魏晉,于玲,譚宏宇
《2015 年中國惡性腫瘤流行情況分析》[1]指出,我國肝癌患者整體預(yù)后較差,5 年生存率低于20%。手術(shù)切除是肝癌首選治療方法。血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)是最常用的反映肝細胞損傷的指標(biāo),ALT 主要存在于肝細胞胞漿中,肝細胞膜受損時,ALT大量釋放入血。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)主要分布在心肌,其次為肝細胞的線粒體中,它的升高提示肝細胞損傷已到細胞器水平。ALT 的血漿半衰期更長,因此ALT 測定反映肝細胞損傷的靈敏度高于AST[2]。由于ALT 變化可以直接反映肝細胞狀態(tài),受其他因素影響較小,對肝癌患者術(shù)后肝功能恢復(fù)有一定預(yù)測作用,術(shù)后長時間ALT異??赡軐?dǎo)致肝衰竭,甚至危及生命[3]。患者自身、手術(shù)因素(手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等)等會影響術(shù)后ALT的恢復(fù)[4-5]。但麻醉相關(guān)因素,如麻醉方式、術(shù)中輸液量、術(shù)中體溫、中心靜脈壓(CVP)波動、乳酸(LAC)升高等對ALT影響的研究少見。本研究回顧性分析麻醉因素對ALT的影響,以期配合外科加速患者康復(fù)。
1.1 研究對象 入選我院2018年11月—2019年6月接受肝癌肝切除術(shù)患者177例。術(shù)后第5天ALT恢復(fù)至正常(40 U/L)或低于術(shù)前ALT 水平者為ALT 恢復(fù)組(n=78);ALT 未恢復(fù)至正常且高于術(shù)前值者為ALT未恢復(fù)組(n=99)。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理證實為肝臟腫瘤(包括原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌)。(2)接受外科根治性手術(shù)。(3)術(shù)前及術(shù)后第5天肝功能檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭。(2)圍術(shù)期死亡。(3)失訪患者。(4)肝切除手術(shù)同時行腸切除或其他器官切除的患者。
1.3 收集指標(biāo) 收集患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)],既往肝炎病史、腸癌病史,術(shù)中麻醉管理因素(CVP降低值、LAC升高值、輸液量、尿量、術(shù)后體溫等),手術(shù)相關(guān)因素(手術(shù)切除范圍、下腔靜脈阻斷與否、手術(shù)時間、出血量),術(shù)前和術(shù)后第5 天ALT 值。其中,CVP 降低值=手術(shù)開始時CVP 值-控制性降壓過程中CVP 最低值;LAC 升高值=術(shù)畢動脈血LAC值-術(shù)前動脈血LAC值;輸液量為術(shù)中總輸液量(mL)/患者體質(zhì)量(kg)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示,2 組間比較用獨立樣本t 檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,組間比較用Mann-Whitney U 檢驗;計數(shù)資料以例或例(%)表示,組間比較用χ2檢驗。Logistic 回歸分析篩選影響術(shù)后ALT 恢復(fù)的危險因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 2組一般資料比較 2組患者性別、年齡、BMI、肝炎病史、腸癌病史、術(shù)前ALT、下腔靜脈阻斷比例、出血量、術(shù)中尿量、輸液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ALT恢復(fù)組中術(shù)后第5 天ALT 值、CVP 降低值和LAC 升高值低于ALT未恢復(fù)組。ALT恢復(fù)組中切除范圍超過3 個肝段和術(shù)后體溫<35.5 ℃的患者占比低于ALT 未恢復(fù)組,而手術(shù)時間≤180 min 的患者占比高于ALT未恢復(fù)組(P<0.05),見表1。
2.2 Logistic回歸分析患者ALT恢復(fù)的影響因素 以ALT是否恢復(fù)(是=0,否=1)為因變量,以切除范圍超過3 個肝段(是=1,否=0)、CVP 降低值、手術(shù)時間≤180 min(是=1,否=0)、LAC升高值、術(shù)后體溫<35.5 ℃(是=1,否=0)為自變量進行Logistic 回歸,結(jié)果顯示術(shù)后LAC 升高值較高、手術(shù)切除范圍超過3 個肝段、CVP降低值較高是ALT未恢復(fù)的獨立危險因素,見表2。
