詹荔莉 ，阮琴韻，林勝男，黃春燕，鄢磊

心尖肥厚型心肌?。ˋHCM）的主要特征是左心室肥厚以心尖部為著，收縮末期心尖部心腔閉塞和心電圖上多導(dǎo)聯(lián)巨負(fù)T 波[1]。文獻(xiàn)報(bào)道T 波倒置深度與心尖部室壁厚度的關(guān)系結(jié)果不甚一致，或許心尖部肥厚時(shí)T 波倒置的特征存在其他影響因素，是否與AHCM 的類型或肥厚累及的范圍有關(guān)？本研究旨在探討左心室心尖部室壁增厚類型或特征與心電圖T 波深度的關(guān)系。

1 資料與方法

研究對(duì)象：2015～2018年連續(xù)就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院且超聲心動(dòng)圖檢出左心室心尖部室壁增厚的患者91例，包括53例典型AHCM（典型AHCM組）、25例早期AHCM（早期AHCM組）、13例可疑AHCM（可疑AHCM組）。在典型與早期AHCM組中共有單純型29例，混合型49例。91例患者中共50例合并高血壓，平素血壓控制在140/90 mmHg（1mmHg=0.133 kPa） 以下。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型AHCM:心肌肥厚以左心室心尖部為著，超聲心動(dòng)圖舒張末期左心室心尖部最大厚度≥15 mm[2]；早期AHCM：心尖最大厚度≥12 mm但＜15 mm[1，3]；可疑AHCM：心電圖出現(xiàn)無(wú)法解釋的T 波深倒置（T 波倒置的最大深度≥5 mm），心尖最大厚度雖＜12 mm，但其與后壁基底部室壁厚度的比值（ABR）＞1[4]。進(jìn)一步將室壁肥厚局限于左心室乳頭肌水平以下歸為單純型；而肥厚向上延伸到其他節(jié)段歸為混合型。在典型AHCM組與早期AHCM組中共有單純型29例，混合型49例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層成像、心肌酶學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖近期隨訪無(wú)動(dòng)態(tài)變化等排除急性心肌梗死；（2）腦血管意外、重度低鉀血癥、急性肺栓塞等可引起T 波倒置的相關(guān)疾??；（3）嚴(yán)重的瓣膜疾病、先天性心臟病、難以控制的高血壓；（4）常規(guī)超聲心動(dòng)圖圖像質(zhì)量差者。

資料收集:收集患者的性別、年齡、病史、心電圖、超聲心動(dòng)圖等臨床資料。測(cè)量患者同期心電圖參數(shù)，包括12 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置的深度（T）、T 波倒置的最大深度（Tmax）、胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置的深度之和（Sum of NT），Tmax ≥10 mm 為巨負(fù)T 波（GNT）。超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室后壁基底部厚度、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房容積等，另于標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心和兩腔心切面測(cè)量舒張末期左心室心尖部側(cè)壁、間隔、前壁、下壁的室壁厚度，記錄心尖最大厚度（APWTmax）并計(jì)算ABR 和心尖平均厚度（APWTmean）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較用單因素方差分析，并進(jìn)行組間兩兩比較。計(jì)數(shù)資料用率表示，典型AHCM組與其他兩組采用卡方檢驗(yàn)（Fisher 確切概率法）進(jìn)行率的比較。心尖部各室壁厚度、心尖部最大厚度、平均厚度、ABR 分別與胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的深度、Tmax 做Spearman 相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組間一般情況及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（表1）：三組間年齡、性別、體表面積、合并高血壓及糖尿病比例、左心室舒張末期前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?二尖瓣瓣環(huán)間隔及側(cè)壁舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度的平均值（E/e）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與典型AHCM組比較，早期AHCM組及可疑AHCM組APWTmax，APWTmean，ABR，左心房容積指數(shù)均減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），室間隔厚度可疑AHCM組較典型AHCM組明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與早期AHCM組比較，可疑AHCM組APWTmax，APWTmean，ABR 均減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三組患者心電圖的T 波特征（表2）：24例（26.37%）患者合并Ⅱ、Ⅲ、avF 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，44例（48.35%）患者合并Ⅰ、avL 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，47例（51.65%）患者符合TV4＞TV5＞TV3的規(guī)律。通常V4導(dǎo)聯(lián)T 波倒置最深，約占63.73%，其次為V5和V3導(dǎo)聯(lián)。各組間Tmax 及胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置的深度之和差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。典型AHCM組GNT 出現(xiàn)的概率與其他兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組患者的一般情況及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（）

