黃清怡

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorder，TMD）是頜面部常見病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，異常關(guān)節(jié)音及下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙，被世界衛(wèi)生組織列為影響人類健康的第四位口腔科流行病[1，2]，明顯影響患者的生活質(zhì)量。其病因與寒冷刺激、關(guān)節(jié)解剖、咬合、免疫、關(guān)節(jié)負(fù)荷、不良姿勢(shì)等因素相關(guān)，同時(shí)與心理因素也有相關(guān)性[3，4]。由于顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)頻繁，常反復(fù)發(fā)作，較難徹底治愈，其病因復(fù)雜，目前臨床上還沒有一種特別有效的針對(duì)性治療方法。

黃麗春教授是國(guó)際著名耳醫(yī)學(xué)專家，自上世紀(jì)60年代至今，黃教授專注于耳醫(yī)學(xué)專業(yè)研究，通過(guò)耳廓的視、觸、探測(cè)來(lái)診療全身疾病，她將中醫(yī)耳穴理論與耳廓全息理論以及西醫(yī)解剖和生理學(xué)相結(jié)合，發(fā)展和創(chuàng)造出全新的整合醫(yī)學(xué)，在世界各地治愈的疑難雜癥患者無(wú)數(shù)[5]。作者近年有幸跟隨黃教授學(xué)習(xí)了該套診療技術(shù)，并將其應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂治療中。

本研究從患者治療有效率、疼痛程度、顳下頜關(guān)節(jié)功能三方面來(lái)評(píng)估黃麗春耳醫(yī)學(xué)技術(shù)治療TMD 的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月1日～2019年9月30日我中心口腔科、全科門診就診的TMD 患者64例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各32 例。治療組中男12 例，女20 例，平均年齡（36.2±4.6）歲，平均病程（3.2±1.7）月；對(duì)照組中男11 例，女21 例，平均年齡（37.8±3.5）歲，平均病程（3.1±1.5）月。兩組患者在性別、年齡及病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷符合《口腔頜面外科學(xué)》[6]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①下頜運(yùn)動(dòng)受限和肌僵硬感，下頜運(yùn)動(dòng)異常（開口度異常，開口型異常），開閉運(yùn)動(dòng)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖；②頜面部疼痛，表現(xiàn)為靜息時(shí)或下頜功能運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛不適，或患處診壓痛；③下頜關(guān)節(jié)部彈響和雜音。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能堅(jiān)持完成療程者；③18 周歲≤年齡≤75周歲；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顳下頜腫瘤、類風(fēng)濕性和感染性顳下頜關(guān)節(jié)炎等所致非TMD疾??；②肝腎功能不全者；③妊娠期或者哺乳期女性；④凝血功能障礙者；⑤暈針；⑥耳廓對(duì)膠布和酒精過(guò)敏者。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 ①耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)探測(cè)：用MH-I 型耳穴探測(cè)儀（國(guó)際耳醫(yī)學(xué)研究培訓(xùn)中心研制）探測(cè)患側(cè)耳廓，在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂相應(yīng)的耳部穴位區(qū)域探測(cè)陽(yáng)性反應(yīng)精確點(diǎn)。顳頜關(guān)節(jié)、口、喉牙穴、三焦為必取穴。身心穴取穴與否根據(jù)陽(yáng)性反應(yīng)情況而定，其中耳穴定位參照《耳穴診斷學(xué)》[5]，身心穴位于耳垂7 區(qū)中點(diǎn)。探測(cè)時(shí)醫(yī)者所施壓力要均勻，不宜太重或過(guò)輕，過(guò)輕易遺漏良導(dǎo)點(diǎn)，過(guò)重易出現(xiàn)假陽(yáng)性，探測(cè)各穴位停留時(shí)間要一致，避免過(guò)多刺激同一穴位而出現(xiàn)假陽(yáng)性；探測(cè)速度不宜太快或太慢，太快易遺漏良導(dǎo)點(diǎn)。以音響的改變作為判斷依據(jù)，音響出現(xiàn)速度快，音調(diào)較高時(shí)，為探測(cè)的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，并以穴位是否伴有刺痛、壓痛、變色、變形、丘疹、脫屑等為參考。②在患側(cè)耳廓輪4、輪5 刺血：以75%酒精消毒耳廓，醫(yī)者在輪4 與輪5（定位同上，參照《耳穴診斷學(xué)》）上各取一個(gè)點(diǎn)，用一次性三棱針點(diǎn)刺放血各5 滴。放血治療1 周1 次。共4周。③耳穴用王不留行籽貼壓：用含王不留行籽的0.6cm×0.6cm 膠布貼于患側(cè)耳穴，并稍施以相應(yīng)手法。囑患者避免揉搓，每天早中晚各按壓1 次，每次每穴約1min。貼壓治療每周2 次，共4 周。

