宋昌宇　張東　張彥　張國瓊　郁文春　楊水猗　王江琴

[摘要]目的平塘縣首例新型冠狀病毒肺炎病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，為平塘縣防控新型冠狀病毒肺炎提供依據(jù)。方法運(yùn)用現(xiàn)場流行病學(xué)方法對患者、密切接觸者開展流行病學(xué)調(diào)查，并采集患者、與患者密切接觸者、重點(diǎn)防控人群下呼吸道深咳痰液標(biāo)本進(jìn)行新冠病毒核酸檢測。結(jié)果平塘縣首例新型冠狀病毒肺炎確診病例屬重點(diǎn)疫區(qū)返黔人員輸入性病例，2020年1月16日從武漢武昌返回平塘，2月22日感覺頭痛、輕微咳嗽，先后到村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，給予輸液治療，2月25日、26日到縣醫(yī)院就診，胸部CT檢查示陳舊性肺結(jié)核，收人感染科住院治療。密切接觸者通過集中隔離觀察14天，經(jīng)2次（隔日）核酸檢測全部陰性。結(jié)論平塘縣首例新型冠狀病毒肺炎病例有明確重點(diǎn)疫區(qū)居住史，建議加強(qiáng)全民健康教育，做好個(gè)人防護(hù);加強(qiáng)外來重點(diǎn)人群（重點(diǎn)疫區(qū)）的篩查、管控和監(jiān)測工作，實(shí)行社區(qū)（村寨）網(wǎng)格化管理，對重點(diǎn)人群進(jìn)行新冠病毒核酸和肺部CT檢查，預(yù)防疫情擴(kuò)散。

[關(guān)鍵詞]新型冠狀病毒肺炎;流行病學(xué);調(diào)查分析

[中圖分類號(hào)]R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2107-2306（2020）04-289-02

2020年1月31日9時(shí)45分，平塘縣醫(yī)院報(bào)告1例新型冠狀病毒肺炎疑似病例?？h疾病預(yù)防控制中心接到報(bào)告后立即組織相關(guān)業(yè)務(wù)人員前往事件發(fā)生地對患者開展流行病學(xué)調(diào)查及采集患者下呼吸道深咳痰液標(biāo)本送黔南州疾控中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，約15時(shí)左右新型冠狀病毒核酸陽性，2月1日約15時(shí)10分經(jīng)貴州省疾控中心病毒實(shí)驗(yàn)室復(fù)核確診為新型冠狀病毒肺炎病例?；颊哂?月2日17時(shí)35分轉(zhuǎn)入貴州省公共衛(wèi)生救治中心集中隔離治療，2020年2月13日16時(shí)30分治愈出院?，F(xiàn)將調(diào)查處置情況總結(jié)報(bào)道如下。

自2019年12月中國發(fā)生新型冠狀病毒肺炎疫情以來，截止2020年4月3日9時(shí)38分，全國31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)共累計(jì)報(bào)告新型冠狀病毒肺炎確診病例8.28萬例，累計(jì)死亡3327例。全球有204個(gè)國家（地區(qū)，中國除外）共累計(jì)報(bào)告新型冠狀病毒肺炎確診病例92.53萬例，累計(jì)死亡4.85萬例。

1資料與方法

1.1流行病學(xué)調(diào)查按照2020年1月28日國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第三版）X國衛(wèi)辦疾控函[2020]80號(hào)）要求[1]，對患者及密切接觸者進(jìn)行個(gè)案和現(xiàn)場追蹤調(diào)查，并做好相關(guān)記錄（調(diào)查內(nèi)容包括患者基本情況、診治經(jīng)過、流行病學(xué)史、密切接觸者信息調(diào)查等），調(diào)查方法，根據(jù)個(gè)案調(diào)查表內(nèi)容，采取現(xiàn)場詢問或電話詢問等方式進(jìn)行。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢測采集患者下呼吸道深咳痰液標(biāo)本送黔南州疾控中心實(shí)驗(yàn)室檢測新型冠狀病毒核酸，陽性結(jié)果經(jīng)貴州省疾控中心病毒實(shí)驗(yàn)室復(fù)核確認(rèn)，檢測方法按新型冠狀病毒檢測試劑盒說明書操作要求進(jìn)行檢測。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2020年1月27日國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第四版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)麗[2020]77號(hào)）進(jìn)行診斷[2]。病例定義：（1）發(fā)病前14天內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史或發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者的來黔、返黔人員;（2）有發(fā)熱、乏力、干咳為主要癥狀或發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或早期X線胸片檢查有肺炎征像。

