龍駒　方恒曉　羅磊

[摘要]心血管外科術后急性腎損傷作為常見并發(fā)癥，會造成患者住院時間延長及死亡率增加，后續(xù)甚至衍變?yōu)槁阅I臟病和終末期腎病。早期對高齡、糖尿病及手術時間等外界因素評估，可利于識別心臟大血管外科術后急性腎損傷高風險人群，并予以早期診斷、預防和治療。文章就近些年來相關文獻報道結合臨床實際開展情況作出以下總結，為后續(xù)學者深入研究提供理論基礎。

[關鍵詞]心血管外科;急性腎損傷;診斷;治療

[中圖分類號]R714.52 [文獻標識碼]A [文章編號]2107-2306（2020）04-322-02

急性腎損傷（AKI）作為一類臨床綜合征，疾病發(fā)病率偏高且預后情況較差，為目前全球衛(wèi)生組織重點關注疾病。當心臟手術干預后，部分患者會伴有急性腎功能損害，對其發(fā)病率依據(jù)不同診斷標準和手段為5～45%，通常接近30%。約有2%AKI患者需開展腎臟替代治療，病死率維持在50-60%，高于不需要透析治療患者[]。對其發(fā)病病因分析上，與以下幾點相關，包括術中、術后藥物使用，包括其他各項危險因素，如慢性腎臟病、蛋白尿、糖尿病和高齡等。對臨床住院患者AKI發(fā)病病因上，包括缺血/再灌注損傷、腎血流量減少、膿毒癥等。多數(shù)研究表明[2]，心臟及大血管手術術后并發(fā)AKI對患者預后影響較大。但如何有效防治AKI目前仍不明確。文章就心血管外科AKI診斷、預防及治療如下綜述，現(xiàn)報道如下。

1.心血管外科術后AKI早期診斷

1.1新型生物標記物

目前新型生物標記物中反映腎臟功能常見指標為腎損傷分子1（KIM-1），該指標參與腎臟組織損傷及修復過程。相比較中性粒細胞名叫酶相關脂質運載蛋白，用于對缺血性腎損傷評估特異性偏高。且現(xiàn)階段臨床多余尿沉渣評分等其他指標聯(lián)合評估心臟術后腎功能，其準確性偏高。鐵調素調節(jié)蛋白（HJV）則作為另一個新型生物標記物，心臟手術中，體外循環(huán)濾器裝置會破壞紅細胞，造成溶血釋放血紅蛋白、還原性鐵，后者通過Fenton型Haber-Weiss反應，產生羥基自由基造成腎臟損傷。一旦鐵超載造成AKI，此時HJV分泌過多。研究指出[3]，HJV用于預測心臟手術后AKI方面具有一定優(yōu)勢，與臨床風險評分、KIM-1聯(lián)合應用可預測心血管術后AKI發(fā)生，可制定臨床治療方案。組織金屬蛋白酶抑制劑2及胰島素樣生長因子結合蛋白7作為AKI預測早期指標，但目前上述兩項用于心血管手術圍術期升高最高時間段尚不明確，仍需后續(xù)深入研究進一步證實。

1.2腎臟超聲

腎阻力指數(shù)為腎內動脈阻抗程度常見指標，利用彩色多普勒超聲定位至腎葉間動脈及弓狀動脈測得。徐泓杰等[4]研究指出，對納人40例急性A型主動脈夾層患者，術后48h內進行腎阻力指數(shù)測量，結果得出，經過早期測量腎阻力指出能預測持續(xù)性AKI發(fā)生。目前采取腎阻力指數(shù)判斷及預測AKI具有一定優(yōu)勢，如無創(chuàng)、簡便、迅速及可操作性強等，但往往因外界多種因素干預下，如年齡、心率、血管順應性、平均動脈壓等造成腎阻力指數(shù)測量準確性。

2.心血管外科術后AKI預防

2.1合理使用藥物

對老年群體而言，AKI易感性增加，因此，做好AKI早期預防尤為重要。其常規(guī)干預措施中，以降低腎毒性藥物使用率為主。對部分老年患者而言，自身合并多種內科疾病，需服用一種或一種以上藥物，其中藥物劑量服用過大會對患者腎臟造成一定負擔，加大AKI發(fā)生風險。同時，對藥物服用上，最大程度避免非甾體類抗炎藥物與利尿藥或腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制藥物聯(lián)合應用。且部分老年患者飲水量少，隨著年齡增長造成濃縮尿液能力下降。因此，需做好老年患者脫水危險相關教育，嚴重出汗及腹瀉情況下，確保水、鈉補充。