1.4.2 對(duì)照組 口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊（北京康必得藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.24g/粒），2 粒/次，3 次/d，外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（扶他林，北京諾華制藥有限公司），涂抹適量于患處，揉搓直至滲透入皮膚，3 次/d。共4 周。

1.5 療效觀察

1.5.1 疼痛緩解程度評(píng)分 以疼痛直觀模擬標(biāo)尺（visual analog variables，VAS）記錄兩組治療前后頜面疼痛VAS 評(píng)分。VAS 分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重[7]。

1.5.2 顳下頜關(guān)節(jié)功能改善評(píng)價(jià) 采用Fricton 指數(shù)[8]。Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)包含TMJ 功能障礙指數(shù)（dysfunction index，DI）和肌肉壓痛指數(shù)（palpation index，PI），DI 和PI 的平均值為Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（craniomandibular index，CMI）。

1.5.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：顳下頜關(guān)節(jié)咀嚼及張口痛、周圍肌群壓痛基本消失，咀嚼功能和開口型、開口度基本恢復(fù)正常，顳下頜關(guān)節(jié)彈響基本消失。好轉(zhuǎn)：顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)周圍肌群壓痛減輕，咀嚼及張口痛減輕，開口型和開口度接近正常。無(wú)效：以上癥狀無(wú)明顯改善。有效率（%）=（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，用±s表示，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，用n（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較治療前兩組TMD 患者VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組VAS 評(píng)分均明顯降低（P均＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分（±s，分）

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分（±s，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 n 治療前 治療后觀察組 32 5.79±1.11 1.25±0.43*#對(duì)照組 32 5.82±2.14 2.78±0.86*

2.2 兩組患者治療前后顳下頜關(guān)節(jié)功能改善情況比較治療后兩組患者顳下頜關(guān)節(jié)DI 值、PI 值、CMI值與治療前比較均下降，提示兩種方案均能改善患者顳下頜功能和癥狀；觀察組治療后 DI 值、PI 值、CMI 值均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示觀察組方案療效優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后Fricton 指數(shù)比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 n DI PI CMI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 32 0.332±0.027 0.124±0.017*# 0.127±0.026 0.035±0.016*# 0.228±0.045 0.084±0.021*#對(duì)照組 32 0.328±0.031 0.224±0.046* 0.122±0.034 0.083±0.023* 0.223±0.051 0.154±0.029*

2.3 兩組臨床療效比較兩種方案對(duì)改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀均有效果，但觀察組的治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組TMD 患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

Chisnoiu 等[9]發(fā)現(xiàn)，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的致病因素是多維的，與神經(jīng)肌肉、生物力學(xué)、生物－心理－社會(huì)因素、激素、情緒壓力等相關(guān)。除了藥物治療外，許多非侵入性療法，如自我護(hù)理、物理治療和器械療法，通常也用于TMD 的治療[10]。從本研究可以明顯看出，應(yīng)用黃麗春耳醫(yī)學(xué)技術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病引起的疼痛和功能改善效果明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。

耳醫(yī)學(xué)專家黃麗春教授根據(jù)耳廓神經(jīng)的分布支配和各神經(jīng)的功能，提出5 大神經(jīng)點(diǎn)：迷走神經(jīng)點(diǎn)、耳迷根、三焦、耳顳神經(jīng)點(diǎn)、枕小神經(jīng)點(diǎn)。其中，三焦穴又稱“氣穴”、能量點(diǎn)，五臟六腑皆屬于三焦。刺激三焦穴，可以加強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)以及神經(jīng)功能的協(xié)調(diào)、提高免疫能力，臨床中常被用于治療頜面部疾病。