表1 三組患者的一般情況及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（）

注：E：二尖瓣瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?；e：二尖瓣瓣環(huán)間隔及側(cè)壁舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度的平均值；ABR：左心室心尖部最大厚度與基底部后壁厚度之比；APWTmax：心尖最大厚度；APWTmean：心尖平均厚度；與典型AHCM組比較*P＜0.05；與早期AHCM 比較△P＜0.05

表2 三組患者的心電圖T 波特征比較[例（%）]

單純型AHCM 和混合型AHCM 患者的一般情況、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及T 波倒置特征比較（表3）：?jiǎn)渭冃虯HCM 的左心房容積指數(shù)、室間隔厚度、APWTmax、APWTmean 均明顯低于混合型AHCM（P＜0.05），余超聲指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T 波倒置特征比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

將患者按心電圖上有無(wú)GNT 分為GNT（+）患者（41例）與GNT（-）患者（50例）。對(duì)兩者的性別、年齡、ABR、APWTmax、APWTmean 進(jìn)行比較，除了GNT（+）患者男性例數(shù)高于GNT（-）患者外（P＜0.05），其余結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。按有無(wú)合并高血壓分為41例無(wú)高血壓患者與50例合并高血壓患者，對(duì)兩者的ABR、APWTmax、APWTmean、Tmax 及GNT 出現(xiàn)的概率進(jìn)行比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

心尖部室壁厚度與T 波深度相關(guān)性分析:78例早期和典型AHCM 患者中的心尖部各室壁厚度、APWTmean、APWTmax 與胸前導(dǎo) 聯(lián)的T 波深度、Tmax 均無(wú)明顯相關(guān)性。在49例混合型患者及13例可疑AHCM 患者中亦無(wú)明顯相關(guān)性，而其中的29例單純型患者APWTmax 分別與TV5（r=0.381，P=0.041）和Tmax（r=0.416，P=0.025）弱相關(guān)（圖1）。

表3 單純型和混和型AHCM 患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)和T 波特征比較（）

表3 單純型和混和型AHCM 患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)和T 波特征比較（）

注：AHCM：心尖肥厚型心肌??；E：二尖瓣瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?；e：二尖瓣瓣環(huán)間隔及側(cè)壁舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度的平均值；ABR：左心室心尖部最大厚度與基底部后壁厚度之比；APWTmax：心尖最大厚度；APWTmean：心尖平均厚度；GNT： 巨負(fù)T 波；Tmax：T 波倒置的最大深度。與單純型HCAM 患者比較*P＜0.05

圖1 29例單純型患者的APWTmax 與TV5、Tmax 相關(guān)分析圖

3 討論

心電圖上出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛深而陡的T 波倒置是AHCM 的特征之一，但對(duì)于心尖厚度與T 波倒置深度的關(guān)系上文獻(xiàn)報(bào)道不一。本研究觀察了左心室心尖部肥厚患者的室壁增厚特征與T 波深度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)僅在單純型心尖肥厚患者中APWTmax 分別與TV5及Tmax 有弱相關(guān)性，而在混合型肥厚及可疑AHCM 患者中心尖部室壁厚度與T 波深度無(wú)明顯相關(guān)，甚至在GNT（+）患者與GNT（-）患者間心尖部室壁厚度差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

AHCM 是肥厚型心肌?。℉CM）的一種相對(duì)少見(jiàn)的亞型，在我國(guó)約占肥厚型心肌病的16%，其心電圖特征主要為左心室高電壓伴ST 段降低和胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛出現(xiàn)巨大的深而陡的T 波倒置，且在V3～V5導(dǎo)聯(lián)上最顯著，但仍有約10% AHCM 患者的心電圖上無(wú)T 波倒置，本研究未涉及這類患者[5]。而普通型肥厚型心肌病以異常Q波為其常見(jiàn)的心電圖改變，且同導(dǎo)聯(lián)T 波呈直立，即Q 波與T 波出現(xiàn)分離現(xiàn)象。

