趙君海+傅東升+陳璇+阿里木·買買提

[摘 要] 目的：分析股前外側穿支皮瓣對腕部、足跟部軟組織缺損的修復效果，總結治療體會。方法：回顧43例實施股前外側穿支皮瓣移植修復腕部或足跟部軟組織缺損患者資料，分析修復效果，總結治療體會。結果：43例患者移植皮瓣均成活，1例術后4 d出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死，創(chuàng)面Ⅱ期愈合，其余42例創(chuàng)面均Ⅰ期愈合?；颊吖﹨^(qū)均未見瘢痕、增生，下肢功能良好，受區(qū)皮瓣外形平整、厚度良好、質地佳，彈性、排汗功能正常。術后3個月受區(qū)感覺功能達S3級及以上者31例（72.09%）。結論：股前外側穿支皮瓣修復腕部、足跟部軟組織缺損具有供區(qū)隱蔽、簡便實用的優(yōu)勢，對患者受區(qū)美觀度及功能的恢復具有積極作用，可達到良好的修復效果。

[關鍵詞] 股前外側穿支皮瓣；腕部；足跟部；軟組織缺損；修復

中圖分類號：R658 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-093-03

DOI：10.11876/mimt201703038

手足外傷所致腕部、足跟部軟組織缺損臨床較為常見，多數(shù)患者合并肌腱、神經、血管等重要組織外露，游離植皮對創(chuàng)面的修復效果有限[1]。既往有學者將肌皮瓣用于腕部、足跟部軟組織缺損的修復，但術后缺損部位臃腫明顯，對患者手腕外觀及足跟功能造成了一定影響[2]。隨著顯微外科技術的發(fā)展，股前外側穿支皮瓣以其供區(qū)隱蔽性佳、解剖可操作性強、血管恒定蒂長、取皮范圍大等優(yōu)勢，在軟組織移植修復中得到了廣泛應用[3]。為了解股前外側穿支皮瓣對腕部、足跟部軟組織缺損的修復效果，本研究對既往病例做了總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月—2015年2月收治的43例腕部或足跟部軟組織缺損患者，均有明確外傷史，合并骨骼、肌腱、神經血管損傷或內固定物外露，不符合傳統(tǒng)植皮、隨意皮瓣修復與短縮縫合修復適應證[4]，自愿接受股前外側穿支皮瓣移植修復治療，排除合并心、肝、腎等臟器嚴重病變及皮瓣供區(qū)條件不良者。

術前彩超定位大腿前外側血管穿支，自髕骨外緣至髂前上棘連線中點設計并切取皮瓣，沿皮瓣內緣全層切開皮膚，達闊筋膜后掀起皮瓣，將股直肌、股外側肌間隙鈍性分離，確認穿支血管與皮膚標志點對應，沿粗大皮支穿出點逆向分離肌肉內血管，采用雙向會師法解剖股外側肌內肌皮穿支，去除血管周圍肌肉組織，掀起皮瓣、血管，檢查血運，根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長度修剪血管蒂、修薄皮瓣，移植至受區(qū)部位，顯微鏡下常規(guī)吻合血管、神經，留置皮瓣下半管引流，若供區(qū)創(chuàng)面寬度不足7 cm，可直接行減張縫合，反之需取中厚皮片植皮[5]。術后常規(guī)外固定并給予抗菌、抗栓、抗血管痙攣及鎮(zhèn)靜止痛藥物，臥床7 d，禁煙酒，密切監(jiān)測皮瓣性狀變化。

1.2 效果評價

記錄患者移植皮瓣成活情況、創(chuàng)面愈合情況、供受區(qū)美觀度及感覺功能狀態(tài)，分析修復效果。其中感覺功能狀態(tài)于術后3個月時，參照英國醫(yī)學研究會（BMRC）感覺功能評定標準進行評價[6]：S0：感覺缺失；S1：深感覺恢復；S2：部分淺感覺、觸覺恢復，保護性感覺恢復，但存在皮膚感覺過敏現(xiàn)象；S3：淺痛覺、觸覺恢復，保護性感覺恢復，且未見皮膚感覺過敏現(xiàn)象；S3+：在S3的基礎上，定位能力恢復，兩點分辨覺恢復；S4：感覺未見異常。

2 結果

2.1 修復效果

43例患者缺損面積5 cm×9 cm～13 cm×24 cm。缺損部位：腕部21例，足跟部22例；移植皮瓣均成活。1例術后4 d出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死，經加強換藥、抗感染等對癥處理后創(chuàng)面Ⅱ期愈合，其余42例創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。隨訪時間

