林緒超 何文 鄭竑 李煒明 翁繩健

（廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨科，福州 350007）

青壯年股骨頸骨折多由高能暴力所致，常出現(xiàn)復(fù)雜的粉碎性骨折，同時約有50%的患者合并其他損傷。由于股骨頸解剖結(jié)構(gòu)及血運分布的特殊性，青壯年股骨頸骨折存在較高的并發(fā)癥。相關(guān)文獻報道，青年股骨頸骨折，術(shù)后內(nèi)固定失敗率約10%，骨折不愈合率約9%，骨折術(shù)后再次手術(shù)的概率約18%，股骨頭壞死率約14%[1]。在股骨頸骨折的Pauwels 分型中，Pauwels Ⅲ型骨折由于其骨折端存在垂直向的剪切應(yīng)力，股骨頭壞死及骨不連的發(fā)生率高于其他類型[2,3]。本文報道1例青壯年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折患者采用直接前方入路（direct anterior approach,DAA）微創(chuàng)支撐接骨板聯(lián)合經(jīng)皮空心螺釘診治的過程，針對如何保護股骨頭殘留血供的同時兼顧對骨折端進行良好的復(fù)位支撐等治療難點進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，18 歲，主因“摔倒致左髖部疼痛、活動受限8 小時”入院。因于入院前8 h 駕駛摩托車發(fā)生交通事故，致左髖部疼痛、活動受限，局部皮膚青紫，皮膚無破潰，當(dāng)時無昏迷及頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶及呼吸困難，無腹脹、腹痛，無四肢抽搐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，行X線檢查示，“左股骨頸骨折”（圖1），后轉(zhuǎn)送我科住院治療。平素體健，無其他疾病。

入院體格檢查：體溫36.5℃，心率74 次/分，呼吸18次/分，血壓130/85 mmHg。左下肢外旋畸形，左髖關(guān)節(jié)各向活動明顯受限。左腹股溝中點壓痛（+），左髖部叩擊痛（+），左跟部縱向叩擊痛（+），入院VAS評分8 分?；颊呷朐汉笸晟蒲Ｒ?guī)、凝血檢查、傳染病篩查及血栓和炎癥指標(biāo)檢查，以及X線、左髖關(guān)節(jié)CT三維重建、雙下肢動靜脈彩超等影像學(xué)檢查。

1.2 影像學(xué)檢查

通過測量X 線片，該患者符合Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折（Pauwels 角度≥50°）。在CT 平掃及三維重建圖像中，該患者的股骨頸骨折后傾角度約65°，并且骨折線的形態(tài)呈“鳥嘴樣”（圖2）。

圖1 患者左側(cè)Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折

圖2 術(shù)前雙髖CT平掃及三維重建影像

1.3 診斷及鑒別診斷

根據(jù)相關(guān)文獻學(xué)習(xí)并結(jié)合患者的病史，診斷該例患者的股骨頸骨折為垂直不穩(wěn)定性骨折較明確，與髖關(guān)節(jié)脫位及股骨粗隆間骨折相鑒別亦較為清晰。對骨折類型分別采用Pauwels 分型、Garden 分型及AO 分型。該患者的Pauwels 分型為Pauwels Ⅲ型。股骨頸骨折完全移位且骨小梁的對位對線關(guān)系完全破壞，為Garden IV型骨折。此外，根據(jù)患者骨折線形態(tài)及剪切力情況，結(jié)合AO分型，該例患者為AO 31-B2.3型。

1.4 治療過程

手術(shù)方法：采用全身麻醉，取仰臥位于手術(shù)床上。采用DAA入路作患髖前方縱形切口長約8～10 cm。經(jīng)由闊筋膜張肌與縫匠肌的肌間隙，顯露關(guān)節(jié)囊并結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支。T形切開關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫并顯露骨折端。在骨折近端打入斯氏針，使用斯氏針作為操縱桿并由遠(yuǎn)端助手協(xié)助牽引復(fù)位骨折遠(yuǎn)近端，在直視下獲得解剖復(fù)位后，以倒“品”字經(jīng)皮置入3枚空心螺釘。在屈髖外旋患肢的狀態(tài)下，顯露股骨頸內(nèi)側(cè)并放置折彎塑形后的1/3 管型板作為支撐接骨板，修補關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口，不予放置引流（圖3）。