2.2預防造影劑腎病

對接受造影劑治療患者，術前需進行AKI風險評估，通過對腎小球濾過率估算作為篩查指標，當腎小球濾過率<60ml/（min/1.73m2）時，此時AKI風險程度偏高，對其他危險因素評估中，包括糖尿病、高血壓、慢性心功能衰竭等。近些年來相關研究得出[5]，血促紅細胞生成素、纖維蛋白原、氯等均與造影劑后AKI發(fā)生相關，但目前研究缺乏進一步深人探討，尚未應用至臨床預測中，仍需后續(xù)臨床工作開展關注及總結。對評估結果為高風險患者，要求藥物劑量選取最低對比劑劑量，采取等滲、低滲碘造影劑時，不適用高滲碘造影劑，經動脈注射造影劑發(fā)生AKI風險與靜脈比偏高。同時，PCI人路方式同樣會對AKI造成影響，楊立猛等[6]研究指出，橈動脈入路與經股動脈人路，其術后AKI發(fā)生率更低。同時，對高風險患者，及時子以水化作為預防AKI有效措施，其藥物選擇等張氯化鈉、碳酸氫鈉溶液擴容，與非單純口服溶液擴容相比較，其擴容時間為造影劑注射前3～12h，并可延續(xù)到注射后6～12h，補液速度維持在1.0～1.5m/kg/h劑量進行，保證充足尿量。碳酸氫鈉相比較等張氯化鈉，可堿化尿液提高腎小管液PH值，減少自由基產生并降低對腎小管細胞損傷，可有效保護腎臟。

3.心血管外科術后AKI治療

腎臟關注不足作為術后AKI發(fā)生重要因素，當補液過多造成容量負荷，會增加心臟術后AKI發(fā)生率。早期充分評估、監(jiān)測容量狀態(tài)，可保護腎臟功能，并改善高風險患者臨床預后。對其心臟外科監(jiān)護室圍手術期特體管理中，以平衡晶體液作為首選液體，其次為人工合，成膠體或白蛋白。賀元辰等[7]研究指出，當心臟手術患者術中及術后應用呋塞米，可維持尿量、腎小球濾過率及血肌酐水平。左西孟旦作為改善左心室收縮功能的鈣離子增敏劑，目前全球已經超過60個國家應用左西孟旦為防治心臟術后低心排血量綜合征藥物。該藥物可有效降低心臟術后心排血量綜合征發(fā)生率，降低死亡發(fā)生率。同時，透析也作為常見干預措施，包括腹膜透析、間歇性血液透析以及連續(xù)腎臟替代療法。急性腹膜透析為治療AKI患者適合方式，對血流動力學影響小，急性腹膜透析更適用于伴難治性心力衰竭、急性胰腺炎的AKI患者。相比較血液透析，腹膜透析在去除溶質、液體方面效率偏低。因此，在AKI合并高血容量患者應用中受到一定限制。對AKI患者如何選擇透析方式治療，對臨床醫(yī)師而言，需考慮患者自身病情及身體耐受情況，仍需將醫(yī)療和社會心理因素、經濟因素等綜合考慮，合理選擇干預方式。

4.小結

AKI患者需早期診斷及防治，以獲取最佳預后。目前隨著新型血液生物標志物及影像學技術不斷進步，其有效性獲得較多研究證據(jù)支持，可用于診斷心血管術后AKI。同時，早期合理應用藥物及預防造影劑腎病等措施干預，可預防AKI發(fā)生，降低對腎功能損害。對確診為AKI患者，需依據(jù)病因針對性治療干預。如針對AKI開始治療時機、治療方式以及治療劑量選擇，有待臨床進一步深入研究，以提供更多臨床證據(jù)，使得更多心血管術后AKI患者獲益。

參考文獻

[1]鄭瑜，李樹仁.劉肖，等.ST段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介人治療術后發(fā)生急性腎損傷的相關性分析[J].中國介人心臟病學雜志，2020，28（5）：257-263.

[2]陳竹君，魏水生，楊輝劍，等.應重視冠脈介入圍術期水化預防對比劑急性腎損傷個性化方案[J].實用醫(yī)學雜志，2020，36（7）;849-853.

[3]毛婉，劉文光，唐永禎，等.急性冠狀動脈綜合征患者介人術后急性腎損傷與短期預后的關系[J]，醫(yī)學研究生學報，2020，33（2）：159-163.

[4]徐泓杰，李洋，李寧，等.DeBakeyI型主動脈夾層術后急性腎損傷的危險因素分析[J].國際心血管病雜志，2019，46（6）;363-367，379.

[5]張國安，黃曉燕，馮大偉，等.冠狀動脈旁路移植術后急性腎損傷的影響因素分析[J]中國心血管病研究.2019，17（11）：979-982.

[6]楊立猛，施野，張志鵬，等.冠狀動脈旁路穆植術后急性腎損傷的發(fā)生情況與危險因素分析[J].中國血液凈化，2019，18（11）：738-741.

[7]賀元辰，韓宏光，姜輝，等.術前急性腎損傷與急性主動脈夾層院內病死率的相關性研究[J]中國心血管病研究，2019，17（9）：798-801.

課題研究：中國管理科學研究院教育科學研究所科教創(chuàng)新研究重點課題（KJCX3270）