魏晉，于玲，譚宏宇

《2015 年中國惡性腫瘤流行情況分析》［1］指出，我國肝癌患者整體預(yù)后較差，5 年生存率低于20%。手術(shù)切除是肝癌首選治療方法。血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是最常用的反映肝細胞損傷的指標(biāo)，ALT 主要存在于肝細胞胞漿中，肝細胞膜受損時，ALT大量釋放入血。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）主要分布在心肌，其次為肝細胞的線粒體中，它的升高提示肝細胞損傷已到細胞器水平。ALT 的血漿半衰期更長，因此ALT 測定反映肝細胞損傷的靈敏度高于AST［2］。由于ALT 變化可以直接反映肝細胞狀態(tài)，受其他因素影響較小，對肝癌患者術(shù)后肝功能恢復(fù)有一定預(yù)測作用，術(shù)后長時間ALT異?？赡軐?dǎo)致肝衰竭，甚至危及生命［3］。患者自身、手術(shù)因素（手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等）等會影響術(shù)后ALT的恢復(fù)［4-5］。但麻醉相關(guān)因素，如麻醉方式、術(shù)中輸液量、術(shù)中體溫、中心靜脈壓（CVP）波動、乳酸（LAC）升高等對ALT影響的研究少見。本研究回顧性分析麻醉因素對ALT的影響，以期配合外科加速患者康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選我院2018年11月—2019年6月接受肝癌肝切除術(shù)患者177例。術(shù)后第5天ALT恢復(fù)至正常（40 U/L）或低于術(shù)前ALT 水平者為ALT 恢復(fù)組（n＝78）；ALT 未恢復(fù)至正常且高于術(shù)前值者為ALT未恢復(fù)組（n＝99）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理證實為肝臟腫瘤（包括原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌）。（2）接受外科根治性手術(shù)。（3）術(shù)前及術(shù)后第5天肝功能檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭。（2）圍術(shù)期死亡。（3）失訪患者。（4）肝切除手術(shù)同時行腸切除或其他器官切除的患者。

1.3 收集指標(biāo) 收集患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征［性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）］，既往肝炎病史、腸癌病史，術(shù)中麻醉管理因素（CVP降低值、LAC升高值、輸液量、尿量、術(shù)后體溫等），手術(shù)相關(guān)因素（手術(shù)切除范圍、下腔靜脈阻斷與否、手術(shù)時間、出血量），術(shù)前和術(shù)后第5 天ALT 值。其中，CVP 降低值=手術(shù)開始時CVP 值-控制性降壓過程中CVP 最低值；LAC 升高值=術(shù)畢動脈血LAC值-術(shù)前動脈血LAC值；輸液量為術(shù)中總輸液量（mL）/患者體質(zhì)量（kg）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，2 組間比較用獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。Logistic 回歸分析篩選影響術(shù)后ALT 恢復(fù)的危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組患者性別、年齡、BMI、肝炎病史、腸癌病史、術(shù)前ALT、下腔靜脈阻斷比例、出血量、術(shù)中尿量、輸液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ALT恢復(fù)組中術(shù)后第5 天ALT 值、CVP 降低值和LAC 升高值低于ALT未恢復(fù)組。ALT恢復(fù)組中切除范圍超過3 個肝段和術(shù)后體溫＜35.5 ℃的患者占比低于ALT 未恢復(fù)組，而手術(shù)時間≤180 min 的患者占比高于ALT未恢復(fù)組（P＜0.05），見表1。

2.2 Logistic回歸分析患者ALT恢復(fù)的影響因素 以ALT是否恢復(fù)（是=0，否=1）為因變量，以切除范圍超過3 個肝段（是=1，否=0）、CVP 降低值、手術(shù)時間≤180 min（是=1，否=0）、LAC升高值、術(shù)后體溫＜35.5 ℃（是=1，否=0）為自變量進行Logistic 回歸，結(jié)果顯示術(shù)后LAC 升高值較高、手術(shù)切除范圍超過3 個肝段、CVP降低值較高是ALT未恢復(fù)的獨立危險因素，見表2。

3 討論

既往研究表明，術(shù)后ALT 升高與患者早期死亡密切相關(guān)［6］。因此，如何有效地促進術(shù)后肝酶恢復(fù)對改善患者預(yù)后有較大意義。而既往研究多從外科角度進行分析。有研究顯示，常規(guī)劑量下，丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定、七氟醚、順阿曲庫銨對肝臟功能影響較?。?-8］。我院肝臟手術(shù)患者的麻醉藥物均以丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定、七氟醚、順阿曲庫銨為主，一致性較高。因此，筆者主要研究麻醉藥物以外的因素對肝酶恢復(fù)的影響。

