張冬福 呂輝照 趙楓 曹杰

（中國人民解放軍第910醫(yī)院骨二科，福建泉州 362000）

痛風(fēng)石是尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的系統(tǒng)性疾病，多累及全身各處關(guān)節(jié)，但累及頸椎的痛風(fēng)石報道較罕見[1,2]，尤其是累及寰樞關(guān)節(jié)者國內(nèi)外極少見報道。由于顱頸交界區(qū)的痛風(fēng)石發(fā)病率極低，且初始癥狀與頸椎病易于混淆，易造成誤診或漏診。我院收治1例寰樞關(guān)節(jié)痛風(fēng)石急性發(fā)作致呼吸循環(huán)衰竭患者，總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，37 歲，因“頸項部疼痛伴發(fā)熱、呼吸困難2天，加重1小時”于2017年10月急診入院?；颊? d 前無明顯誘因出現(xiàn)頸項部疼痛，轉(zhuǎn)頭受限，伴發(fā)熱、畏寒，體溫最高達(dá)39.8℃，輕微呼吸困難，呼吸時無力感。自行服用“感冒沖劑”后癥狀稍緩解。1 h前呼吸困難癥狀逐漸加重，伴胸悶、氣促，急送入院。既往高尿酸血癥伴全身多關(guān)節(jié)痛風(fēng)石病史10余年，間斷服用秋水仙堿和別嘌呤醇等藥物。體溫38.8℃，呼吸32 次/分，呼吸淺快，心率49 次/分，血壓92/55 mmHg，血氧飽和度85%。查體：可見肘、腕、掌、指、踝、跖趾關(guān)節(jié)處痛風(fēng)結(jié)節(jié)。頸椎屈伸活動輕度受限，旋轉(zhuǎn)活動完全喪失。四肢肌力V 級，肌張力正常，皮膚感覺正常，雙側(cè)肱三頭肌腱反射、膝腱反射與跟腱反射正常，雙側(cè)霍夫曼征和巴彬斯基征陰性。術(shù)前頸椎JOA評分為8 分。實驗室檢查：肌酐104.7 μmol/L，尿酸710.2 μmol/L；白細(xì)胞計數(shù)18.12×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)16.06×109/L，紅細(xì)胞沉降率80 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白272 mg/L，降鈣素原0.063 ng/ml；Na 126.6 mmol/L，Cl 90.8 mmol/L，K 4.04 mmol/L。心電圖顯示二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，心率51 次/分。頸椎X 線片示寰椎側(cè)塊明顯前移，寰樞椎骨質(zhì)密度不均勻，其內(nèi)呈混雜密度影，寰樞關(guān)節(jié)模糊，間隙顯示不清。寰樞關(guān)節(jié)CT三維重建顯示：①寰樞關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，可見多發(fā)囊狀低密度影，周圍可見多發(fā)斑片狀高密度影，符合痛風(fēng)改變；②樞椎齒狀突病理性骨折，骨質(zhì)不連續(xù)，斷端輕度移位；③寰樞關(guān)節(jié)半脫位。四肢CT 顯示雙側(cè)踝關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)面骨質(zhì)可見多發(fā)斑片狀低密度影，邊緣可見硬化邊，周圍可見多發(fā)團(tuán)塊狀、片狀高密度影，符合痛風(fēng)改變。頸椎MRI示寰樞關(guān)節(jié)局部骨質(zhì)破壞，伴周圍混雜信號影，壓迫延髓（圖1）。初步診斷為：①寰樞椎椎體及椎管內(nèi)痛風(fēng)石形成伴急性發(fā)作；②寰樞椎病理性骨折脫位伴脊髓壓迫、呼吸抑制伴休克。鑒別診斷：①腫瘤：該患者有全身多發(fā)痛風(fēng)石病史，有突發(fā)畏冷、高熱癥狀，血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)顯著增高，影像學(xué)上雖有寰樞關(guān)節(jié)占位，但CT 顯示骨質(zhì)多發(fā)不規(guī)則破壞伴有多發(fā)高密度斑片影，MRI顯示不規(guī)則軟組織影伴周圍水腫影，與腫瘤的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不符。②膿腫：該患者雖有高熱、畏冷等癥狀，血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)升高，但降鈣素原僅輕微升高，而且CT與MRI顯示實質(zhì)性占位，可以排除感染性膿腫。入院后經(jīng)脫水、抗炎等治療后癥狀無明顯改善，入院3 h 后呼吸困難進(jìn)行性加重，血氧飽和度逐漸下降至66%，緊急進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣。治療方案包括：①一期急診行寰樞椎后路減壓及枕頸融合術(shù)，維持生命體征穩(wěn)定；②隨訪痛風(fēng)石進(jìn)展情況，如果痛風(fēng)石持續(xù)增大壓迫頸髓，需二期前路病灶清除術(shù)。

