張紫玥，劉玉潔，張穎，周伽

目前，冠心病為全球范圍內(nèi)的主要死亡原因之一［1-2］。2017年美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布的《心臟病與卒中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》中指出，全球范圍內(nèi)約31%的死亡是由心血管疾病所致，而冠心病是心血管疾病所致死亡的主要原因［1］。冠心病最有效的治療方式為血運(yùn)重建治療，目前個體化血運(yùn)重建策略的制定已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。SYNTAX評分（SS）是一種基于冠狀動脈影像客觀評價冠狀動脈病變復(fù)雜性的工具［3］，其對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）患者術(shù)后臨床結(jié)局的預(yù)測準(zhǔn)確性已得到驗(yàn)證［4］，但目前尚缺少在冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）后的相關(guān)研究。此外，多項(xiàng)研究表明，性別、年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、肌酐清除率等臨床變量的納入能夠提升SS 的風(fēng)險分層能力［5-7］，將冠狀動脈病變和臨床變量結(jié)合形成了SYNTAX 評分Ⅱ（SS-Ⅱ）。通過計(jì)算CABG-SS-Ⅱ和PCI-SS-Ⅱ來預(yù)測兩種不同血運(yùn)重建方式下患者的4 年病死率，提升對患者血運(yùn)重建后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的預(yù)測能力，從而為冠心病患者個體化血運(yùn)重建策略的制定提供有力理論依據(jù)。本文旨在驗(yàn)證和比較SS與SS-Ⅱ?qū)ABG術(shù)后患者M(jìn)ACE的預(yù)測能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入天津市胸科醫(yī)院2008 年1 月—12月因冠心病首次行CABG 的患者共600 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性良好，預(yù)計(jì)可定期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史資料不完整者。（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、休克或合并有惡性腫瘤者。（3）隨訪過程中發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，預(yù)期生存時間小于3年者。（4）心肌梗死急性期。（5）行PCI聯(lián)合CABG雜交手術(shù)者。（6）合并胸腔惡性腫瘤，行冠脈旁路移植術(shù)聯(lián)合腫瘤切除術(shù)者。（7）CABG 術(shù)后恢復(fù)不良，切口感染者。（8）術(shù)后自行停用抗血小板聚集藥物者。（9）失訪者。分別排除因基線資料或CABG 術(shù)前冠脈造影資料不完整者194 例，急性心肌梗死合并心源性休克者1例，PCI聯(lián)合CABG雜交手術(shù)者18例，CABG聯(lián)合肺部腫瘤切除術(shù)者4例，CABG術(shù)后切口感染者37例，合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者32例，術(shù)后自行停用抗血小板聚集藥物者2例，術(shù)后失訪者4例，最終納入308例。其中男225例，女83例，年齡46～78歲，平均年齡（64.73±8.20）歲。

1.2 方法

1.2.1 SS 及SS-Ⅱ的計(jì)算 回顧性分析患者冠狀動脈造影病變特點(diǎn)，包括冠狀動脈優(yōu)勢類型、病變部位、狹窄程度、病變特征（開口病變、分叉病變、完全閉塞、病變長度＜20 mm、嚴(yán)重迂曲、嚴(yán)重鈣化等），根據(jù)SS 計(jì)算網(wǎng)站www.syntaxscore.com所提供的計(jì)算器得出SS。結(jié)合SS、有無左主干病變及臨床資料（包括年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)、肌酐清除率、慢性阻塞性肺疾病和周圍血管疾病病史），根據(jù)上述SS計(jì)算網(wǎng)站所提供的計(jì)算器得出SS-Ⅱ。

1.2.2 分組方法 按是否發(fā)生MACE 將患者分為2 組，MACE組（94例）和無MACE組（214例），進(jìn)行基線資料對比。按SS 及SS-Ⅱ三分位數(shù)法，分別將患者分為3 組，對比其MACE 發(fā)生情況，具體如下：SS范圍11～82分，中位評分30，按SS三分位數(shù)法將患者分為低分組（SS≤26分，n=111）、中分組（SS 26.5～34.5 分，n=97）、高分組（SS≥35 分，n=100）。SS-Ⅱ范圍2.1～58.8 分，中位評分23.4，按SS-Ⅱ三分位數(shù)法將患者分為低分組（SS-Ⅱ≤20 分，n=107）、中分組（SS-Ⅱ20.1～27.3分，n=99）、高分組（SS-Ⅱ≥27.4分，n=102）。