1.4終末消毒和院內(nèi)感染控制按照2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)麗[2020]65號(hào)）[3]，2020年1月26日國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)使用范圍指引（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)麗[2020]75號(hào)）的要求執(zhí)行[4]，對患者生活、居住、工作和活動(dòng)場所按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》使用1000mg/L的含氯消毒液進(jìn)行噴灑（在無人條件下）或擦拭進(jìn)行終末消毒。

2結(jié)果

2.1患者發(fā)病與診治經(jīng)過患者宋某良，男，55歲，2020年I月16日約凌晨2時(shí)從武漢市武昌地區(qū)搭便車出發(fā)回家過年，17時(shí)左右回到平塘縣通州鎮(zhèn)金橋村前進(jìn)組家中。1月22日上午約10時(shí)左右出現(xiàn)頭痛、輕微咳嗽，當(dāng)日15時(shí)左右到村衛(wèi)生室就診，測體溫37.8C，患者告訴村醫(yī)有武漢務(wù)工史，村醫(yī)隨即給予佩戴口罩，告知其前往鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行就診?；颊邇鹤玉{車于16時(shí)左右?guī)涓赣H到鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，測體溫38C，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.21x109/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.62x109/L，中性粒細(xì)胞2.66x109/L。胸片顯示：1、雙上肺陳舊性結(jié)核并胸膜增厚、粘連;2、左肺散在團(tuán)狀高密度影;3、右上肺不張。接診醫(yī)生并通過平塘縣醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心群請群內(nèi)醫(yī)生進(jìn)行協(xié)助閱片后，考慮患肺結(jié)核可能，鎮(zhèn)衛(wèi)生院遂予以輸液治療（期間兒子返回家中），藥物有氯化鈉注射液、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、利巴韋林注射液、丹參注射液、維生素C和維生素B6注射液輸液、阿莫西林膠囊等。治療1天后患者要求回家過年，23日下午與兒子駕車一起回家囑口服藥治療。25日約22時(shí)左右，自覺胸痛，發(fā)熱，于23時(shí)30分兒子駕車到平塘縣醫(yī)院就診，預(yù)檢分診醫(yī)生測量體溫37.8C，分診護(hù)士帶N95口罩將患者送至發(fā)熱門診，門診醫(yī)生開具血常規(guī)和肺部CT檢查單，測量體溫38.5C，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.09x109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.97x109/L。中性粒細(xì)胞2.53x109/L。胸片示：1、考慮雙肺結(jié)核（陳舊性？）;2、雙肺上葉多發(fā)肺大泡;3、縱膈淋巴結(jié)增大。患者要求到感染科住院，但患者于26日凌晨2時(shí)左右兒子駕車自行返回家中休息。26日11時(shí)左右患者再次到平塘縣醫(yī)院感染科就診，因咳嗽、咳痰、胸悶，醫(yī)院以“雙肺結(jié)核（陳舊性）？”收治于感染科住院治療（單間病房）。體溫38.5C，16時(shí)36分血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.95x109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.87x109/L，中性粒細(xì)胞2.74x109/L，17時(shí)血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.05x109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.89x109/L，中性粒細(xì)胞2.84x109/L。1月27日，檢查結(jié)果超敏C反應(yīng)蛋白10.4mg/L，C反應(yīng)蛋白18.1mg/L，血沉22mm/h。28日血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.02x109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.92x109/L，中性粒細(xì)胞2.67x109/L;30日血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.05x109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.81x109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.86x109/L。胸部CT和胸片診斷意見：1、考慮雙肺結(jié)核（陳舊性？）;2、雙肺上葉多發(fā)肺大泡;3、縱膈淋巴結(jié)增大，收人感染科住院治療。1月31日采集患者深咳痰液送黔南州疾控中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測陽性，經(jīng)貴州省疾控中心實(shí)驗(yàn)室復(fù)核陽性確診為新型冠狀病毒感染肺炎，2月2日轉(zhuǎn)送至貴陽市公共衛(wèi)生救治中心進(jìn)行集中隔離治療。