圖1 術(shù)前影像學(xué)評估

一期急診行寰樞椎后路減壓、枕頸融合術(shù)，術(shù)中可見延髓硬膜囊外緣大量黃白色牙膏狀結(jié)晶沉積，周圍水腫明顯，壓迫硬膜囊，并侵襲枕骨大孔后緣骨質(zhì)、寰椎后弓及樞椎椎板，予切除樞椎椎板、寰椎后弓及部分枕骨大孔骨質(zhì)，神經(jīng)剝離器小心刮除硬膜囊周圍痛風(fēng)結(jié)石，注意緊貼硬膜囊的痛風(fēng)結(jié)石避免過多操作，以免由于痛風(fēng)石與硬膜囊粘連導(dǎo)致腦脊液漏。充分減壓延髓硬膜囊，大量生理鹽水反復(fù)沖洗后，行枕頸融合。術(shù)后病理報告為纖維素性滲出，痛風(fēng)結(jié)石沉積伴痛風(fēng)肉芽腫形成，痛風(fēng)石呈分葉狀結(jié)構(gòu)（圖2）。術(shù)后繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，脫水消腫、抗感染，甲基強(qiáng)的松龍持續(xù)靜滴24 h治療。術(shù)后24 h生命體征逐漸穩(wěn)定，體溫37.2℃，血壓140/85 mmHg，心率90次/分，氧飽和度100%。術(shù)后48 h順利脫離呼吸機(jī)自主呼吸，呼吸頻率21次/分。術(shù)后13 d痊愈出院，切口甲級愈合，四肢肌力V 級，肌張力正常，皮膚感覺正常。頸椎JOA評分為17分。出院后口服非布司他片40 mg/d 控制尿酸，血尿酸水平控制在280～370 μmol/L?；颊攉@得22 個月隨訪，隨訪期間出現(xiàn)3次全身痛風(fēng)石急性發(fā)作，癥狀輕，經(jīng)抗炎止痛對癥治療后癥狀消失。2019 年8 月末次隨訪時頸椎MRI 顯示寰樞前方病灶稍縮小，椎管未見壓迫（圖3），未予進(jìn)一步行前路病灶清除術(shù)。

2 討論

痛風(fēng)石是尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的代謝性疾病，全身關(guān)節(jié)均可受累，但多累及肢端的關(guān)節(jié)或肌腱附著點。累及脊柱的痛風(fēng)石較罕見，而累及顱頸交界處的痛風(fēng)石病例國內(nèi)外極少見報道。

圖2 術(shù)中術(shù)后情況及病理表現(xiàn)

寰樞椎痛風(fēng)石的發(fā)病機(jī)制尚無文獻(xiàn)進(jìn)行闡述，機(jī)理尚不明確。高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)展是痛風(fēng)石形成的潛在因素，生活方式、飲食習(xí)慣、藥物治療情況[3]、腎功能狀態(tài)[4]和遺傳因素都會影響痛風(fēng)的進(jìn)程?；颊咭蚓幼『＿?，長期大量食用海鮮，且每日飲酒300 g 以上，這些都會增加痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石形成的風(fēng)險。血尿酸控制水平的高低也是影響脊柱痛風(fēng)石發(fā)作的因素，35%脊柱痛風(fēng)石患者中病史超過3 年，而且常長期不規(guī)律或不正確服用藥物[5]。該患者痛風(fēng)病史5年余，平時僅在痛風(fēng)發(fā)作時服用秋水仙堿片或扶他林片止痛治療，未服用任何降尿酸藥物，平時尿酸最高達(dá)900 μmol/L。痛風(fēng)石多累及四肢末端關(guān)節(jié)或肌腱附著點，原因為關(guān)節(jié)活動量大，關(guān)節(jié)滑膜或周圍韌帶易出現(xiàn)損傷和退變，繼而成為尿酸結(jié)晶沉積的常見部位[6]。Ng等[7]認(rèn)為損傷與退變可能是尿酸鹽結(jié)晶沉積的誘發(fā)因素，所以L4～S1 是脊柱痛風(fēng)石的好發(fā)部位。該例寰樞椎痛風(fēng)石發(fā)病原因可能與Ng等的觀點相似，患者為程序開發(fā)人員，已工作9年，每日需低頭伏案工作超過10 h，容易加速頸椎與寰樞關(guān)節(jié)的退行性變，誘發(fā)寰樞關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成。因此，臨床上雖然寰樞關(guān)節(jié)痛風(fēng)石發(fā)病率極低，如果頸項部疼痛、頸部旋轉(zhuǎn)受限伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)石，需要提高該處痛風(fēng)石的診斷意識。