目前關(guān)于T 波倒置深度與心尖部室壁厚度關(guān)系的研究報(bào)道不一。部分學(xué)者認(rèn)為T 波倒置的最大深度與心尖最大厚度弱相關(guān)，或認(rèn)為與心尖段心肌橫截面積之間的相關(guān)性更強(qiáng)[6]；也有學(xué)者認(rèn)為二者之間沒(méi)有相關(guān)性，因?yàn)橛行┗颊咧挥休p微的T 波改變卻有嚴(yán)重的AHCM 形態(tài)學(xué)表型，而有些患者在心尖肥厚的早期甚至還未出現(xiàn)肥厚前就已有GNT[6-8]。這些研究并沒(méi)有對(duì)AHCM 進(jìn)一步分型分析。在本資料中典型AHCM組與早期AHCM組患者的心尖厚度與T 波深度無(wú)明顯相關(guān)性；將患者按肥厚類型細(xì)分為單純型與混合型后再分別進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)僅在單純型患者中二者存在一定的相關(guān)性，而在混合型及可疑AHCM 中無(wú)明顯相關(guān)。心尖肥厚時(shí)內(nèi)膜面至心外膜面心肌排列紊亂，動(dòng)作電位時(shí)程明顯延長(zhǎng)，可能是T 波深倒置的電生理基礎(chǔ)。而在混合型AHCM 患者，肥厚的范圍向上延伸至中部甚至基底部，相對(duì)于單純型AHCM，其心肌復(fù)極的綜合向量發(fā)生了改變，這或許是混合型AHCM 患者的T 波深度不隨心尖厚度增加而加深的原因之一。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)T 波深度逐漸減低可能與心肌灌注缺損有關(guān)，因?yàn)榛旌闲虯HCM 心尖部肥厚程度及范圍的增加使單位體積內(nèi)心肌細(xì)胞與毛細(xì)血管的比例減少，心肌更易發(fā)生缺血缺氧[9]。近期還有學(xué)者認(rèn)為混合型AHCM 患者的T 波改變可能與離子重構(gòu)有關(guān)[10]。

對(duì)于形態(tài)學(xué)上不典型的可疑AHCM，本組資料觀察了13例心尖厚度＜12 mm 但ABR＞1 的患者，心電圖均出現(xiàn)T 波深倒置，雖未行基因檢測(cè)，但武柏林等認(rèn)為這部分患者應(yīng)該考慮早期或隱匿期AHCM 的可能[4，11]。該組患者T 波倒置的導(dǎo)聯(lián)分布、最大深度及胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置的深度之和與典型AHCM組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心尖部室壁厚度與T 波深度無(wú)相關(guān)性。心尖部心肌的相對(duì)增厚也可能使心肌復(fù)極向量的改變而產(chǎn)生T 波倒置。也有學(xué)者認(rèn)為AHCM 通常由編碼肌小節(jié)的基因突變引起，部分?jǐn)y帶者在還沒(méi)有出現(xiàn)室壁增厚前就觀察到心電圖上的變化，甚至認(rèn)為復(fù)極化異常是AHCM 基因突變的早期表型[12]。因此心電圖異常被認(rèn)為是比左心室壁厚度增加更敏感的指標(biāo)，對(duì)于有T 波深倒置的患者，超聲心動(dòng)圖注意對(duì)心尖結(jié)構(gòu)的檢查，有助于對(duì)AHCM 的早期診斷。最近一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究表明，AHCM 的生存率比想象中更差，實(shí)際20年生存率約47%，比預(yù)期值（60%）明顯降低[13-14]。對(duì)AHCM 心電圖表現(xiàn)深入認(rèn)識(shí)有助于對(duì)可疑患者進(jìn)行影像學(xué)篩查與早期診斷。

總之，在左心室心尖肥厚程度與T 波深度關(guān)系上，只有單純型AHCM 患者的心尖最大厚度與T 波深度弱相關(guān)，而混合型肥厚及可疑AHCM 患者T 波倒置的原因可能涉及更多因素，還需進(jìn)一步基礎(chǔ)或更細(xì)致的研究。

本研究的局限性：雖然本研究入選的病例均為圖像質(zhì)量良好的患者，但超聲心動(dòng)圖對(duì)室壁厚度測(cè)量的精確性不如心肌磁共振，左心室心腔聲學(xué)造影的使用可能在一定程度上改善其準(zhǔn)確性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突