1.2.3 手術(shù)方法 所有CABG 操作均按照美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）制定的CABG 指南［8］進(jìn)行。具體過程如下：麻醉后開胸暴露心臟，探查并確定冠狀動脈病變部位，游離內(nèi)乳動脈或大隱靜脈、橈動脈備作搭橋用血管，同時肝素化抗凝，在體外循環(huán)或非體外循環(huán)下于冠脈病變遠(yuǎn)端切開冠狀動脈，并與橋血管行端側(cè)吻合，橋血管吻合于升主動脈。

1.2.4 隨訪 對308例患者進(jìn)行門診或電話隨訪，隨訪頻率為出院后的1、6、12、36、60、96、120個月，中位隨訪時間63個月，隨訪終點(diǎn)MACE為全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)事件。全因死亡包括心源性死亡、非心源性死亡。非致死性心肌梗死采用2018 年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的第4 版心肌梗死通用定義［9］，即檢出肌鈣蛋白（cTn）值升高和（或）下降，峰值高于99%參考值上限（URL），并至少伴有下述一項(xiàng)：急性心肌缺血的癥狀；新發(fā)缺血性心電圖改變；新出現(xiàn)的病理性Q波；新近存活心肌丟失的影像證據(jù)或新發(fā)節(jié)段性室壁運(yùn)動異常；經(jīng)冠狀動脈造影包括冠狀動脈腔內(nèi)影像明確的冠狀動脈血栓形成。再次血運(yùn)重建定義為因橋血管病變或冠狀動脈原位血管進(jìn)展而需要PCI或再次CABG治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對于三分類的有序等級變量，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，組間比較采用Log-rankχ2檢驗(yàn)。受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）用于評價SS 及SS-Ⅱ?qū)ACE的預(yù)測能力。采用Cox回歸模型分析MACE發(fā)生的獨(dú)立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 MACE 組和無MACE 組患者年齡、糖尿病、B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）、糖化血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、肌酐清除率（Ccr）、SS及SS-Ⅱ差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 隨訪結(jié)果比較

2.2.1 終點(diǎn)事件 94 例（30.5%）患者出現(xiàn)MACE。按SS 和SS-Ⅱ分組，各組間MACE、再次血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死事件發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2、3。僅1例患者出現(xiàn)死亡，死亡時間為CABG后48個月，死亡原因?yàn)橄莱鲅?，無論按SS分組或按SS-Ⅱ分組，該患者均被分入高分組。

Tab.1 Comparison of basic data between the MACE group and the non MACE group表1 MACE組和無MACE組臨床基線資料比較

Tab.2 Comparison of the end events between different groups divided by the tertiles of SS scores表2 SS分組的各組間終點(diǎn)事件比較 例（%）

Tab.3 Comparison of the end events between different groups divided by the tertiles of SS-II scores表3 SS-Ⅱ分組的各組間終點(diǎn)事件比較 例（%）

2.2.2 生存分析 按SS 分組，低、中、高分組無MACE生存率分別為82.9%、67.0%和57.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rankχ2=18.676，P＜0.01），見圖1；按SS-Ⅱ分組，低、中、高分組無MACE 生存率分別為86.9%、75.8%和45.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Logrankχ2=53.026，P＜0.01），見圖2。

2.3 兩種評分系統(tǒng)的預(yù)測效能 SS 和SS-Ⅱ?qū)ACE 均顯示出良好的預(yù)測能力[（AUC=0.664，95%CI：0.599～0.729，P＜0.01）vs.（AUC=0.751，95%CI：0.692～0.809，P＜0.01）]，見圖3。SS-Ⅱ?qū)ACE的預(yù)測價值優(yōu)于SS（Z=2.296，P＜0.05）。

