張航 曾福俊 蔣國華 刁杰 劉渝川 劉亞平 唐林俊

[摘要]目的：探討應(yīng)用游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指近指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形臨床療效。方法：2017年2月-2019年2月，對(duì)7例手指近指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮瘢痕患者進(jìn)行松解，并將近指間關(guān)節(jié)固定于伸直位，同時(shí)采用游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后3周拆去內(nèi)固定開始功能鍛煉。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～19個(gè)月，腕部供區(qū)外觀影響小，皮瓣柔軟，手指近指間關(guān)節(jié)活動(dòng)依據(jù)TAM標(biāo)準(zhǔn)，5例優(yōu)，2例良。結(jié)論：游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指近指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形可獲得滿意的功能及外形，是一種較好的臨床治療方法。

[關(guān)鍵詞]橈動(dòng)脈掌淺支;手指畸形;屈曲攣縮;游離皮瓣;軟組織缺損;缺損修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）07-0065-03

Abstract： Objective? To evaluate the surgical technique and clinical effect of applying free superficial palmar branch flap of radial artery for flexion contracture deformity of finger interphalangeal joint. Methods? From February 2017 to? February 2019， 7 cases of flexion contracture scar of finger proximal interphalangeal joint were released， and the proximal interphalangeal joint was fixed in the straight position. At the same time， superficial palmar branch flap of radial artery was used to cover the wound. Three weeks after operation， the internal fixation was removed and functional exercise was started. Results? The patients were followed up for 6 to 19 months. The superficial palmar branch flap of radial artery of 7 patients survived well after operation. Follow-up patients had little effect on the appearance of the donor area of wrist， soft flap， finger function and shape recovered well. According to TAM standard， 5 cases were excellent and 2 cases were good. Conclusion? Free superficial palmar branch flap of radial artery for the repair of flexion contracture deformity of finger interphalangeal joint can obtain satisfactory function and shape. It is a better method for the treatment of skin defect in finger joint.

Key words： superficial palmar branch of radial artery; fingers deformities; flexion contracture; free flap; soft tissue defect; defect repair

手外傷后導(dǎo)致手指瘢痕攣縮并不少見，通過合理的伸屈手指鍛煉可以改善臨床癥狀。但是嚴(yán)重者可導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲畸形，手指無法伸直，關(guān)節(jié)呈半脫位或全脫位狀態(tài)，嚴(yán)重影響手指功能和手部美觀[1]。長期手指瘢痕攣縮屈曲畸形會(huì)導(dǎo)致手指肌腱、韌帶、神經(jīng)及血管縮短，應(yīng)早期接受矯形治療[2]。對(duì)于松解術(shù)后繼發(fā)的皮膚缺損創(chuàng)面，傳統(tǒng)采用腹部皮瓣修復(fù)、全厚皮片修復(fù)[3];但腹部皮瓣時(shí)間長需要二次斷蒂，全厚皮片移植術(shù)后會(huì)有不同程度繼發(fā)攣縮，且不能覆蓋肌腱、骨關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面。2017年2月-2019年2月，筆者科室應(yīng)用游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指近指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形7例，均為外傷導(dǎo)致的手指嚴(yán)重屈曲攣縮畸形患者，松解術(shù)后此法修復(fù)皮膚軟組織缺損，獲得滿意療效。報(bào)道如下。

1? 臨床資料

1.1 一般資料：本組男5例，女2例;年齡17～39歲，平均30.4歲;初次致傷原因：電鋸傷4例，爆炸傷1例，擠壓傷2例;外傷術(shù)后至本次入院時(shí)間為7～24個(gè)月，平均12.4個(gè)月。受傷手指：食指2例，中指2例，環(huán)指3例。7例患者均為近節(jié)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)皮膚屈曲攣縮畸形。根據(jù)Stern等[4]的手指近節(jié)指間關(guān)節(jié)攣縮分型標(biāo)準(zhǔn)，本組均為Ⅲ型。近節(jié)指間關(guān)節(jié)最大伸直負(fù)角度為85°～100°。合并屈肌腱粘連2例。近指間關(guān)節(jié)經(jīng)矯形松解術(shù)后均伴有不同程度肌腱、關(guān)節(jié)囊韌帶、血管、神經(jīng)外露，軟組織缺損面積3.1cm×1.0cm～3.8cm×2.8cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手指屈曲攣縮松解：患者仰臥位，實(shí)施臂叢麻醉，在手指近節(jié)掌面關(guān)節(jié)水平瘢痕處橫行切開皮膚直至屈肌腱鞘，靠近近指間關(guān)節(jié)水平“Z”行切開增加1～3條斜向側(cè)方切口，松解近手指指間關(guān)節(jié)，必要時(shí)切斷屈指淺肌腱止點(diǎn)處腱性組織，有肌腱粘連者一并松解。注意保護(hù)手指的神經(jīng)及指動(dòng)脈，逐漸伸直近指間關(guān)節(jié)至滿意程度。松止血帶，觀察患指血液循環(huán)，以手指血管緊張度為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整近指間關(guān)節(jié)伸直角度，0.8mm克氏針貫穿關(guān)節(jié)固定。樣布測(cè)量手指創(chuàng)面大小和形狀，備用。

