吳仁森 喻德富

（安徽省第二人民醫(yī)院骨一科，合肥 230041）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折（tibial spine avulsion fractures,TSAFs）是一種臨床上較為少見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，好發(fā)于骨骺尚未閉合的兒童和青少年[1]。有統(tǒng)計(jì)顯示，每10 萬(wàn)兒童中有3 個(gè)會(huì)發(fā)生TSAFs，占全部?jī)和リP(guān)節(jié)損傷的2%～5%[2,3]。隨著交通事故傷和運(yùn)動(dòng)傷的增加，成人TSAFs的發(fā)生也有增加的趨勢(shì)[4]。自Poncet 于1895 年首次提出TSAFs至今，已經(jīng)有100 多年歷史，關(guān)于TSAFs 的治療原則和治療方法也在不斷更新，向著更好保留前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）功能的方向發(fā)展。本文就TSAFs治療的最新進(jìn)展作一綜述，旨在探討不同治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 膝關(guān)節(jié)ACL脛骨附著點(diǎn)解剖學(xué)特征

膝關(guān)節(jié)ACL 的作用是防止脛骨過(guò)度前移，同時(shí)也可起到控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻、外翻的作用。ACL脛骨止點(diǎn)附著于髁間窩脛骨棘的前外側(cè)，其基底位于脛骨近端前緣，前后是粗糙的凹面，稱為髁間前窩和髁間后窩[5]。因?yàn)檫@一特殊結(jié)構(gòu)使膝關(guān)節(jié)受到外傷時(shí)，ACL 不易從附著點(diǎn)處直接斷裂，而多表現(xiàn)為韌帶斷裂或止點(diǎn)撕脫骨折。兒童因骨骼未發(fā)育成熟，ACL脛骨附著點(diǎn)未完全骨化，從而更易發(fā)生撕脫骨折。

2 診斷與分型

TSAFs患者一般有明確的外傷史，表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，不能負(fù)重，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，尤其是伸直受限[6]。X 線片為診斷TSAFs 的基礎(chǔ)輔助檢查[7]。Meyers和McKeever[8]根據(jù)X線片的表現(xiàn)將TSAFs分為四型：Ⅰ型，骨折無(wú)移位或移位很小，僅脛骨棘前緣抬高；Ⅱ型，骨折移位明顯，脛骨棘前三分之一到二分之一骨塊撕脫抬起，骨塊后緣與脛骨呈鉸鏈樣連接；ⅢA型，骨折塊完全移位，但無(wú)旋轉(zhuǎn)移位；ⅢB型，骨折塊旋轉(zhuǎn)移位。Zaricznyj[9]在此分型的基礎(chǔ)上增加了Ⅳ型：骨折塊完全移位并呈粉碎性骨折（圖1）。Griffith等[10]認(rèn)為25%的TSAFs為粉碎性骨折，CT檢查可發(fā)現(xiàn)微小的骨折塊，同時(shí)CT檢查可評(píng)估骨折的粉碎程度，CT三維重建有助于明確骨折的分型。CT檢查可為手術(shù)治療TSAFs提供更多有用的信息，但并不是術(shù)前計(jì)劃的首選檢查。在TSAFs 中，MRI 檢查可提供骨折移位情況、骨折周圍伴隨損傷及前交叉韌帶的損傷情況等信息[11]。Shea[12]等發(fā)現(xiàn)90%的TSAFs患者在MRI上顯示伴有軟骨下骨挫傷，40%伴有半月板撕裂。Mitchell等[13]也發(fā)現(xiàn)在TSAFs 患者中，MRI 檢查顯示29%的Ⅱ型骨折伴有半月板損傷，48%的Ⅲ型骨折患者伴有半月板損傷。同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡檢查作為診斷TSAFs 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也可發(fā)現(xiàn)潛在的軟骨損傷和半月板損傷。

圖1 Meyers-McKeever-Zaricznyj前交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折分型[9]

