王鳳祥 樂志愛 黃榮榮

原發(fā)性肝癌（PHC）是我國常見的惡性腫癌之一。是肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，發(fā)病率居男性惡性腫瘤第3 位，居女性第4 位，且有逐年上升的趨勢，肝切除術(shù)仍是肝癌治療的首選方法，是肝癌患者長期生存的重要手段[1]。但由于PHC 患者多合并有肝硬化背景，加上肝臟血供豐富，門靜脈及肝動脈雙重供血，術(shù)中易致大出血，直接影響治療效果，增加并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中出血量與手術(shù)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥明顯相關(guān)。所以控制出血量一直是肝臟手術(shù)中的關(guān)鍵問題[2]。降低術(shù)中出血的方法有手術(shù)醫(yī)生術(shù)中精細(xì)操作、利用各種止血設(shè)備、行肝血流阻斷、低中心靜脈壓和控制性降壓。其中控制性降壓是安全而實用的方法，控制性降壓的過程中力求麻醉平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，以減少術(shù)野出血為降壓目標(biāo)，同時又要求降壓的速度不能太快，應(yīng)平穩(wěn)降壓。用于控制性降壓的藥物很多，其中最為常用的是硝酸甘油和硝普鈉，硝酸甘油是通過擴張容量血管，而硝普鈉是一種通過直接作用于小動脈和小靜脈的常用血管擴張藥，常用于控制性降壓，但會反饋性的使心率增快，以增加心輸出量，從而達(dá)到降壓效果，同時增加心肌耗氧。硝普鈉可以產(chǎn)生快速耐藥性，常需要增加劑量以滿足降壓需求，但增加使用量可導(dǎo)致氰化物中毒。右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)的作用，在圍手術(shù)期中應(yīng)用能降低手術(shù)過程中交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，主要表現(xiàn)為血壓和心率下降，有助于維持心血管功能的穩(wěn)定。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年1月1日～2018年12月31日期間收治的90 例擬行肝癌切除手術(shù)患者作為本次研究對象。年齡18～60 歲，所有病例術(shù)前均經(jīng)B 超、CT 或MRI 確診為肝癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并有肝硬化腹水、高血壓、冠心病、造血功能障礙及嚴(yán)重心、腎等器官功能異常者。隨機分為七氟烷（S 組）、右美托咪定+七氟烷（D 組）和硝普鈉+七氟烷（R 組），每組30 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核通過批準(zhǔn)。

1.2 方法患者入手術(shù)室后開放外周靜脈，監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度，麻醉誘導(dǎo)后行中心靜脈置管術(shù)。入室10min 后記錄基礎(chǔ)血壓、心率、脈搏血氧飽和度。三組患者均使用4%七氟烷（批號：16101931，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）、0.15mg/kg 順阿曲庫銨（批號：190201，浙江仙琚醫(yī)藥股份有限公司）和4μg/kg 瑞芬太尼（批號：91D03101，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后行機械通氣，設(shè)定吸呼比1∶2，潮氣量8ml/kg，氧流量2L/min，通氣頻率12 次/min，控制BIS 值40～60。D 組在誘導(dǎo)前泵注右美托咪啶（批號：91010BP，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）1μg/kg，泵注10min。誘導(dǎo)后S 組用0.15μg·kg-1·min-1瑞芬太尼（批號： 90A06161，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）和七氟烷維持，D 組在S 組的基礎(chǔ)上泵注右美托咪啶0.5μg·kg-1·h-1維持，直到手術(shù)結(jié)束前30min 停止泵注，R 組在S 組的基礎(chǔ)上泵注硝普鈉，用量為0.1～8.0μg·kg-1·min-1。手術(shù)結(jié)束前5min 停止泵注瑞芬太尼。七氟烷揮發(fā)罐濃度根據(jù)麻醉深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄入室后10min（T0）、降壓后20min（T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。記錄維持期腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在40～60 之間七氟烷揮發(fā)罐的濃度、手術(shù)時間、降壓時間、蘇醒時間（關(guān)閉揮發(fā)器至呼之睜眼時間）、出血量及Fromme 術(shù)野質(zhì)量評分。

1.4 評分標(biāo)準(zhǔn)Fromme 術(shù)野質(zhì)量評分[3]分為1～5 級：1 級，術(shù)野輕微出血，不需要吸引；2 級，術(shù)野輕微出血，偶爾吸引，不妨礙術(shù)野；3 級，術(shù)野輕微出血，需要經(jīng)常吸引，停止吸引后幾秒鐘出血，妨礙術(shù)野；4 級，術(shù)野中度出血，需要經(jīng)常吸引，停止吸引后妨礙術(shù)野；5 級，術(shù)野嚴(yán)重出血，需要持續(xù)吸引，嚴(yán)重妨礙術(shù)野。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況對比三組患者性別、年齡、腫瘤大小、心率、平均動脈壓、指脈氧飽和度、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組患者不同時間點平均動脈壓和心率比較降壓后20min 時D 組和R 組的平均動脈壓能降至目標(biāo)水平，與S 組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），而R組的心率比降壓前快，D 組的心率明顯低于S 組和R 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。拔管后D 組的平均動脈壓和心率明顯低于S 組和R 組，并有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），而R 組與S 組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表1 三組患者一般情況對比（±s）

表1 三組患者一般情況對比（±s）

組別 n 性別（男/女）年齡（歲） 腫瘤大?。╟m） 心率（次/min） 平均動脈壓（mmHg） 脈氧飽和度（%） 手術(shù)時間（min）S 組 30 14/16 48±2.55 4.0±1.23 75±4.55 72±4.65 96±2.50 223±11.50 D 組 30 17/13 45±4.25 3.5±2.60 80±2.37 75±5.15 95±1.50 200±20.50 R 組 30 16/14 50±3.16 4.4±1.78 78±3.65 70±3.12 97±1.10 218±10.30

