臧建成 秦泗河* 張力 石磊 王永娜 李丹 劉玉芳 秦緒磊

（1.附屬康復醫(yī)院矯形骨科，國家康復輔具研究中心，北京 100176；2.民政部康復輔具技術與系統(tǒng)重點實驗室，北京 100176；3.北京市老年功能障礙康復輔助技術重點實驗室，北京 100176）

2019 年12 月起，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)生新型冠狀病毒感染引起的肺炎疫情，后多個省、自治區(qū)和直轄市也上報了確診和疑似病例，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）將這種致病病毒最初命名為2019-nCoV[1]，2月11日正式命名為COVID-19。鑒于人群普遍易感，2020年1月23日10時起，武漢封城。截至1月25日21:00，除了西藏外，所有省份均已啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應，全國上下采取了一系列強有力的隔離防控措施[2,3],限制人口流動，給矯形骨科患者管理帶來前所未有的挑戰(zhàn)。

為響應全國防控部署，我們根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會制定的《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）（修正版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》、《2019 冠狀病毒病疫情下康復醫(yī)院防控策略專家共識》[4]等相關最新材料，認真研究了新型冠狀病毒肺炎流行對矯形骨科患者的影響，使用電話、互聯(lián)網(wǎng)手段對近期住院病例逐一調查，使用功能狀態(tài)分期管理，在“一路兩線三平衡”下肢矯形功能重建原則指導下制定個性化處理措施，整理出COVID-19背景下矯形骨科患者診療防控策略，供相關專業(yè)人員參考。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標準

入選標準：①2020年1月23日（農歷春節(jié)）前2個月在我院接受手術的患者且疫情期間仍處于治療期的患者；或者疫情期間仍然佩戴外固定器的患者；或者疫情期間急診求治的既往接受過矯形骨科治療的患者；②年齡、性別不限，病種不限，手術部位不限。排除非矯形骨科病例。

1.2 COVID-19疫情期間矯形骨科患者處理策略

在醫(yī)院疫情防控指揮部的領導下開展矯形骨科工作，組建以科主任為組長的專門小組，研究疫情對矯形骨科患者的影響，建立患者聯(lián)絡方案及會診決策聯(lián)動機制，整理突發(fā)事件應急處理辦法。

1.2.1 基于電話及互聯(lián)網(wǎng)的矯形骨科患者基本信息獲取：從矯形外科病例數(shù)據(jù)庫調取納入患者的聯(lián)系方式，由主管醫(yī)師通過電話、微信、QQ 等方式進行點對點聯(lián)絡，了解其所在位置，其周邊的疫情流行及防控情況，同時進行肢體畸形部位的照片、視頻傳輸，了解患者肢體畸形矯正情況、外固定針道、外固定構型、關節(jié)功能狀態(tài)，通過問診了解其疼痛、飲食、睡眠情況，評估其心理狀態(tài)，教會患者外固定居家護理的方法，確認其知曉外固定器調整的要點，通知其“微信公眾號”將作為信息窗，及時播報、更新疫情防護有關內容，積極與患者互動，加強患者在家抗“疫”的信心。