3 治療方法

3.1 保守治療

對(duì)于骨折沒(méi)有移位或移位很小的Ⅰ型骨折及部分Ⅱ型骨折，可用石膏或夾板固定6～12周治療[2,3,14]。制動(dòng)的方式目前存在一定爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)完全伸直位或過(guò)伸位制動(dòng)時(shí)，可利用股骨髁壓住骨折片，也有人主張膝關(guān)節(jié)屈曲20°固定，因?yàn)檫@個(gè)角度屬于ACL的功能位[2,3]。非手術(shù)治療對(duì)兒童TSAFsⅠ型骨折有較好的療效，伸直位的長(zhǎng)腿石膏固定是兒童患者的首選治療方法[15,16]。Edmonds等[17]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過(guò)保守治療后仍需手術(shù)治療的TSAFs患兒的骨折平均移位為6.7 mm。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)骨折移位≤5 mm時(shí)，可采用保守治療；對(duì)于骨折移位較大的患者，保守治療的效果并不令人滿意。Bogunovic 等[18]通過(guò)一項(xiàng)系統(tǒng)綜述分析發(fā)現(xiàn)，在伴有骨折移位的TSAFs患者中70%的非手術(shù)患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，而接受手術(shù)治療的僅有14%的患者會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)非手術(shù)患者ACL重建率也較高。Gans等[19]也認(rèn)為，在伴有明顯骨折移位的TSAFs患者中，保守治療比手術(shù)治療更容易出現(xiàn)骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀。

3.2 手術(shù)治療

治療TSAFs的手術(shù)方式有很多種，具體需要結(jié)合患者脛骨棘突骨折的移位、粉碎程度，以及周圍軟組織損傷情況。對(duì)于閉合復(fù)位失敗的Ⅱ型骨折及Ⅲ型、Ⅳ型骨折應(yīng)采用手術(shù)治療[3,14,20]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定材料包括空心螺釘和普通螺釘，且都能取得良好的治療效果[21]。但是傳統(tǒng)的手術(shù)方式有諸多缺點(diǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)半月板損傷的情況，以及需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置等。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)越來(lái)越受重視，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在診斷、治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷方面受到骨科醫(yī)師們的重視。相對(duì)于傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，在充分探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)同時(shí)，還可減少對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷；關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可發(fā)現(xiàn)并治療創(chuàng)傷引起的軟骨、半月板及韌帶等損傷[14]。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療TSAFs的方法包括U形釘、可吸收螺釘、金屬螺釘、不可吸收線及金屬鋼絲等[22-24]。Brunner等[25]認(rèn)為一種有效的固定方法至少可以承受300～450 N 的力。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，使用不可吸收線縫合和螺釘固定是臨床上較常用的固定方法[26-28]。

關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定治療TSAFs是一種安全、有效且并發(fā)癥較少的手術(shù)方式。Shin等[29]隨訪27例接受關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療的TSAFs患者，平均隨訪3.9年，平均Lysholm評(píng)分95分。雖然空心螺釘固定取得了良好的臨床效果，但在隨訪中也發(fā)現(xiàn)了各種并發(fā)癥，如膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)屈曲受限，以及釘帽撞擊髁間窩等。Reynders 等[30]在分析26 例接受空心螺釘固定的TSAFs 患者后發(fā)現(xiàn)，有4例患者出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)髁間窩撞擊現(xiàn)象，其中2例需要進(jìn)行ACL重建術(shù)。金屬螺釘對(duì)骨折塊較大的TSAFs患者有較好的固定作用，對(duì)粉碎性骨折的效果較差，甚至可導(dǎo)致骨折片進(jìn)一步粉碎和移位，同時(shí)還可能造成骺板損傷影響患肢生長(zhǎng)[14,31]。

堅(jiān)強(qiáng)的縫合技術(shù)可預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、韌帶松弛等并發(fā)癥[32]。關(guān)節(jié)鏡縫合技術(shù)被廣泛用于肩關(guān)節(jié)損傷修復(fù)，骨科醫(yī)師借助肩關(guān)節(jié)縫合技巧、經(jīng)驗(yàn)及材料來(lái)治療TSAFs，帶線縫合錨釘為常用的材料之一[33-35]。Huang 等[36]研究36 例TSAFs 患者（Ⅱ型骨折6例，Ⅲ型骨折16例，Ⅳ型骨折14例）發(fā)現(xiàn)，使用關(guān)節(jié)鏡下縫合（5 號(hào)Ethibond 線）治療后，患者膝關(guān)節(jié)功能均獲得較好恢復(fù)。王靖等[37]對(duì)16 例TSAFs 患者采用關(guān)節(jié)鏡下Ultrabraid 縫線縫合治療，隨訪6～18個(gè)月（平均10 個(gè)月），患者臨床療效滿意。使用可吸收線縫合治療也可取得很好的療效，Verdano 等[38]對(duì)21例使用可吸收線縫合治療的TSAFs 患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)2年的隨訪，并未出現(xiàn)并發(fā)癥。縫合固定技術(shù)雖然術(shù)后愈后較好，但為了更好的固定，手術(shù)中會(huì)涉及多個(gè)骨道的過(guò)線，以及為防止骨塊前緣翹起、較小骨塊松脫，常使用“8”字縫合法，因此縫合手術(shù)的難度系數(shù)也較高[26,27]。