肝切除術(shù)中降低CVP 可以減少右心房負荷，增加肝靜脈和肝血竇回流，減少肝實質(zhì)切面出血［9］。相關(guān)研究顯示，當(dāng)CVP降低值＞2 mmHg（2.7 cmH2O）時，靜脈血氧飽和度明顯下降，血液動力學(xué)不穩(wěn)定［10］；回心血量減少，使得平均動脈壓降低，組織灌注不足，繼而導(dǎo)致肝臟低灌注，肝功能受損，ALT 升高［11］。本研究結(jié)果顯示，CVP 下降是ALT 恢復(fù)的不利因素，考慮原因為CVP 降低幅度過大對肝細胞的損傷更明顯，導(dǎo)致ALT顯著升高，提示在麻醉過程中應(yīng)在滿足手術(shù)需求的前提下，采取措施使患者CVP降低至適當(dāng)水平，減少對肝功能的影響。

Tab.1 Comparison of demographic data,operation and postoperative conditions between two groups of patients表1 2組患者人口學(xué)資料、手術(shù)情況和術(shù)后情況的比較

Tab.2 Factors influencing alanine aminotransferase recovery by Logistic regression analysis表2 Logistic回歸分析影響ALT恢復(fù)的因素

LAC 是糖酵解途徑的終產(chǎn)物。在組織缺氧時，肌肉積累的LAC 釋放入血，最終經(jīng)肝臟代謝。相關(guān)研究顯示，肝臟術(shù)后LAC增高可能為肝門阻斷后，肝組織低灌注的繼發(fā)改變［12］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后LAC 升高值較高是影響ALT 恢復(fù)的獨立危險因素，考慮可能與術(shù)中組織缺氧影響肝細胞代謝有關(guān)。Bama模型小豬肝切除術(shù)動物實驗表明，動脈血LAC值與補液量呈負相關(guān)，當(dāng)補液量增多、平均動脈壓上升時，氧飽和度改善，動脈血LAC值可顯著下降［10］。結(jié)合本研究，筆者認為麻醉醫(yī)師術(shù)中應(yīng)合理給患者補液，尤其是病灶切除后加快輸液速度可增加LAC清除，改善細胞氧合，促進術(shù)后ALT 恢復(fù)。另外，本研究結(jié)果顯示，手術(shù)切除范圍超過3 個肝段會影響術(shù)后ALT 恢復(fù)。既往研究也顯示，精準(zhǔn)肝切除術(shù)較常規(guī)肝切除術(shù)后ALT升高幅度?。?3-14］。當(dāng)切除范圍較大時，肝臟缺血和再灌注損傷明顯，易形成術(shù)后肝炎狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后ALT升高［3］。作為麻醉醫(yī)師，當(dāng)手術(shù)切除范圍較大、時間較長時，術(shù)前應(yīng)制定更精確的麻醉計劃，密切監(jiān)測動脈血氣、CVP，適時提醒外科醫(yī)師精細操作,減少肝臟損傷。術(shù)后體溫＜35.5 ℃對ALT 恢復(fù)有一定影響，但未構(gòu)成獨立危險因素。術(shù)野暴露、低溫液體輸注、低室溫、術(shù)中冷水沖洗等均可造成患者體溫下降。另有研究認為，術(shù)中采取有效保溫措施可提高精準(zhǔn)肝切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量［15］。因此，雖然沒有確切證據(jù)表明保溫與ALT 恢復(fù)有關(guān)，但作為麻醉醫(yī)師可控的指標(biāo)，仍建議術(shù)中采取必要保溫措施。

綜上所述，術(shù)中CVP下降較多、手術(shù)切除范圍超過3 個肝段、術(shù)后LAC 升高較多是影響ALT 恢復(fù)的危險因素。麻醉醫(yī)師需注意術(shù)中CVP 下降幅度，液體量控制、監(jiān)測動脈血氣及LAC變化，以降低術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率。然而，本研究為回顧性分析，某些指標(biāo)可能因為病歷記錄不全而無法評價。本研究樣本量較小，在因素分析時可能存在偏差；ALT僅能代表肝酶的一部分，并不全面，本研究僅評價了術(shù)后ALT 短期內(nèi)變化，缺少長期隨訪，后續(xù)將繼續(xù)深入探討。