1.2.2 COVID-19 疫情期間“一路兩線三平衡”原則下的患者管理：遵循“一路兩線三平衡”下肢矯形功能重建指導原則[5-7]對患者實施日常指導。其中“一路”認為手術方法應滿足“在走路中治療，在治療中走路”。發(fā)揮在行走中關節(jié)運動和肌肉的“泵”作用，促進病灶血液循環(huán)和淋巴循環(huán)及截骨處的骨愈合。“兩線”即是“下肢負重力線”和髖膝踝的“關節(jié)線”，其他局部畸形之劃線和矯正，最終必須滿足下肢兩線的恢復?！叭胶狻笔恰办o力平衡和動力平衡，固定器械剛度和骨愈合強度之間的平衡，身體與心態(tài)平衡”?；纬C正過程中應注意骨性畸形矯正，骨性穩(wěn)定，同時考慮通過肌腱松解，肌腱移位等達到軟組織平衡，隨著骨愈合外固定器逐漸降低固定剛度。身心平衡是肢體畸形矯正的同時要注意患者心態(tài)調整，樂觀面對人生。對于穩(wěn)定期患者，由于疫情期間隔離不能按時來院拆除外固定器，可通過電話、互聯(lián)網(wǎng)方式，確?；颊呙魑夤潭ㄗo理措施，嘗試外固定器的動力化，有序功能鍛煉，減少外固定并發(fā)癥，確保不影響臨床療效。對于調整期患者，通過電話、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測和指導外固定調整過程，督促其功能鍛煉。每次連線，都需關注疫情本身和佩戴外固定對患者的心理影響，并作針對性疏導。一般情況下，矯形骨科并無急診，但畸形殘障患者合并嚴重感染或骨折等，亦需要緊急處理，在疫情期間，建議在嚴密防護下來院或直接于當?shù)蒯t(yī)院處理。COVID-19疫情期間矯形骨科患者管理流程見圖1。

對于有湖北武漢等地居住及接觸史的患者，與當?shù)匦l(wèi)生防疫部門取得聯(lián)系，在當?shù)貙嵤﹪栏窀綦x，期間矯形外科相關方面的處理，服從疫情相關的管理。對于復查患者，建議其在不影響疾病預后的前提下，適當延長復查時間。如果復查，應遵循：①盡量避免乘坐人員密集的公共交通工具；②提倡網(wǎng)絡會診，建議門診復查，就近復查，盡量避免住院復查；③復查過程中盡量簡化程序，縮短在院時間，之前務必與主管醫(yī)師充分溝通。對于擬手術的新患者，嚴格實施預約制，預約疫情控制后擇期手術，在做好疫情防護的情況下，積極做好手術前安排。經(jīng)過網(wǎng)絡會診討論后，非可疑COVID-19 可在預約日來診，按疫情期間醫(yī)療活動處理程序；疑似或確診COVID-19患者，上報科室及醫(yī)院管理部門，并與隔離醫(yī)院的醫(yī)師溝通，在嚴格的防護下調整防控策略。

圖1 COVID-19疫情期間矯形骨科患者管理流程圖

1.3 COVID-19疫情期間矯形骨科患者評價

借助電話、互聯(lián)網(wǎng)手段對COVID-19疫情期間納入研究的矯形骨科患者進行評價，根據(jù)秦泗河下肢畸形矯正殘缺修復與功能重建術后療效評價表[8,9]評估患者的整體狀態(tài)，包括畸形矯正（含影像學）程度，肌力評價，運動和行走功能改善評價，患者的手術效果自我感受，治療并發(fā)癥與問題等方面，每個方面分為4 個級別，單項手術隨訪4 項，總分除以4；復合手術，隨訪5項，總分除以5。分級評價為優(yōu)＞2.5，良＞2，可＞1，差＜1。

2 結果

COVID-19疫情期間，通過矯形骨科病例數(shù)據(jù)庫檢索，經(jīng)入排標準篩查，電話及互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)絡71 例患者，全部納入研究。其中男32 例，女39 例，年齡2～62歲，平均28.1歲，分布于全國18個省市自治區(qū)直轄市（表1），肢體畸形殘障涉及17 個病種（表2），其中湖北患者，來自武漢市1 例，此位患者接受手術后未回武漢，借住在河南的親戚家中；宜昌市1例，荊州市1例，崇陽縣1例；浙江的3例患者分別來自義烏1例，溫州1例，寧波1例，所有患者均非確診或疑似病例，亦無疫區(qū)接觸史。所有患者所在地區(qū)均由于全國防疫管控而限制人口流動。