1.2.2 創(chuàng)面準(zhǔn)備與皮瓣設(shè)計(jì)：手指掌側(cè)近端尋找傷側(cè)指動(dòng)脈或一條指動(dòng)脈，術(shù)中通過Allen實(shí)驗(yàn)證實(shí)血管可用且不影響手指遠(yuǎn)端循環(huán)，標(biāo)記血管需要切取長度。松止血帶在手指背面近節(jié)肉眼觀察皮下靜脈位置，選取合適的靜脈皮下切開標(biāo)記備用。以腕掌側(cè)舟骨結(jié)節(jié)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處連線為軸線，按測(cè)量樣布大小及外形于腕橫紋部靠橈側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，順便標(biāo)記穿過皮瓣的表淺靜脈。

1.2.3 皮瓣的切取與移植：于皮瓣近端橈側(cè)緣切開，逐層分離皮下組織，顯露橈動(dòng)脈。通過橈動(dòng)脈追蹤到橈動(dòng)脈掌淺支起點(diǎn)，分離出橈動(dòng)脈掌淺支及伴行靜脈注意保護(hù)。皮瓣周邊逐漸切開，結(jié)扎不必要的皮下靜脈，有時(shí)可見到明顯的皮神經(jīng)穿入，一并帶入。解剖至僅剩血管蒂時(shí)松止血帶，觀察皮瓣紅潤，毛細(xì)血管反應(yīng)良好，斷開皮瓣蒂部移至手指受屈。腕部供區(qū)稍屈腕無張力縫合。皮瓣移至受區(qū)，皮瓣周緣簡(jiǎn)單固定幾針。顯微鏡下將橈動(dòng)脈掌淺支與備用指動(dòng)脈吻合，伴行靜脈及皮下靜脈與指背靜脈吻合，動(dòng)、靜脈比例最好為1：2。將皮瓣神經(jīng)與指神經(jīng)端側(cè)吻合。皮瓣下常規(guī)放置引流。本組皮瓣切取范圍3.3cm×1.2cm～4.0cm×3.0cm。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用抗凝、預(yù)防感染、抗血管痙攣及對(duì)癥治療，臥床1周，石膏托固定手腕于屈曲30°、手休息位2周。保持室溫于25℃左右，術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血供，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血循危象，術(shù)后2周拆線出院。術(shù)后3周門診拆去克氏針，開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期隨訪指導(dǎo)患者功能鍛煉，觀察皮瓣存活、外觀及供區(qū)恢復(fù)情況。手指活動(dòng)度按照TAM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

2? 結(jié)果

本組共7例患者7塊皮瓣，傷口均一期愈合，皮瓣存活良好，期間未發(fā)生血管危象。7例患者獲隨訪6～19個(gè)月，平均隨訪11個(gè)月，手指屈曲畸形矯正，外形良好;皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，不臃腫，手腕供區(qū)遺留線性瘢痕，手腕活動(dòng)無影響。手指活動(dòng)度按照TAM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)5例，良2例。

3? 典型病例

女性，17歲。因“左中指外傷后屈曲攣縮2年”入院。診斷：左中指近節(jié)外傷后關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲攣縮。左中指屈曲于90°位，主被動(dòng)活動(dòng)度10°。術(shù)中橫行切開松解中指攣縮瘢痕，并將切口向手指?jìng)?cè)方延長，松解至手指基本伸直。松止血帶后依據(jù)手指血運(yùn)調(diào)整近指間關(guān)節(jié)位置滿意，克氏針貫穿內(nèi)固定近指間關(guān)節(jié)。樣布測(cè)量中指創(chuàng)面3.1cm×1.0cm，在同側(cè)腕橫紋處設(shè)計(jì)橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣，面積3.3cm×1.2cm，皮瓣攜帶少許深筋膜組織。完全游離皮瓣后，游離移植于中指受區(qū)。橈動(dòng)脈掌淺支與中指橈側(cè)指動(dòng)脈吻合，伴行靜脈及一條皮下靜脈與近節(jié)指背靜脈吻合，皮神經(jīng)與橈側(cè)指神經(jīng)端側(cè)吻合。術(shù)后皮瓣順利成活，創(chuàng)面一期愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月，左中指遺留10°尺偏畸形，主被動(dòng)屈曲活動(dòng)度達(dá)正常范圍。左腕掌側(cè)遺留線性瘢痕，不影響手腕活動(dòng)。見圖1～7。

