fā)生與腦功能區(qū)定位明顯相關，且較長手術時間易導致憋尿、口干等不適。本研究結果顯示，觀察組術中癲癇、寒顫、憋尿感、口干等不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示標準化護理流程可降低術中并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察組術中喚醒后均能有效配合手術;而對照組術中喚醒后有10例無法配合手術，其中有6例女性喚醒后存在恐懼感，2例女性喚醒后無法有效溝通，存在緊張、焦慮感，另有2例男性喚醒后出現(xiàn)明顯憋尿感，考慮女性心理出現(xiàn)明顯的變化，無法適應陌生環(huán)境。提示術中喚醒后患者有效的配合與術中并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關。MMSE主要評估患者術后神經(jīng)功能的恢復情況，是較為客觀的評價指標之一[16]。ADL主要反應患者日常生活能力，可客觀反應患者生理、心理狀態(tài)[17]，兩者結合評估術后患者情況，反應手術治療效果;幫助回顧性總結該類患者圍術期護理流程的有效性及存在不足，完善與改進工作流程，實現(xiàn)標準化。圍術期標準化護理流程清晰規(guī)范，指導性強，有利于術前、術中、術后護理落實到位，保障環(huán)節(jié)護理質量，本研究結果顯示，觀察組術后6個月MMSE、ADL評分高于對照組（P<0.05），觀察者護理總滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示圍術期實施標準化護理流程可促進患者神經(jīng)功能的恢復，提高日常生活能力，患者對護理滿意率明顯提升。孫蔚宇等[8]研究數(shù)據(jù)提示實施標準化護理流程的觀察組Barthel評分、對護理的滿意度高于對照組，亦證實該結論的有效性。國外有文獻[18]顯示術中腦功能區(qū)定位越精準、損傷越小，術后神經(jīng)功能恢復越好，說明患者喚醒后配合重要性，進一步體現(xiàn)圍術期標準化護理流程的重要性。

綜上所述，對喚醒狀態(tài)下切除腦功能區(qū)膠質瘤患者，實施圍術期標準化護理流程可降低術中不良反應的發(fā)生，促進術后神經(jīng)功能恢復，提高日常生活能力及護理滿意度。本研究意外發(fā)現(xiàn)對照組中存在8例女性患者在喚醒后無法有效配合，警示在以后的臨床工作中更注重女性的護理，以免影響手術效果，但該結果需更多的研究予以證實。

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（收稿日期：2020-03-09 ?本文編輯：崔建中）