關(guān)于螺釘和縫合治療TSAFs的文獻(xiàn)報(bào)道有很多，在2種治療方法的選擇上尚存爭(zhēng)議[23]。Gans等[19]通過(guò)對(duì)比接受縫合固定和螺釘固定治療的TSAFs患者，發(fā)現(xiàn)兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)纖維化及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對(duì)比無(wú)差異；不同的是螺釘固定組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍減退，而縫合組的關(guān)節(jié)纖維化稍高，但是均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bong 等[39]通過(guò)對(duì)尸體研究，發(fā)現(xiàn)3 根2 號(hào)FiberWire縫線經(jīng)脛骨骨道固定比單枚帶墊片空心松質(zhì)骨螺釘經(jīng)骨塊固定生物力學(xué)強(qiáng)度更高。另一項(xiàng)尸體研究[40]，也顯示縫合固定比螺釘固定的生物力學(xué)強(qiáng)度高，尤其是縫合錨釘技術(shù)。與之相反，Tsukada等[41]通過(guò)尸體研究認(rèn)為，螺釘固定強(qiáng)度優(yōu)于縫線固定。但是綜合文獻(xiàn)來(lái)看，螺釘固定存在骨骺損傷、導(dǎo)致骨折塊碎裂、切割韌帶、需二次手術(shù)取出內(nèi)固定及生物力學(xué)強(qiáng)度相對(duì)較差等缺點(diǎn)[32,38,42]。

4 術(shù)后康復(fù)

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減低、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)纖維化、骨折不愈合等是TSAFs 常見(jiàn)并發(fā)癥。適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尤其重要，無(wú)論是保守治療是接受手術(shù)治療的患者。早期行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉是十分必要的，術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍鍛煉的患者更易恢復(fù)到術(shù)前活動(dòng)水平[22,17，43,44]。Patel 等[42]研究發(fā)現(xiàn)，TSAFs 術(shù)后4周內(nèi)開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉可加速患者康復(fù)，并且會(huì)將患膝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)降低12倍。但是，早期過(guò)度的膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，可能影響骨折愈合[45]。一般情況下，TSAFs術(shù)后的患者應(yīng)該固定膝關(guān)節(jié)保持在0°位，最好使用鉸鏈支具，進(jìn)而方便患者后期康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第1 天開(kāi)始的康復(fù)運(yùn)動(dòng)包括加強(qiáng)股四頭肌收縮，直腿抬高，踝泵運(yùn)動(dòng)；術(shù)后3～5 d可開(kāi)始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，TSAFs術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度康復(fù)訓(xùn)練可參照ACL重建康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。術(shù)后前4周扶拐，患肢逐漸負(fù)重，術(shù)后6周開(kāi)始全負(fù)重，也有人認(rèn)為術(shù)后第1天即可開(kāi)始負(fù)重[2，6]。術(shù)后6周，當(dāng)患者患肢可完全自由伸展時(shí)，應(yīng)該去除支具。術(shù)后3個(gè)月，開(kāi)始做直線慢跑運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4個(gè)月開(kāi)始，逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)訓(xùn)練期間，患肢定期X線檢查有助于判斷骨折愈合情況，對(duì)粉碎性骨折、內(nèi)固定欠牢固的患者，應(yīng)該酌情延長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間。

5 展望

TSAFs是與ACL相關(guān)的骨折，X線平片可以作為首選的輔助檢查方式，MRI檢查有更高的敏感性和特異度，同時(shí)，MRI能夠評(píng)估軟組織損傷程度，從而為患者制定更好的治療方案。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了TSAFs診斷和治療的進(jìn)程，為T(mén)SAFs的治療提供了更多的選擇方案。但是在內(nèi)固定材料及固定方法的選擇方面尚無(wú)統(tǒng)一定論。雖然目前文獻(xiàn)報(bào)道螺釘固定和縫線均能達(dá)到較強(qiáng)的骨折固定目的，但是對(duì)于螺釘固定的并發(fā)癥、粉碎性骨折的處理等問(wèn)題的相關(guān)研究并不多。部分報(bào)道顯示縫線固定優(yōu)于螺釘固定，但是縫線的強(qiáng)度受限于縫線的種類和縫線的股數(shù)。根據(jù)TSAFs患者年齡、骨折類型、骨折塊大小等個(gè)體化原則選擇治療方式，無(wú)疑是最好的。無(wú)論是保守治療還是手術(shù)治療，康復(fù)治療都是TSAFs患者不可或缺的一個(gè)部分，康復(fù)治療應(yīng)該及早進(jìn)行，同時(shí)康復(fù)治療也是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，直至患者完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。總之，良好的愈后取決于合適的治療方案和適當(dāng)?shù)目祻?fù)方法。