在納入研究的71 例患者中，62 例處于穩(wěn)定期，8例處于調整期，1例急診期（表3）。

62例穩(wěn)定期患者中，肢體畸形矯正均已完成，居家佩戴Ilizarov 外固定架或組合式外固定器，通過電話、互聯(lián)網(wǎng)手段采集信息，指導其針道護理，貫徹“一路兩線三平衡”指導原則，鼓勵輔助下負重功能鍛煉，勉勵患者平穩(wěn)渡過疫情隔離期，強調身心平衡，增強其延長外固定佩戴時間的信心。

表1 COVID-19疫情期間矯形骨科患者來源統(tǒng)計表

在調整期的患者中，采用Ilizarov 技術脛骨延長病例2例，脛骨矯形1例，跟骨延長1例，膝關節(jié)牽伸1例，肘關節(jié)牽伸2 例，骨盆陳舊損傷恥骨聯(lián)合分離患者1例。所有患者均無咳嗽、胸悶、發(fā)熱等COVID-19肺炎癥狀，并已在當?shù)夭扇【蛹腋綦x方式。視頻監(jiān)測患者狀態(tài)，無并發(fā)癥。

1例急診患者系1年前接受下肢畸形矯正的脊髓灰質炎后遺癥患者，末次復查時已在無輔助下行走，意外摔傷后股骨中段斜形骨折，經(jīng)小組討論，協(xié)調患者在當?shù)蒯t(yī)院治療[10]。

表2 COVID-19疫情期間矯形骨科患者病種統(tǒng)計表

表3 COVID-19疫情期間矯形骨科治療期患者信息統(tǒng)計表

在COVID-19疫情期間，所有患者的術后管理和康復均通過電話及互聯(lián)網(wǎng)媒介有條不紊的進行。應用秦泗河下肢畸形矯正殘缺修復與功能重建術后療效評價表評估患者病情和處理措施，優(yōu)62 例（87.3%），良8 例（11.2%）,差1 例（1.5%）。“良”級別的8例患者仍在調整期，尚不能準確判斷肢體畸形的矯正程度，但總體仍趨于穩(wěn)定，優(yōu)良率占98.5%。1 例“差”級別的患者，為意外股骨骨折的急診患者，將在進一步的隨訪中獲得更準確的評價。

3 討論

3.1 COVID-19疫情期基于電話、互聯(lián)網(wǎng)的患者管理

矯形骨科是骨科系統(tǒng)中較為特殊的專業(yè)，治療范圍多為肢體畸形殘障人士，涉及四肢多個部位畸形的矯正與功能重建，疾病種類多，與傳統(tǒng)的固定方法不同，主要通過外固定器實施畸形矯正和后期固定，治療的結果與外固定器的佩戴和調整及功能鍛煉相關[4]。長期佩戴外固定器的患者，針道感染發(fā)生率高[11]，尤其是松質骨部位的穿針，有繼發(fā)骨髓炎之可能[12]?；颊叩奶厥庑院凸芾淼牟槐阈栽谝咔槌掷m(xù)期更是一種挑戰(zhàn)。

互聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)代媒體在人們生活中發(fā)揮越來越重要的作用，2013年臧建成等[13]總結騰訊視頻在矯形外科患者管理中的應用，認為在圓滿完成隨訪任務的同時，大大減少了患者的舟車勞頓，是值得推廣的看診隨訪方式。隨著通訊方式的變化，微信語音和微信視頻正逐漸代替電子郵件和QQ，變得更為常用。近些年，隨著4G、5G 網(wǎng)絡的普及，基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療[14-17]日趨成熟，雖不能完全替代面診，但其優(yōu)勢已在臨床診療中日益彰顯。

