張志榮 李斯華

（廣東省中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院超聲診斷科 中山528437）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy,CSP）是指孕囊著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處，屬于一種特殊的異位妊娠，起病隱匿，若漏診或診治不當(dāng)可嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦與嬰幼兒的生命安全[1]。 隨著國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率的逐年攀升，CSP 的發(fā)病率也隨之增高，但由于患者早期并無(wú)明顯癥狀，且容易同先兆流產(chǎn)等疾病相混淆，早期診斷較為困難[2]。 目前，有關(guān)CSP 的分型與診斷已成為婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域重點(diǎn)研究項(xiàng)目， 且經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證， 借助影像學(xué)可盡早診斷CSP，以便對(duì)患者進(jìn)行治療[3]。 其中超聲檢查屬于無(wú)創(chuàng)性操作，具有無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，應(yīng)用于CSP 患者可以更為直觀地反映孕囊生長(zhǎng)方向以及孕囊著床處子宮肌層的厚度，同時(shí)也可以觀測(cè)胎盤(pán)絨毛植入的深度，為進(jìn)一步診斷與治療提供依據(jù)[4]。 本研究以2015 年3 月～2020 年2 月收治并確診的118 例CSP 患者為觀察對(duì)象，旨在探討經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)于CSP 分型診斷的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院及中山市博愛(ài)醫(yī)院2015 年3 月～2020 年2 月收治并經(jīng)過(guò)病理檢查確診為CSP 患者118 例為研究對(duì)象，年齡25～40 歲，平均年齡（31.56±2.98）歲；既往行剖宮產(chǎn)手術(shù)≥1 次，其中108 例為第二次行剖宮產(chǎn)，10 例為第三次剖宮產(chǎn)； 距離上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間為2～7年，平均時(shí)間（4.23±1.22）年；停經(jīng)時(shí)間35～85 d，平均（60.23±3.66）d。

1.2 研究方法 對(duì)118 例經(jīng)病理檢查確診的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者均采用經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查，根據(jù)聲像圖特征進(jìn)行分型診斷。 采用美國(guó)GE公司出品的Logiq E9、Kretz Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲檢查。經(jīng)腹超聲：在患者處于平靜狀態(tài)時(shí)，首先用探頭對(duì)整體子宮進(jìn)行探查，探頭頻率為3.5～6.5 MHz，清晰顯示出宮底、子宮瘢痕位置、妊娠囊的位置、雙側(cè)附件、膀胱以及盆腔狀況等， 檢查中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注每一位患者的子宮形態(tài)、瘢痕情況以及相應(yīng)的內(nèi)部回聲。經(jīng)陰道超聲： 進(jìn)行檢查前需對(duì)患者及家屬告知陰道超聲注意事項(xiàng)， 檢查過(guò)程中應(yīng)保證有一位女性患者家屬在一旁陪伴。 探頭頻率為5～10 MHz，同時(shí)探頭需套上無(wú)菌避孕套，對(duì)外陰進(jìn)行清潔消毒處理后，緩慢將探頭置于患者陰道內(nèi)，觀察子宮及其內(nèi)部回聲等，同時(shí)對(duì)于出現(xiàn)的異?；芈暡课粦?yīng)進(jìn)行詳細(xì)探查， 判斷其血流狀況以及同切口瘢痕周?chē)M織的關(guān)系， 測(cè)量血流阻力指數(shù)， 還需留意異?；芈晥F(tuán)與膀胱之間有無(wú)肌壁回聲，若有回聲應(yīng)測(cè)量肌壁厚度。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較不同超聲檢查方法分型情況： 參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》[5]把CSP 患者分為三型：Ⅰ型，妊娠囊僅有部分根植于切口瘢痕處，且胚胎向子宮內(nèi)生長(zhǎng)，子宮下段肌壁厚度＞3 mm；Ⅱ型，妊娠囊大部分根植于切口瘢痕處，且胚胎向子宮內(nèi)生長(zhǎng)，子宮下段肌壁厚度≤3 mm；Ⅲ型，妊娠囊全部根植于切口瘢痕處，且胚胎向膀胱偏移，宮腔內(nèi)空虛，子宮下段肌壁較薄，厚度≤3 mm。 比較118 例CSP 患者的分型情況以及確診率。（2）比較聯(lián)合超聲檢查的三型CSP 超聲聲像表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用行×列表χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同超聲檢查方法分型情況比較 經(jīng)腹超聲確診患者89 例（75.42%），經(jīng)陰道超聲確診患者86例（72.88%），經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲確診患者106 例（89.83%）。 三種超聲檢查方法總確診患者數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 不同超聲檢查方法分型情況比較

2.2 聯(lián)合超聲檢查的三型CSP 超聲聲像表現(xiàn)比較聯(lián)合超聲檢查的三型子宮前壁下段肌層厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅱ型、Ⅲ型肌層厚度低于Ⅰ型（P＜0.05）；Ⅲ型肌層厚度低于Ⅱ型（P＜0.05）。 聯(lián)合超聲檢查的三型胎盤(pán)絨毛植入深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與Ⅰ型相比，Ⅱ型、Ⅲ型胎盤(pán)絨毛更易植入肌層（P＜0.05）；Ⅲ型植入深度大于Ⅱ型（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 聯(lián)合超聲檢查的三型CSP 超聲聲像表現(xiàn)比較（mm，±s）