2.4 CABG 術(shù)后MACE 發(fā)生的危險因素 將表1 篩選出MACE 發(fā)生的危險因素納入Cox 回歸模型，以有無MACE（無=0、有=1）為因變量，以年齡，糖尿病（無=0、有=1），糖化血紅蛋白，NT-proBNP（＜450=1、450～＜900=2、900～＜1 800=3、≥1 800=4），CRP，Ccr，SS（低分組=1、中分組=2、高分組=3）及SS-Ⅱ（低分組=1、中分組=2、高分組=3）為自變量，進(jìn)行單因素Cox回歸分析，按照P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，篩選出年齡、NT-proBNP、Ccr、SS、SS-Ⅱ?yàn)榘l(fā)生MACE的影響因素，見表4。將以上因素進(jìn)行多因素Cox 回歸分析?？紤]到SS-Ⅱ與年齡、Ccr、SS 強(qiáng)相關(guān)，分別建立兩個模型。模型1，以有無MACE 為因變量，年齡、NT-proBNP、Ccr、SS為自變量（各變量賦值同上），進(jìn)行多因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示SS 是MACE 發(fā)生的危險因素，在年齡、NT-proBNP、Ccr 不變的情況下，SS 中分組患者M(jìn)ACE 發(fā)生風(fēng)險是低分組患者的2.577 倍（95%CI：1.405～4.728），高分組患者M(jìn)ACE 發(fā)生風(fēng)險是低分組患者的4.428 倍（95%CI：2.432～8.062），見表5。模型2，以有無MACE 為因變量，NT-proBNP、SS-Ⅱ?yàn)樽宰兞浚ǜ髯兞抠x值同上），進(jìn)行多因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示SS-Ⅱ是MACE 發(fā)生的危險因素，在NT-proBNP 不變的情況下，SS-Ⅱ中分組患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險是低分組患者的2.343 倍（95%CI：1.188～4.619），高分組患者M(jìn)ACE 發(fā)生風(fēng)險是低分組患者的5.108 倍（95%CI：2.766～9.433），見表6。

Fig.1 Kaplan-Meier survival analysis curves according to the tertiles of SS scores圖1 按SS分組的Kaplan-Meier生存分析曲線

Fig.2 Kaplan-Meier survival analysis curves according to the tertiles of SS-II scores圖2 按SS-Ⅱ分組的Kaplan-Meier生存分析曲線

Fig.3 ROC curves of for predictive effects of the SS and SS-Ⅱfor MACE圖3 SS及SS-Ⅱ?qū)ACE預(yù)測效能的ROC曲線

Tab.4 Univariable Cox regression analysis of MACE in patients after CABG表4 CABG術(shù)后MACE的單因素Cox回歸分析

Tab.5 Multivariable Cox regression analysis of MACE in patients after CABG(model 1)表5 CABG術(shù)后MACE的多因素Cox回歸分析（模型1）

Tab.6 Multivariable Cox regression analysis of MACE in patients after CABG(model 2)表6 CABG術(shù)后MACE的多因素Cox回歸分析（模型2）

3 討論

冠狀動脈病變的復(fù)雜程度是影響冠心病患者選擇血運(yùn)重建方式的主要因素之一［8］。Sianos 等［10］提出了SS，用于指導(dǎo)無保護(hù)左主干（ULMCA）病變及復(fù)雜冠脈病變血運(yùn)重建方式的選擇。SYNTAX試驗(yàn)［11］是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、多中心的臨床試驗(yàn)，旨在比較PCI和CABG治療ULMCA及三支病變患者的臨床結(jié)局，該研究使用SS評分，其5年隨訪結(jié)果顯示PCI組SS 與主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率有顯著相關(guān)性；而CABG 隊(duì)列中，SS 評分的各組MACCE發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)SYNTAX試驗(yàn)研究結(jié)果，2018 年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科學(xué)會（ESC/EACTS）心肌血運(yùn)重建指南中推薦對于左主干或三支病變患者，使用SS評估其冠狀動脈病變復(fù)雜性和PCI術(shù)后死亡及患病的長期風(fēng)險［3］。