患者術(shù)后即刻進行股四頭肌功能鍛煉，1周后坐起。術(shù)后8周后進行扶雙拐無負(fù)重下地活動。術(shù)后3個月時X 線復(fù)查并根據(jù)骨折愈合情況決定部分負(fù)重的重量。完全負(fù)重在術(shù)后6個月后，若骨折未愈合仍部分負(fù)重，繼續(xù)觀察。

1.5 術(shù)后隨訪與轉(zhuǎn)歸

術(shù)后規(guī)律隨訪1 年余，患者未訴左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，切口愈合良好，可脫拐行走，恢復(fù)生活自理能力。門診多次復(fù)查雙髖正位X 線片及左髖側(cè)位X 線片示骨折端對位對線良好且愈合滿意，復(fù)查磁共振未見股骨頭壞死信號（圖4）。

2 討論

青壯年骨質(zhì)堅韌，其股骨頸骨折多由高能量損傷，如交通事故、高墜傷、重物砸傷等因素引起[4]。此類骨折有較高的再手術(shù)率，同樣有較高的骨折不愈合、股骨頭壞死發(fā)生率。相關(guān)報道表明，青壯年股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血性壞死發(fā)生率為20%～30%，骨折不愈合發(fā)生率為10%～33%[5,6]。目前將導(dǎo)致該骨折并發(fā)癥的因素主要分為生物學(xué)因素和生物力學(xué)因素兩大類。在既往研究中，學(xué)者們始終未對關(guān)節(jié)囊切開減壓作用、閉合與切開復(fù)位的優(yōu)劣、究竟何時是最佳手術(shù)時機達成一致。但復(fù)位質(zhì)量的優(yōu)劣對股骨頭壞死的影響是目前公認(rèn)的。Min 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)位質(zhì)量良好的患者股骨頭壞死發(fā)生率為20%，而復(fù)位不良的患者術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率為69%。

所以，解剖復(fù)位并同時兼顧堅強固定骨折端及盡可能保護股骨頭殘存的血供，是治療股骨頸骨折的重要因素。因此，為了提升內(nèi)固定穩(wěn)定性，有學(xué)者[8,9]提出支撐接骨板的理念，通過在股骨頸內(nèi)側(cè)放置支撐接骨板來抵抗骨折斷端的剪切應(yīng)力。本例患者采用DAA入路微創(chuàng)支撐接骨板聯(lián)合經(jīng)皮空心螺釘在良好復(fù)位骨折端的同時兼顧重建股骨距的穩(wěn)定性并提升抗旋轉(zhuǎn)的能力，符合柱狀骨折固定原理。

此外，在股骨頭血供保護方面，通常將股骨頭和頸按“鐘表盤”進行分區(qū)，股骨頭上、下、前、后極分別位于“表盤”的12 點、6 點、3 點、9 點，6～12 點代表的區(qū)域是頭頸部血運主要分布區(qū)，而順時針方向2～6點代表的區(qū)域血供分布極少[10-12]。DAA 入路為肌間隙入路，并且在前下方打開關(guān)節(jié)囊，術(shù)中僅結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，故對股骨頭及股骨頸的血供影響非常小[13]。此外，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的積血造成的“填塞效應(yīng)”在關(guān)節(jié)囊切開清除囊內(nèi)積血后得到了良好的改善[14,15]。

圖3 手術(shù)切口設(shè)計（A）、術(shù)中辨認(rèn)Heuter間隙，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支（B）及術(shù)后影像學(xué)（C）

圖4 術(shù)后隨訪骨折已愈合，未見明顯股骨頭壞死信號

綜上所述，青壯年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折多由高能暴力引起，DAA 入路微創(chuàng)支撐接骨板聯(lián)合經(jīng)皮空心螺釘可在有效保護股骨頭殘存血供的情況下獲得一個較好的復(fù)位及支撐固定，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床進一步研究應(yīng)用。