表2 聯(lián)合超聲檢查的三型CSP 超聲聲像表現(xiàn)比較（mm，±s）

注：與Ⅰ型對(duì)比，*P＜0.05；與Ⅱ型對(duì)比，#P＜0.05。

組別 n 子宮前壁下段肌層 胎盤(pán)絨毛植入深度Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型F P 32 49 25 3.32±1.16 0.55±0.12 2.02±0.66*0.89±0.23*1.03±0.31*#1.13±0.24*#60.205 114.559 0.000 0.000

3 討論

CSP 的產(chǎn)生與經(jīng)子宮下段橫行切口的剖宮產(chǎn)手術(shù)密切相關(guān)，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確，且產(chǎn)婦體內(nèi)的孕囊隨著時(shí)間的延長(zhǎng)不斷增大，瘢痕處肌壁薄弱、張力大，血供十分豐富，妊娠過(guò)程中患者存在陰道出血淋漓不盡、陰道大出血甚至子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)[6]。 現(xiàn)階段對(duì)于CSP 的分類(lèi)主要有內(nèi)生型和外生型二分法以及單純型、混合包塊型、宮腔型妊娠三分法，需根據(jù)孕囊的生長(zhǎng)方向以及超聲聲像進(jìn)行判斷，可在一定程度上提供有效的臨床依據(jù)，但是由于操作者對(duì)于超聲結(jié)果的主觀性判斷等因素，應(yīng)用以上分類(lèi)方法可能存在一定誤差，不具有實(shí)際臨床操作的可行性[7]。 故本研究是在二分法的基礎(chǔ)上采用了量化指標(biāo)，旨在進(jìn)一步詳盡經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲在CSP 患者分型診斷中的應(yīng)用。

本研究發(fā)現(xiàn)，以病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲在CSP 分型診斷中的總確診率為89.83%， 相較于僅采用一種檢查方式的確診率更高，表明經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲對(duì)于CSP 患者有良好的應(yīng)用價(jià)值。 超聲檢查因其方便、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，在婦產(chǎn)科內(nèi)的應(yīng)用日益廣泛， 已成為產(chǎn)婦檢查的首選方法，但僅予單一超聲掃查方式進(jìn)行檢查，常可導(dǎo)致漏診或者誤診[8]。 經(jīng)腹超聲由于探頭頻率相對(duì)較低且受母體腹壁厚度及腹腔氣體影響，圖像分辨率低，切口瘢痕與膀胱之間肌壁顯示不清，易影響測(cè)量，不利于判斷孕囊向內(nèi)生長(zhǎng)情況；而經(jīng)陰道超聲時(shí)探頭頻率更高，掃查時(shí)不經(jīng)過(guò)腹壁，同時(shí)避免了來(lái)自腹腔氣體的干擾， 聲束可直接從宮頸外口的多個(gè)角度進(jìn)行觀測(cè)，使圖像的展現(xiàn)更為清晰，能夠更好地觀測(cè)子宮及盆腔情況，但對(duì)于宮底的探查不如經(jīng)腹超聲詳細(xì)[9～10]。而且，由于切口瘢痕的不平整性，探頭定位在某個(gè)部位掃查可能導(dǎo)致回聲失落，從而聲像顯示不清。因此采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查可以使兩者的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有利于臨床醫(yī)生掌握CSP 患者的病情，盡力做到精準(zhǔn)醫(yī)療。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合超聲檢查的三型CSP 子宮前壁下段肌層厚度比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中任意兩組間比較也存在差異，說(shuō)明三型切口瘢痕處在妊娠過(guò)程中的損傷程度不一。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型子宮肌壁的厚度依次變薄，損傷的程度依次增大， 最終在分娩時(shí)出現(xiàn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)也依次增高[11]。 同時(shí)聯(lián)合超聲檢測(cè)的三型胎盤(pán)絨毛植入深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中組間兩兩比較， 均存在差異， 剖析原因可能是由于Ⅱ型、Ⅲ型肌壁更薄，導(dǎo)致胚胎與瘢痕之間的接觸面積增大，進(jìn)而絨毛入侵至子宮肌層的幾率也就更高，且Ⅲ型深度相較于Ⅱ型更為深入。 絨毛入侵子宮肌層后，可以進(jìn)一步分支，形成諸多新生毛細(xì)血管，血流信號(hào)十分豐富， 同時(shí)也增加了患者出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而也表明內(nèi)生型CSP 有需要進(jìn)一步細(xì)化的必要性[12]。 本研究中聯(lián)合超聲檢查誤診和漏診的患者共有12 例，剖析原因主要是由于以下幾點(diǎn)：醫(yī)生對(duì)于CSP 分型及診斷方面的相關(guān)專業(yè)知識(shí)以及操作技能不熟練；CSP 診斷盡管有明確的臨床指南及專家共識(shí)，但其超聲聲像表現(xiàn)極易與胎盤(pán)剝離、宮頸妊娠等婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病相混淆， 對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)也不能保證分型一定準(zhǔn)確；CSP 患者一般沒(méi)有較為特異的臨床表現(xiàn)，一定要結(jié)合病史、體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等[13]。綜上所述，經(jīng)腹與經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在CSP 患者的分型診斷中可提高確診率， 對(duì)于CSP 的診斷及確定進(jìn)一步治療具有重要臨床價(jià)值，值得推廣。