以往的研究均顯示在ULMCA 和（或）三支病變的PCI 隊(duì)列中，SS 評分可有效預(yù)測心血管方面不良事件及心源性死亡等相關(guān)風(fēng)險［12-13］。而在CABG 隊(duì)列［12-15］中，上述結(jié)論存在爭議。Birim等［14］研究發(fā)現(xiàn)SS評分可預(yù)測ULMCA患者CABG術(shù)后MACCE發(fā)生率；而MAIN COMPARE［12］及FREEDOM［13］試驗(yàn)結(jié)果顯示，在CABG 隊(duì)列中，SS 評分的各組間MACCE 發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)關(guān)于CABG 術(shù)后MACE的薈萃分析表明，與SS高分組相比，低分組病死率及MACE 發(fā)生率明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。然而以往對于CABG 隊(duì)列的研究多關(guān)注于ULMCA、三支病變或合并糖尿病患者群，因此其結(jié)論在臨床應(yīng)用中有一定的局限性。

本研究評估了SS評分對CABG術(shù)后患者不良結(jié)局的預(yù)測價值，連續(xù)納入因冠心病首次行CABG 的患者，包括因左主干病變或單支、雙支、三支病變行CABG 治療，且僅有部分患者同時合并有糖尿病。結(jié)果顯示SS是MACE的獨(dú)立危險因素，與SS低分組相比，中、高分組MACE 及非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建事件發(fā)生率明顯升高，且該評分系統(tǒng)是預(yù)測MACE 的可靠工具，結(jié)果與BARI-2D 試驗(yàn)［16］及Birim 等［14］報道相一致。本研究是對以往研究的擴(kuò)展，BARI-2D 試驗(yàn)［16］僅證明了在合并糖尿病的穩(wěn)定型冠心病患者中，SS 與CABG 術(shù)后MACE 的發(fā)生率顯著相關(guān)，且該研究排除了左主干及單支病變患者群 體。Birim 等［14］的 研 究 僅 納 入 了 因ULMCA 行CABG 術(shù)的患者，隨訪1年時發(fā)現(xiàn)SS是MACCE 的唯一預(yù)測因子。

SS只包含冠脈解剖特征而未包括臨床特征，使得其對預(yù)后的預(yù)測能力受限。SS-Ⅱ的報道見于2013 年《Lancet》［17］，該評分系統(tǒng)將SYNTAX 試驗(yàn)中所有患者的基線特征納入Cox比例危險模型，共篩選出8個預(yù)測因子：SS、年齡、Ccr、LVEF、ULMCA病變、周圍血管疾病、女性、慢性阻塞性肺病，用于預(yù)測患者行CABG或PCI術(shù)后4年病死率，指導(dǎo)血運(yùn)重建方式的選擇。相比SS，SS-Ⅱ能更加個體化地評價冠心病患者行血運(yùn)重建治療的預(yù)后。然而SS-Ⅱ僅將與4 年病死率密切相關(guān)的基線特征添加到SS中，而缺乏相關(guān)隨訪研究進(jìn)一步證明SS-Ⅱ與遠(yuǎn)期MACE 的相關(guān)性。本研究中位隨訪時間為63個月，最長隨訪時間為120個月，結(jié)果依然顯示SS-Ⅱ是MACE的獨(dú)立危險因素。此外，本研究顯示SS-Ⅱ?qū)ACE 的預(yù)測效能優(yōu)于SS，進(jìn)一步證實(shí)了SS-Ⅱ的優(yōu)越性。

由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，因此結(jié)論會有一定的局限性；另外，本研究入組的人群中Ccr 普遍偏高，即腎功能差的患者較少，未能充分反映SS-Ⅱ所包含的信息，可能不能充分反映該評分系統(tǒng)的預(yù)測作用。因此，需要大樣本、多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究以證實(shí)SS及SS-Ⅱ的預(yù)測價值。