2.2流行病學(xué)調(diào)查

2.2.1暴露史患者長期在武漢市武昌區(qū)從事建筑業(yè)工作，2020年1月16凌晨2時(shí)左右搭乘順風(fēng)車從武昌回家，16日15時(shí)左右到達(dá)貴州省平塘縣通州鎮(zhèn)場壩，并從此處下車（同車共3人：患者本人、侄兒宋某洲、宋某禮），下車后由其兒子駕車將其接回家中，回家后無外出，無親朋好友到過家中。17日患者的長女（宋某葉）、長女婿（姚某1）由貴陽乘坐長途車回到通州鎮(zhèn)街上，再轉(zhuǎn)乘中巴車到達(dá)家中。二女兒（宋某梅）二女婿（姚某2）駕車由通州鎮(zhèn)街上到達(dá)家中。18日至21日家中7人（病例本人、王某香、宋某勇、宋某葉、姚某1、宋某梅、姚某2）無外出，無親朋好友到過家中。接診過程中村醫(yī)（冉某君）個(gè)人為一級防護(hù)，接診時(shí)間約為5分鐘左右。16時(shí)左右由兒子駕車送到鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，醫(yī)生（張某彪）護(hù)士（陸某青）對病例進(jìn)行診治，在鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院輸液治寧1天，在住院期間佩戴一次性口罩（單獨(dú)病房），未與其他病人接觸，患者就診期間醫(yī)護(hù)人員為一級個(gè)人防護(hù)。23日下午由其兒子駕車接回家中，回家后無外出、無親朋好友到過家中。24日下午患者全家共計(jì)8人，大哥全家共計(jì)8人，二哥全家共計(jì)6人，在患者家中共22人，分2桌聚餐。25日中午寨鄰、周某品等6人與患者同餐就餐，下午寨鄰、池某平等4人與患者進(jìn)行娛樂活動(dòng)，小孩池某磊（男、5歲）、池某怡（女、7歲）在患者家中玩耍。

2.2.2既往史長期在武漢市武昌區(qū)從事建筑業(yè)工作，曾患肺結(jié)核病史20余年

2.3密切接觸者追蹤調(diào)查管理情況

在當(dāng)?shù)卣?、公安部門的大力協(xié)助下，通過詢問患者及家屬、并逐一排查核實(shí)，共追蹤到患者密切接觸者43人，全部實(shí)行集中隔離醫(yī)學(xué)觀察14天，觀察期滿后，按照黔南州《新型冠狀病毒感染肺炎密切接觸者解除醫(yī)學(xué)隔離觀察標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求全部解除隔離醫(yī)學(xué)觀察（隔離期滿前，血常規(guī)檢查無異常，胸部CT檢查無肺炎影像征象，經(jīng)隔日2次核酸檢測結(jié)果為陰性。），全部解除隔離醫(yī)學(xué)觀察，未造成疫情擴(kuò)散、蔓延，發(fā)生二代病例。

2.4武漢市及湖北省等重點(diǎn)疫區(qū)來黔、返黔人員排查核酸檢測情況

該縣嚴(yán)格按照《關(guān)于在全省范圍內(nèi)全面開展新型冠狀病毒肺炎核酸篩查工作緊急通知》（黔府辦發(fā)電[2020]46號(hào)文件要求，加大對五類重點(diǎn)人群的核酸檢測工作（一是報(bào)告的疑似病例;二是追蹤到位的確診病例的密切接觸者;三是每天發(fā)熱門診就診的發(fā)熱病人;四是1月23日以后，武漢市、湖北省等重點(diǎn)疫區(qū)的所有來黔、返黔人員;五是每天新進(jìn)人的武漢市、湖北省重點(diǎn)疫區(qū)的來黔、返黔人員），通過對上述五類人群進(jìn)行精準(zhǔn)篩查，共篩查到683人（不含確診病例，截至2020年2月17日）進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，結(jié)果全部為陰性。并對其采取有效的管控措施（在集中隔離點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察滿14天），在觀察期滿前全部再次進(jìn)行采樣送檢，核酸檢測為陰性，血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，胸片無急性炎癥征像，符合上述條件后才能解除隔離觀察。加強(qiáng)了“外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散”防控措施的落實(shí)。

