孫熠，王海云，華偉，趙茗姝

據統(tǒng)計，全球每年腹股溝疝手術約有2 000 萬例，其中中老年患者比例高達22%～35%［1］。老年患者重要器官儲備功能下降且多合并慢性疾病，對手術麻醉耐受性降低。神經阻滯因其對血流動力學影響較小，在老年腹股溝疝患者麻醉中被廣泛應用。研究表明，超聲技術可有效改善神經阻滯的麻醉效果［2］。本研究將超聲技術應用于老年腹股溝疝患者神經阻滯，探討羅哌卡因應用的半數有效濃度（EC50）及95%有效濃度（EC95），為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年12月于天津市第三中心醫(yī)院行擇期腹股溝疝無張力修補術男性患者35 例。根據美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準，患者全部符合Ⅱ～Ⅲ級，年齡65～79 歲，平均（72.3±7.8）歲，體質量指數19～27 kg/m2，平均（22.8±4.2）kg/m2。納入標準：患者無局麻藥物過敏史，無酗酒、服用精神類藥物史，無外周神經系統(tǒng)疾病，凝血功能未見異常，穿刺部位無感染。本研究經過天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署書面知情同意書。

1.2 阻滯方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiograph，ECG）、血氧飽和度（saturation of blood oxygen，SpO2），面罩給氧，流量4 L/min。開放上肢靜脈通路，以4～6 mL·kg-1·h-1速度輸注復方乳酸鈉林格液，靜脈持續(xù)泵入右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1。神經阻滯由同一位有經驗的麻醉醫(yī)師操作?；颊呷⊙雠P位，使用M-Turbo 便攜式超聲儀（SonoSite 公司，美國），選擇高頻超聲探頭（HFL38，6～13 MHz），常規(guī)穿刺部位消毒鋪巾。將探頭長軸放置于靠近髂前上棘的位置，探頭一端指向臍部，識別超聲圖像三層低回聲的腹壁肌肉組織：腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。位于腹內斜肌和腹橫肌之間識別2個橢圓形結構組織，內部呈低回聲影，外部有高回聲影包繞，即為髂腹下神經及髂腹股溝神經，見圖1。將超聲探頭置于觸及的股動脈長軸表面，超聲探頭沿股動脈向頭側移行至髂外動脈，即可見髂外動脈上方的腹股溝管，其內可見橢圓形結構組織，內部呈低回聲影，外部有高回聲影包繞，即為生殖股神經，見圖2。神經定位準確后將21G EchoBlock 超聲穿刺針（Hakko 公司，日本）采用平面外技術進針，確認針尖位置正確后回抽無血，于上述三支神經每點注射羅哌卡因（批號：H20100104，AstraZeneca公司，瑞典）10 mL。

Fig.1 Ultrasound image of the llioinguinal nerve and lliohypogastric nerve圖1 髂腹下神經及髂腹股溝神經超聲影像圖

Fig.2 Ultrasound image of the genitocrural nerve圖2 生殖股神經超聲影像圖

1.3 結果判定 羅哌卡因的濃度按Dixon序貫法確定，初始濃度為0.3%。若前一例患者阻滯失敗，則下一例患者羅哌卡因濃度上升一級；若阻滯成功，則下一例患者羅哌卡因濃度下降一級，相鄰濃度比為1∶1.1［3］，獲得至少7個有效、無效拐點后結束研究。分別在阻滯后5、10、15、30 min 對患者進行乙醇擦拭測定冷感覺消失程度，手術開始前采用針刺法測定神經支配區(qū)域痛覺消失情況，以視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估阻滯效果，VAS 評分=0 分為阻滯有效［4］。對于阻滯無效者，則在喉罩靜脈麻醉輔助下進行手術。記錄穿刺部位出血、血腫、穿刺針誤入血管和局麻藥中毒等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用Probit 概率單位回歸分析法計算EC50、EC95及其95%可信區(qū)間（CI）。

2 結果

35 例患者均完成手術，平均手術時間（62.3±16.3）min。其中18 例（51.4%）阻滯成功。所有患者均未出現(xiàn)穿刺部位出血、血腫、穿刺針誤入血管和局麻藥中毒情況。羅哌卡因EC50為0.263%（95%CI：0.248%～0.280%），EC95為0.348%（95%CI：0.323%～0.371%），見圖3。