4? 討論

手指嚴(yán)重屈曲攣縮通常主張?jiān)缙诔C形手術(shù)，皮膚缺損處予以游離皮片植皮[3，5]，但是深層組織需要皮瓣修復(fù)。費(fèi)小軒等[6]采用鄰指皮瓣修復(fù)手指矯形后深層組織暴露，需要二次斷蒂手術(shù)。馮仕明等[7]利用指動(dòng)脈島狀皮瓣覆蓋深層組織創(chuàng)面同時(shí)橋接指動(dòng)脈，獲得成功，但是健康手指供區(qū)犧牲一條主要?jiǎng)用}。孫文海等[8]利用足部游離組織瓣修復(fù)手指畸形矯正后缺損，取得良好效果，但是需要精準(zhǔn)的手術(shù)設(shè)計(jì)且供區(qū)不能直接閉合，需要另外植皮覆蓋。橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣可覆蓋外露骨關(guān)節(jié)、肌腱等組織，供區(qū)可一期閉合。

4.1 橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣的解剖：Kamei等[9]1993年首先報(bào)道橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣游離移植手指掌側(cè)皮膚缺損，國內(nèi)學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)腕部橈動(dòng)脈掌淺支恒定出現(xiàn)，橈動(dòng)脈掌淺支于橈骨莖突掌尺側(cè)自橈動(dòng)脈發(fā)出，其直徑平均1.2mm，向魚際肌走行。據(jù)此可設(shè)計(jì)切取逆行島狀皮瓣或者Flow-through方式橋接手指血管，根據(jù)實(shí)際需要吻合橈動(dòng)脈掌淺支遠(yuǎn)端血管。皮瓣有橈動(dòng)脈掌淺支伴行靜脈及皮下靜脈兩套回流系統(tǒng)。如若發(fā)現(xiàn)伴行靜脈太細(xì)或蒂部太短不可吻合時(shí)，可選用腕部掌側(cè)淺表靜脈，靜脈可切取長度達(dá)3～5cm，足夠滿足皮瓣的靜脈回流。該皮瓣可攜帶橈神經(jīng)淺支、正中神經(jīng)掌皮支，以攜帶正中神經(jīng)掌皮支的效果最佳[11]。此為皮瓣切取的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

4.2 橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣薄，質(zhì)地與手指皮膚相近，不需修薄;同全厚植皮相比，可覆蓋肌腱、骨質(zhì)外露創(chuàng)面;②同鄰指皮瓣相比，不損傷手指主要血管，不影響健康手指功能及血運(yùn);③可攜帶正中神經(jīng)掌皮支重建皮瓣感覺，可同時(shí)修復(fù)手指各部位皮膚缺損，包括近節(jié)掌、背側(cè)及側(cè)方皮膚較大面積缺損;④供區(qū)隱蔽，無需植皮，術(shù)后腕部供區(qū)直接閉合，不影響美觀。

該皮瓣缺點(diǎn)是血管蒂短、游離移植對(duì)術(shù)者有一定顯微外科血管吻合技術(shù)要求，帶正中神經(jīng)移植時(shí)可能導(dǎo)致手掌心2cm×1cm感覺障礙，該皮瓣的最大切取面積寬度受限，不宜超過2.5～3.0cm[11]，以免影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。

4.3 手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：手指屈曲攣縮松解矯形通過彎曲克氏針以調(diào)節(jié)最佳關(guān)節(jié)固定角度，指間關(guān)節(jié)伸直應(yīng)以不影響手指血運(yùn)為標(biāo)準(zhǔn)，不可盲目追求完全伸直。通過術(shù)后功能鍛煉，患指可逐漸伸直。皮瓣血管蒂細(xì)小，注意輕柔操作，必要時(shí)應(yīng)在顯微鏡下解剖，另外術(shù)前應(yīng)考慮皮瓣血管變異可能。

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[收稿日期]2019-11-25

本文引用格式：張航，曾?？。Y國華，等.游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指近指間關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲攣縮畸形[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：65-67.