表2 三組患者不同時間點的平均動脈壓和心率比較（±s）

表2 三組患者不同時間點的平均動脈壓和心率比較（±s）

注：與S 組比較，*P＜0.05；與R 組比較,▲P＜0.05

組別 n 降壓前（T1） 降壓后20min（T2） 拔管后（T3）MAP（mmHg） HR（次/min） MAP（mmHg） HR（次/min） MAP（mmHg） HR（次/min）S 組 30 67±2.43 75±3.21 63±2.45 78±3.45 88±3.12 80±3.22 D 組 30 65±1.55 67±1.43 55±2.15* 55±2.50*▲ 65±3.55*▲ 65±2.54*▲R 組 30 68±2.45 73±2.35 53±3.22* 88±3.45 85±4.33 84±4.21

2.3 三組患者七氟烷消耗濃度、出血量、降壓時間、蘇醒時間比較D 組和R 組在七氟烷消耗濃度和出血量方面明顯少于S 組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），D 組與R 組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。三組降壓時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。D 組的蘇醒時間明顯比S 組和R組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而S 組與R 組差異不明顯。見表3。

表3 三組患者七氟烷消耗濃度、出血量、降壓時間、蘇醒時間比較（±s）

表3 三組患者七氟烷消耗濃度、出血量、降壓時間、蘇醒時間比較（±s）

注：與S 組比較，*P＜0.05；與R 組比較，▲P＜0.05

組別 n 七氟烷 濃度（%）出血量（ml）降壓時間（min）蘇醒時間（min）S 組 30 3.5±0.75 600±125.00 120±20.50 16±5.50 D 組 30 1.8±0.55* 300±110.00* 135±15.50 28±3.60*▲R 組 30 2.0±0.45* 330±100.00* 115±25.80 18±4.50

2.4 三組患者Fromme 術(shù)野質(zhì)量評分比較D 組的Fromme 術(shù)野質(zhì)量評分在1、2、3、4 級與S 組比較均有明顯差異（P＜0.05），R 組在1、4 級與S 組比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表4。

3 討論

肝細(xì)胞癌是最常見的惡性腫瘤之一，其全球發(fā)病率位居所有惡性腫瘤的第5 位，腫瘤相關(guān)病死率居第3 位，其中約50%的肝癌患者在我國境內(nèi)，是我國較為常見的消化道惡性腫瘤[4]。手術(shù)切除是目前治療原發(fā)性肝腫瘤的首選方法和最有效措施。但肝血流豐富，手術(shù)過程中容易引起大出血，有研究表明[5]，術(shù)中大量出血是造成肝切除術(shù)后高病死率和并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后生存率降低的重要獨立危險因素，出血及輸血是影響患者近期及遠(yuǎn)期愈后的主要影響因素。因此，在肝切除術(shù)中，首要關(guān)心的問題是如何減少術(shù)中出血及避免輸血。目前主要應(yīng)用入肝血流阻斷的方法。血流阻斷的方法有肝門阻斷法、半肝阻斷法、聯(lián)合阻斷法，這三種方法的共同特點都會對肝臟造成缺血再灌注損傷，并且阻斷15～20min 后復(fù)灌5min，復(fù)灌的時候需壓迫止血，中斷手術(shù)[6]。本研究采用降低血壓的方法達(dá)到減少出血的目的，但是降壓過程中應(yīng)維持對心和腦等重要臟器的血流灌注，一般保持平均動脈壓在50mmHg 以上，本研究控制平均動脈壓在55mmHg左右，并且在使術(shù)野清潔的情況下，盡量減少降壓幅度和降壓時間。三組患者手術(shù)過程中總體是安全的，對手術(shù)視野的影響較小。

七氟烷是一種安全、高效的吸入性麻醉藥物，誘導(dǎo)及蘇醒速度快，對呼吸道無刺激性，麻醉深度易于控制，對循環(huán)系統(tǒng)有劑量依賴性抑制作用，不產(chǎn)生體內(nèi)蓄積及后遺降壓效應(yīng)，較適用于控制性降壓[7～9]。右美托咪啶為咪唑類衍生物，是一種高效、高選擇性的α2-腎上腺受體激動劑，具有抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能和去甲腎上腺素的釋放、激活延髓中樞的α2受體、興奮迷走神經(jīng)及鎮(zhèn)靜等作用，可顯著降低在接受手術(shù)期間患者的心率和血壓[10]。右美托咪啶為高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，首先激動外周α2受體，血壓升高，用藥后15～20min 主要通過作用于腦干藍(lán)斑核腎上腺素α2受體，降低血壓和減慢心率。研究表明，術(shù)中心率減慢與術(shù)中出血的改善有顯著的因果關(guān)系[11]。本研究結(jié)果與之相符，不但在減少出血量的同時使手術(shù)野更清晰，而且縮短了手術(shù)時間。在本研究中，右美托咪啶+七氟烷組在降血壓方面與硝普鈉達(dá)到同樣的效果，并且心率增快不明顯。術(shù)后血壓更平穩(wěn)，但是蘇醒時間相對延長。七氟烷和右美托咪定兩藥單獨降壓效果都比較溫和，但是有協(xié)同作用，兩藥協(xié)同后可快速降低血壓，且對心血管、應(yīng)激激素及血糖的影響較小。右美托咪啶聯(lián)合七氟烷在肝癌切除手術(shù)中行控制性降壓是安全有效的。