11 ～28個月，平均（13.60±4.11）個月，患者供區(qū)均未見瘢痕、增生，下肢功能良好，受區(qū)皮瓣外形平整、厚度良好、質地佳，彈性、排汗功能正常。術后3個月受區(qū)感覺功能評價：S1級7例，S2級2例，S3級9例，S3+級4例，S4級18例，未見S0級者，其中31例（72.09%）感覺功能達S3級及以上。

2.2 典型病例

患者1，李某，男，50歲，車禍傷致右手腕部皮膚缺損，缺損面積5 cm×9 cm，于傷后9 d行股前外側穿支皮瓣修復治療，術后25 d隨訪示：皮瓣完全成活，創(chuàng)面創(chuàng)面Ⅰ期愈合，供受區(qū)美觀度滿意，色澤、彈性、厚度良好，術后3個月受區(qū)感覺功能狀態(tài)為S2級。見圖1。

患者2，楊某，男，42歲，車禍傷致左足背皮膚缺損，缺損面積7 cm×18 cm，于傷后12 d行股前外側穿支皮瓣移植修復治療，術后21 d隨訪示：皮瓣完全成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，供受區(qū)美觀度滿意，色澤、彈性、厚度良好，術后3個月受區(qū)感覺功能狀態(tài)達S3+級。見圖2。

3 討論

在腕部、足跟部軟組織缺損的修復中，不僅需注重肢體功能的恢復，還應重視受區(qū)美觀度[7]。而傳統(tǒng)修復存在單純植皮無法有效修復肌腱、外露骨組織的弊端，且對皮瓣血管軸解剖的較高要求可能造成供區(qū)肌肉功能喪失、受區(qū)外形臃腫[8]，不適于腕部、足跟部軟組織損傷的移植修復。

股前外側穿支皮瓣以旋股動脈降支為血管蒂，以管徑細小的皮膚穿支血管供血的軸型皮瓣，具有設計靈活、血供恒定、供區(qū)隱蔽、創(chuàng)面美觀等優(yōu)勢，較傳統(tǒng)修復技術而言更符合“受區(qū)修復重建佳、供區(qū)破壞損失小”的原則，近年來在軟組織缺損的治療中受到了廣泛關注[9]。然而，也有學者認為，股前外側穿支皮瓣修復存在穿支定位與操作困難、穿支血管易損傷的弊端，故不適于腕部、足跟部等功能精細部位的修復[10]。

研究認為，股前外側穿支皮瓣治療手、足部組織缺損的適應證包括[11-12]：1）受區(qū)、供區(qū)條件良好，符合手術要求；2）全身情況可，對長時間手術的耐受能力較好；3）術者經驗豐富；4）創(chuàng)面修復時遵循“先易后難、先簡后繁”原則。本研究患者移植皮瓣成活情況、創(chuàng)面愈合情況、供受區(qū)美觀度及感覺功能狀態(tài)均恢復良好， 說明雖然穿支皮瓣切取難度較大、風險較高，但其不攜帶深筋膜及肌肉、厚度較薄的特點，為腕部、足跟部軟組織缺損的修復亦創(chuàng)造了良好的條件[13-15]；同時，術中根據(jù)腕部、足跟部需求制定感覺皮瓣，能夠在不影響供區(qū)的前提下促進感覺功能的恢復，保證修復效果。

通過總結43例手術經驗，筆者將修復體會總結如下：1）術前設計皮瓣與超聲定位穿支淺出點可能與術中皮支位置存在差異，此時應按照穿支血管具體情況及時調整皮瓣，保證皮瓣中心為第1肌皮穿支淺出點，避免皮瓣血供不良[16]；

2）皮瓣切取時需縫合固定肌膜與皮緣，避免皮瓣脫離對血供造成的影響；3）細小穿支血管的牽拉或扭曲可能導致血管內膜損傷或痙攣[17]，故血管蒂離斷前應仔細檢查皮瓣血液循環(huán)，明確血管狀態(tài)良好后方可實施斷蒂操作；4）術后抬高患肢并使用石膏托將患肢固定于自然位置，以防增加穿支皮瓣張力[18]，無需實施局部保溫以避免滲出、腫脹，同時需積極處理軟組織缺損部位合并疾病，保證患者愈合質量。該技術操作復雜、難度較高，注重圍術期各項操作的規(guī)范性方為保證修復效果、改善患者預后的關鍵。

參 考 文 獻

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