黃麗春教授集40 余年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的4 個(gè)主要穴位即口、喉牙穴、三焦穴和顳頜關(guān)節(jié)，取穴方法結(jié)合耳廓解剖定位和耳穴探測(cè)儀，從而達(dá)到精準(zhǔn)定位，提高臨床療效。通常與疾病相關(guān)的耳穴皮膚電阻低，與疾病無(wú)關(guān)的耳穴部位電阻值正常。通過(guò)耳穴探側(cè)儀測(cè)量觀察耳穴的皮膚電阻變化，以耳穴電阻值降低的部位作為陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)（良導(dǎo)點(diǎn)除外）和治療取穴依據(jù)。同時(shí)患病時(shí)，耳穴上的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)很多，往往一個(gè)器官患病會(huì)牽扯到鄰近的相關(guān)器官，在臨床中有相關(guān)群的現(xiàn)象[11]。所以在治療中疾病反應(yīng)的相關(guān)部位及相關(guān)群點(diǎn)均應(yīng)準(zhǔn)確的選取，用耳穴探測(cè)儀在耳穴解剖定位區(qū)域更能準(zhǔn)確探測(cè)出疾病精準(zhǔn)點(diǎn)。黃麗春教授通過(guò)大量臨床觀察推測(cè)“德爾他反射學(xué)說(shuō)”是耳穴治療作用機(jī)制的基本反射通路之一。1987年，黃麗春教授聯(lián)合中國(guó)科學(xué)院物理研究所嚴(yán)智強(qiáng)主任等人觀察了針刺前后冠心病患者相應(yīng)耳穴與體穴溫度和電阻值變化，該研究顯示，人體內(nèi)臟病理改變可在體表穴位和耳穴上出現(xiàn)客觀反應(yīng)，同時(shí)冠心病可通過(guò)刺激耳穴或體穴后得到調(diào)整，體現(xiàn)了耳穴-體穴—內(nèi)臟三者的相互聯(lián)系。由此更加證實(shí)了這種軀體內(nèi)臟-中樞-耳廓（或其他臟器、軀體）間的通路是雙向反射徑路[12]。選用適當(dāng)刺激方法和強(qiáng)度刺激耳穴后，通過(guò)德爾他反射通路到高級(jí)神經(jīng)中樞皮質(zhì)下進(jìn)行調(diào)整，高位中樞接受信息會(huì)協(xié)調(diào)機(jī)體各項(xiàng)功能，如神經(jīng)調(diào)整、體液系統(tǒng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)，使機(jī)體內(nèi)發(fā)生一系列生理病理和生化反應(yīng)，作用到機(jī)體病變部位，使血液循環(huán)改變、血管擴(kuò)張、皮膚溫度升高，患者立刻感到病變部位的好轉(zhuǎn)和緩解。醫(yī)者用耳穴貼壓時(shí)，應(yīng)避免用力過(guò)度，講究“用氣不用力”，讓患者耳穴局部微微發(fā)熱或出現(xiàn)酸麻脹及放射感，提示病變部位“得氣”，說(shuō)明血液循環(huán)加速和活血通絡(luò)，局部病灶得以改善。黃麗春教授強(qiáng)調(diào)耳穴治療效果與治療手法關(guān)系密切，施以正確手法能提高20%～30%的療效，她在治療最后往往會(huì)對(duì)患者施以如指功發(fā)熱、推拉牽引松解開合法等，使通經(jīng)活絡(luò)。其中，指功發(fā)熱要點(diǎn)在于醫(yī)者將丹田氣誘導(dǎo)在雙手的勞宮穴和食指及拇指上“氣至病所”提高療效。

黃麗春耳醫(yī)學(xué)技術(shù)刺血要點(diǎn)在于：放血前，先手持止血鉗夾住酒精棉球隊(duì)耳廓全面消毒，并利用酒精擴(kuò)張血管和潤(rùn)滑作用，對(duì)耳廓進(jìn)行充分的按摩，然后從耳廓局部相應(yīng)區(qū)域點(diǎn)刺放血，其作用在于促進(jìn)對(duì)應(yīng)病灶祛瘀排毒、通經(jīng)活絡(luò)。另外，身心穴又稱焦慮點(diǎn)，耳穴探測(cè)儀探測(cè)此穴時(shí)，根據(jù)音響程度可判斷患者情緒變化程度。研究表明顳下頜關(guān)節(jié)紊亂與患者本身不良情緒有很大關(guān)系，通過(guò)探測(cè)身心穴陽(yáng)性點(diǎn)，可以判斷患者是否存在焦慮抑郁等情緒因素，從而依情況加用身心穴，緩解不良情緒的致病因素，增強(qiáng)療效。

綜上所述，黃麗春耳醫(yī)學(xué)技術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病效果顯著，安全性高、不良反應(yīng)少，是對(duì)常用方法的補(bǔ)充，值得臨床推廣。