基于互聯(lián)網(wǎng)方式采集的患者信息，應以全面、準確反映患者狀態(tài)為準則，是選擇微信、QQ還是電子郵件主要取決于患者生活中哪種方式更常用選擇。信息采集前應向患者說明來意，把拍攝照片或視頻的要求講清楚，高質量的信息資料是評估病情和制定診療計劃的重要前提。將事先準備好的信息表，逐項填寫核對，在盡量短的時間內完成，針對患者的病情和現(xiàn)狀，給出康復建議。如遇疑難情況或特殊問題，將信息采集后，集中提交專家組討論，之后將建議反饋，確?；颊叩谝粫r間獲得最佳治療康復方案。

3.2 COVID-19疫情背景下矯形骨科患者的分期管理

對于矯形骨科患者的狀態(tài)評價，并無成熟的分期標準[18]。為了系統(tǒng)化管理在COVID-19 流行期間不能及時回院復查的矯形骨科患者，結合他們的疾病特征和外固定器使用要點，我們將所有患者按功能狀態(tài)分為穩(wěn)定期、調整期和急診期，重點體現(xiàn)外固定肢體重建患者與普通骨科患者的不同。

穩(wěn)定期患者指接受外固定治療且已經(jīng)達到矯形目標但外固定器尚未拆除的患者，其照護應包括：鼓勵手術肢體的關節(jié)活動，下地負重行走等功能鍛煉，外固定針道照護，睡眠、飲食等居家護理及在家抗“疫”期間的心理調適等[19]。為了適應骨愈合過程中的Wolff定律，“外固定剛度”應隨著治療時間而逐漸調節(jié)[19]，這是需要醫(yī)師跟進的重要內容，適時放松Ilizarov或組合式外固定固定夾，打開鉸鏈關節(jié)，功能鍛煉，教會患者調整外固定器，確保指導原則中“三平衡”順利實施。

調整期患者指接受外固定治療且尚未達到矯形目標仍需調整外固定器的患者，這部分患者已經(jīng)學會如何調整外固定，處理原則仍是“一路兩線三平衡”，監(jiān)測的重點是觀測調整過程中并發(fā)癥的發(fā)生。比如脛骨延長患者應鼓勵患者下地負重行走，避免延長相關的足下垂和屈膝畸形等，定期到當?shù)蒯t(yī)院拍攝X 線片，注意關節(jié)線和機械軸之間的關系[20]，觀察延長區(qū)成骨質量，調整延長速度，杜絕成骨不良或過早愈合等情況的發(fā)生[21]，定期通過視頻信息傳輸，主管醫(yī)師可監(jiān)測患者居家調整外固定，肢體功能鍛煉的范圍和程度，從而確保治療效果。矯形骨科患者處于急診期者，經(jīng)電話及互聯(lián)網(wǎng)采集的信息提交給疫情期間患者管理小組，評估病情，原則上建議在嚴密防護下于當?shù)蒯t(yī)院骨科處理，如伴有需處理的矯形骨科情況，則協(xié)助聯(lián)系當?shù)卦谖以哼M修的醫(yī)師處理。

本研究是COVID-19 疫情背景下單中心矯形骨科患者調查和制定相應策略，隨訪病例從數(shù)據(jù)庫調取信息，全部獲得隨訪，可能與術后時間短有關。本研究未對電話及互聯(lián)網(wǎng)應用方式做出統(tǒng)計，未細化評估每一位患者生存狀態(tài)，細化工作是未來研究的重點。本文是矯形骨科對突如其來的新冠疫情而制定的診療防控方案，相信疫情很快過去，所有患者可順利渡過隔離期，一旦疫情持續(xù)期延長或發(fā)生新的變化，上述策略也將會做出相應調整。

3.3 小結

COVID-19疫情流行，給以外固定為主要治療手段的矯形骨科患者管理帶來挑戰(zhàn)，在疫情防控的嚴峻斗爭中，通過電話、互聯(lián)網(wǎng)手段可迅速完成患者的信息采集和居家康復指導，“一路兩線三平衡”下肢矯形功能重建原則在疫情持續(xù)期對矯形骨科患者康復、保障治療效果有重要指導意義，值得同道參考借鑒。