既往研究表明,術(shù)后ALT 升高與患者早期死亡密切相關(guān)[6]。因此,如何有效地促進術(shù)后肝酶恢復(fù)對改善患者預(yù)后有較大意義。而既往研究多從外科角度進行分析。有研究顯示,常規(guī)劑量下,丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定、七氟醚、順阿曲庫銨對肝臟功能影響較?。?-8]。我院肝臟手術(shù)患者的麻醉藥物均以丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定、七氟醚、順阿曲庫銨為主,一致性較高。因此,筆者主要研究麻醉藥物以外的因素對肝酶恢復(fù)的影響。
肝切除術(shù)中降低CVP 可以減少右心房負荷,增加肝靜脈和肝血竇回流,減少肝實質(zhì)切面出血[9]。相關(guān)研究顯示,當(dāng)CVP降低值>2 mmHg(2.7 cmH2O)時,靜脈血氧飽和度明顯下降,血液動力學(xué)不穩(wěn)定[10];回心血量減少,使得平均動脈壓降低,組織灌注不足,繼而導(dǎo)致肝臟低灌注,肝功能受損,ALT 升高[11]。本研究結(jié)果顯示,CVP 下降是ALT 恢復(fù)的不利因素,考慮原因為CVP 降低幅度過大對肝細胞的損傷更明顯,導(dǎo)致ALT顯著升高,提示在麻醉過程中應(yīng)在滿足手術(shù)需求的前提下,采取措施使患者CVP降低至適當(dāng)水平,減少對肝功能的影響。
Tab.1 Comparison of demographic data,operation and postoperative conditions between two groups of patients表1 2組患者人口學(xué)資料、手術(shù)情況和術(shù)后情況的比較
Tab.2 Factors influencing alanine aminotransferase recovery by Logistic regression analysis表2 Logistic回歸分析影響ALT恢復(fù)的因素
LAC 是糖酵解途徑的終產(chǎn)物。在組織缺氧時,肌肉積累的LAC 釋放入血,最終經(jīng)肝臟代謝。相關(guān)研究顯示,肝臟術(shù)后LAC增高可能為肝門阻斷后,肝組織低灌注的繼發(fā)改變[12]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后LAC 升高值較高是影響ALT 恢復(fù)的獨立危險因素,考慮可能與術(shù)中組織缺氧影響肝細胞代謝有關(guān)。Bama模型小豬肝切除術(shù)動物實驗表明,動脈血LAC值與補液量呈負相關(guān),當(dāng)補液量增多、平均動脈壓上升時,氧飽和度改善,動脈血LAC值可顯著下降[10]。結(jié)合本研究,筆者認為麻醉醫(yī)師術(shù)中應(yīng)合理給患者補液,尤其是病灶切除后加快輸液速度可增加LAC清除,改善細胞氧合,促進術(shù)后ALT 恢復(fù)。另外,本研究結(jié)果顯示,手術(shù)切除范圍超過3 個肝段會影響術(shù)后ALT 恢復(fù)。既往研究也顯示,精準(zhǔn)肝切除術(shù)較常規(guī)肝切除術(shù)后ALT升高幅度?。?3-14]。當(dāng)切除范圍較大時,肝臟缺血和再灌注損傷明顯,易形成術(shù)后肝炎狀態(tài),導(dǎo)致術(shù)后ALT升高[3]。作為麻醉醫(yī)師,當(dāng)手術(shù)切除范圍較大、時間較長時,術(shù)前應(yīng)制定更精確的麻醉計劃,密切監(jiān)測動脈血氣、CVP,適時提醒外科醫(yī)師精細操作,減少肝臟損傷。術(shù)后體溫<35.5 ℃對ALT 恢復(fù)有一定影響,但未構(gòu)成獨立危險因素。術(shù)野暴露、低溫液體輸注、低室溫、術(shù)中冷水沖洗等均可造成患者體溫下降。另有研究認為,術(shù)中采取有效保溫措施可提高精準(zhǔn)肝切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量[15]。因此,雖然沒有確切證據(jù)表明保溫與ALT 恢復(fù)有關(guān),但作為麻醉醫(yī)師可控的指標(biāo),仍建議術(shù)中采取必要保溫措施。
綜上所述,術(shù)中CVP下降較多、手術(shù)切除范圍超過3 個肝段、術(shù)后LAC 升高較多是影響ALT 恢復(fù)的危險因素。麻醉醫(yī)師需注意術(shù)中CVP 下降幅度,液體量控制、監(jiān)測動脈血氣及LAC變化,以降低術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率。然而,本研究為回顧性分析,某些指標(biāo)可能因為病歷記錄不全而無法評價。本研究樣本量較小,在因素分析時可能存在偏差;ALT僅能代表肝酶的一部分,并不全面,本研究僅評價了術(shù)后ALT 短期內(nèi)變化,缺少長期隨訪,后續(xù)將繼續(xù)深入探討。