Fig.3 Sequential chart of ropivacaine for ultrasound-guided llioinguinal,lliohypogastric andgenitocrural nerve block圖3 羅哌卡因用于超聲引導下髂腹下、髂腹股溝聯(lián)合生殖股神經阻滯的序貫圖

3 討論

髂腹下神經、髂腹股溝神經阻滯具有對血流動力學影響較小，保持內環(huán)境相對穩(wěn)定等優(yōu)勢，已成為老年腹股溝疝患者手術中普遍應用的技術［5］。然而，在手術過程中牽拉精索時可致迷走神經反射，部分患者可出現(xiàn)心慌、惡心、嘔吐等不適主訴，甚至有在疝修補術的過程中因迷走神經反射導致心跳驟停的報道［6］。本研究對于生殖股神經生殖支的阻滯良好地抑制了腹股溝區(qū)迷走神經反射，35 例患者中，無一例術中發(fā)生牽拉反射，從而提高了此類老年患者麻醉的安全性及舒適性。

超聲技術使外周神經阻滯的精準性得以顯著提高，其可視化的特點可直觀顯示目標神經的分布及結構，在保證局麻藥注入位置準確、劑量得以確定的同時，有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生，從而使本研究對羅哌卡因適宜濃度的探討更具科學性及安全性。

以往研究顯示，30～40 mL局麻藥物容量可提供確切的神經阻滯效果［7-8］。Latzke等［9］的研究結果表明，超聲引導下坐骨神經阻滯99%有效劑量（ED99）為0.1 mL/mm2。本研究在對目標神經橫截面積測算的基礎上，最終確定羅哌卡因藥物容量為30 mL，每個神經阻滯點10 mL，操作過程中超聲圖像清晰可見該劑量局麻藥在神經周圍充分包繞。趙彩霞等［10］研究結果表明，0.4%羅哌卡因是臨床上成人臂叢神經阻滯的常用濃度。而董嬌嬌等［11］則評價了年齡因素對羅哌卡因藥代動力學的影響，結果顯示由于60歲及以上老年患者的阻滯神經周圍組織的血管不如中青年豐富，因此其對羅哌卡因的吸收和代謝均減慢。本研究充分考慮上述研究結果，最終設定羅哌卡因初始濃度為0.3%。

本研究結果顯示，羅哌卡因EC95為0.348%（95%CI：0.323%～0.371%）。Fang 等［7］在超聲引導下進行鎖骨上臂叢神經阻滯，測定羅哌卡因EC90為0.257%（95%CI：0.241%～0.280%）。兩者均為羅哌卡因用于超聲引導下外周神經阻滯藥效學的探討。本研究測定羅哌卡因EC95，F(xiàn)ang 等［7］測定羅哌卡因EC90，后者神經阻滯應用的羅哌卡因劑量為40 mL，并在靜脈持續(xù)輸注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1的同時予以靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，故而可能造成結果之間的差異。

本研究中有17例患者阻滯無效，考慮原因可能與評價標準不同相關。Coppens 等［4］探討分娩鎮(zhèn)痛氯普魯卡因ED50時，將VAS≤1分作為阻滯有效的標準。而顧晨桃等［12］研究羅哌卡因臂叢神經阻滯的EC50時，將神經支配區(qū)域VAS 評分=0 分作為阻滯有效的標準。由于本研究對象為老年患者，疼痛刺激引發(fā)的血流動力學波動對其影響更大。因此，本研究將VAS評分=0分視為阻滯有效，而對于阻滯無效者，則在喉罩靜脈麻醉下輔助進行手術，從而充分保證患者無痛。

綜上所述，超聲引導下老年腹股溝疝患者髂腹下、髂腹股溝聯(lián)合生殖股神經阻滯麻醉效果更為確切，在此基礎上本研究進一步明確羅哌卡因EC50、EC95分別為0.263%及0.348%，有助于提高行腹股溝疝無張力疝修補術老年患者麻醉的安全性和成功率。