沉積于寰樞關(guān)節(jié)的痛風(fēng)石有較強(qiáng)的侵襲性，病情的進(jìn)展易破壞寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，甚至侵襲椎管，壓迫后緣的延髓，造成嚴(yán)重后果。雖然該疾病的確診還是需要組織病理學(xué)檢查，但是高尿酸血癥或痛風(fēng)石的病史可為診斷提供思路。Liu 等[8]回顧以往病例，發(fā)現(xiàn)70%的脊柱痛風(fēng)石患者既往有痛風(fēng)病史。該患者全身痛風(fēng)石的典型體征和長期的痛風(fēng)病史，為臨床醫(yī)師的診斷提供了思路，而完善的X 線、CT 及MRI 等影像學(xué)檢查則有利于與頸部感染、頸椎結(jié)核、頸椎間盤突出和頸椎腫瘤進(jìn)行鑒別。Nunes等[9]認(rèn)為頸椎痛風(fēng)石的X 線片表現(xiàn)呈多樣性，無特異性改變，診斷意義較小。但該患者頸椎X 線平片雖然因為顱骨和體位的影響，所能獲取的信息較少，但仍可在寰樞關(guān)節(jié)見到混雜信號影，所以筆者認(rèn)為X線片在頸椎痛風(fēng)石的診斷中有篩查意義，不可或缺。文獻(xiàn)[10,11]報道，脊柱痛風(fēng)石在T1W1加權(quán)像為低或等信號、T2W1為低或均勻信號、增強(qiáng)MRI 為不均勻的增強(qiáng)信號。MRI 的非特異性異常信號改變難與脊柱結(jié)核、感染、脊柱腫瘤相區(qū)別，雖然敏感性高，但缺乏特異性，這為確診帶來極大的困難[12]。該患者在MRI 中表現(xiàn)為寰樞關(guān)節(jié)的混雜信號，與文獻(xiàn)報道相符，雖然難以與其他疾病相鑒別，MRI 影像上明確提示延髓的受壓，這可以解釋呼吸循環(huán)衰竭的原因，也可以指導(dǎo)疾病的搶救。目前為止，CT 被認(rèn)為是對脊柱痛風(fēng)石診斷最敏感、最有特異性的檢查手段，主要表現(xiàn)為椎體或附件的骨質(zhì)破壞或侵襲，痛風(fēng)組織表現(xiàn)為軟組織影，多數(shù)伴有大量鈣化影[13]。本例患者CT影像上表現(xiàn)為寰樞關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，可見多發(fā)囊狀低密度影，周圍可見多發(fā)斑片狀高密度影，符合痛風(fēng)石的特異性改變，所以筆者認(rèn)為寰樞關(guān)節(jié)的痛風(fēng)石的診斷與其他脊柱痛風(fēng)石相同，CT是最為重要的輔助檢查手段，不可或缺，甚至在慢性疾病的診斷中，重要性可能高于MRI。綜上所述，由于寰樞椎痛風(fēng)石的發(fā)病極其罕見，影像學(xué)上尚無標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法，臨床上仍應(yīng)以組織病理學(xué)結(jié)果為確診依據(jù)。

圖3 末次隨訪影像學(xué)資料

脊柱痛風(fēng)石的治療大多以保守治療為主，控制尿酸水平治療必不可少[14]，而且脊柱痛風(fēng)石持續(xù)進(jìn)展，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至壓迫脊髓，影響治療效果，所以需要早期進(jìn)行干預(yù)[15]。但顱頸交界區(qū)的痛風(fēng)石急性發(fā)作的治療，尚無先例可以參考。該例寰樞關(guān)節(jié)痛風(fēng)石急性發(fā)作，由于周圍組織的水腫，已壓迫延髓的呼吸循環(huán)中樞，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，在經(jīng)過早期的抗炎、脫水等保守治療后，治療效果不理想，患者隨時可能面臨死亡的危險。如何快速解除延髓的壓迫，恢復(fù)心跳、呼吸功能成為搶救的重點。手術(shù)方法包括前路減壓和后路減壓2種方法，但由于寰樞關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，前路手術(shù)較為困難和危險，所以后路減壓成為理想的手術(shù)方法。必要時聯(lián)合前路或者二期前路手術(shù)。而在后路減壓過程中，需要注意的是，痛風(fēng)石可能對硬脊膜產(chǎn)生侵襲和粘連，所以在清理硬膜囊周圍痛風(fēng)石結(jié)晶時，要做到適可而止，無需全部清理硬膜囊上的痛風(fēng)結(jié)晶，只需清理背側(cè)與兩側(cè)的壓迫物，盡量減少對硬膜囊表面的操作和牽拉，避免加重脊髓損傷或腦脊液漏。寰樞關(guān)節(jié)痛風(fēng)石急性發(fā)作治療上較為棘手，與脊柱其他部位的痛風(fēng)石相比，更容易侵襲壓迫延髓，影響呼吸、循環(huán)、體溫中樞，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙和呼吸、心跳功能障礙，甚至危及生命，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，制定個體化治療方案，以減輕或解除延髓壓迫，維持生命體征穩(wěn)定。