3討論

從本起疫情來看，該患者長期在武漢市武昌區(qū)從事建筑業(yè)工作，2020年1月16日從武昌搭便車回戶籍出地家中過年，有明確的重點(diǎn)疫區(qū)居住史，且在工作和生活中未采取任何個(gè)人防護(hù)措施，屬普遍易感人群。本次疫情發(fā)生后，該患者1月22日開始出現(xiàn)癥狀，先后到村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院就診，到報(bào)告和確診分別用了10天、11天時(shí)間，在這10～11天中，患者未得到明確診斷，而誤診為陳舊性肺結(jié)核？給予抗炎、結(jié)核化療等對癥支持治療，縣醫(yī)院在收治患者5天當(dāng)中，未組織院內(nèi)有關(guān)專家進(jìn)行匯診，也未充分考慮新冠肺炎疑似病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和采樣送檢。患者在住院期可，管床醫(yī)師在診療過程中，未認(rèn)真細(xì)致詢問患者的外出旅居或居住史，特別是對來自武漢重點(diǎn)疫區(qū)的來黔、返黔等重點(diǎn)人群，未逐一進(jìn)行重點(diǎn)排查，是造成漏診的主要原因。而是在省應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要求對所有住院發(fā)熱病人采樣進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測時(shí)，才被檢出確診為新型冠狀病毒肺炎，發(fā)現(xiàn)了病例，避免了漏診，進(jìn)行了報(bào)告，對患者采取了有效的隔離治療措施，消除了隱患和對社會(huì)帶來的危害。

在當(dāng)前新冠肺炎疫情形勢非常嚴(yán)峻的情形下，建議各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷加強(qiáng)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》的培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，要讓臨床一線醫(yī)生熟悉掌握新型冠狀病毒肺炎疑似病例、確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高對新發(fā)傳染病的認(rèn)識(shí)和疾病監(jiān)測的敏感性、重要性，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療（集中隔離），防止發(fā)生漏診、漏報(bào)現(xiàn)象，給患者造成延誤洽療，導(dǎo)致疫情擴(kuò)散、蔓延。

筆者認(rèn)為，以縣域?yàn)閱挝?，加?qiáng)外來新進(jìn)入黔人員的排查和有效管控工作，各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）各村寨（社區(qū)）、要認(rèn)真抓好外來人黔人員的精準(zhǔn)排查工作，對村寨（社區(qū)）、各居民小區(qū)實(shí)行網(wǎng)格化管理，建立臺(tái)帳，鎖定重點(diǎn)人群，逐一排查核實(shí)，分類妥善處理（集中隔離和居家隔離觀察14天）。在觀察期滿前，對重點(diǎn)人群全部進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測陰性、胸片CT檢查無急性炎癥征像后，才能解除隔離觀察。對新進(jìn)外來返崗人員，須經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測陰性后才能復(fù)崗上班。

加強(qiáng)健康教育宣傳工作，普及廣大群眾的自我防病意識(shí)，在疫情防控期間，居室（工作室）多開窗、勤通風(fēng)，出門，不聚會(huì)，注意手衛(wèi)生。必須出行時(shí)，在人群聚集場所，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，做好個(gè)人防護(hù)。

參考文獻(xiàn)

[1]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎防控方案（第三版）的通知.2020.01.28.

[2]國家衛(wèi)生健康委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）的通知.2020.01.27.

[3]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）的通知.2020.01.20.

[4]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）的通知.2020.01.26.

作者簡介：宋昌字，男（1965-），主任醫(yī)師，研究方向：急性傳染病控制