林浩然 楊田福 楊麗 李銳鋒 梁華鋒 李郁明
(暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科,廣東 佛山 528305)
鼻咽癌放療后并發(fā)癥發(fā)病率很高,放療可引起耳部尤其中耳的損傷,是鼻咽癌患者放療后的主要并發(fā)癥之一,其中分泌性中耳炎發(fā)病率最高,主要是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎癥,常伴耳鳴、耳悶塞感等癥狀,嚴(yán)重影響鼻咽癌患者放療后的生活質(zhì)量。本文主要探討鼻咽癌放療后行改良咽鼓管吹張后鼓室積液的發(fā)生、發(fā)展情況。
1.1一般資料 選擇我院2017年1月至2018年6月完成放療的60例鼻咽癌患者,其中男33例,女27例,年齡22~76歲,平均(47.6±3.2)歲。患者均確診為鼻咽癌,其中T120例、T219例、T316例、T45例。鼻咽部放射劑量為60~75 Gy,頸部預(yù)防劑量50~60 Gy,頸部治療劑量55~70 Gy。所有患者均接受1個療程放療,隨訪1年未見復(fù)發(fā)。所有病例無嚴(yán)重肝腎及心腦血管疾病,無鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡、純音聽閾、聲導(dǎo)納檢查禁忌癥,可以耐受以上檢查。將60例患者隨機(jī)分為吹張組(n=32)和對照組(n=28)。吹張組中男17例,女15例,平均(46.2±7.8)歲,體重(59.2.3±4.4) kg;對照組中男16例,女12例,平均(47.3±3.6)歲,體重(58.1±5.2) kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?;颊呒凹覍倬橥?。
1.2方法 吹張組加用改良咽鼓管吹張器[2](又名:中耳負(fù)壓治療儀)吹張?;颊呦葘⑺诳谥校帜脙x器,一側(cè)鼻孔用硅膠頭抵住,另一側(cè)鼻孔用手按住,確保兩個鼻孔是處在密封下。檔位調(diào)至Ⅱ,打開儀器后向患者的鼻腔內(nèi)導(dǎo)入3 s氣流,在確保儀器仍在正常運(yùn)行時把水吞下,這時可以明顯感覺到自己的咽鼓管、耳內(nèi)有氣流專稿感,如鼓膜未見活動,則增加吹張時間(3 s→5 s→8 s→10 s遞增),直至見鼓膜活動,記錄鼓膜活動的檔位及時間,或者直至Ⅱ檔10 s(此時為最大檔位和時間);每天使用2次,早晚各1次,每次吹兩下,每個月復(fù)查需要觀察的指標(biāo)。對照組行隨訪觀察,發(fā)生鼓室積液后予以鼓室進(jìn)行注射的治療。方法:對患者的外耳道、鼓膜做好消毒、清潔工作,鼓膜表面麻醉,穿刺抽液之后,將1 mL地塞米松注入,療效不理想者可重復(fù)3~4次,每周1次,連續(xù)治療1個月。兩組均觀察12個月。于患者放療結(jié)束時開始起計算,放療后12個月內(nèi)每月分別對其進(jìn)行鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡、純音測聽、聲導(dǎo)納檢查,并做好圖像的選擇、保存等工作。經(jīng)鼻部檢查時用1%丁卡因加1:1000腎上腺素棉片表面麻醉收縮鼻腔黏膜。檢查鼻部、腫瘤原發(fā)部位、雙側(cè)耳部均患者取平臥位。Madsen Orbiter 922對患者進(jìn)行純音測聽,根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),在隔聲室內(nèi)進(jìn)行測試。聲導(dǎo)納測試采用GSI- 33 Version 2中耳分析儀,探測音為226Hz,在隔聲室中完成,兩結(jié)果均打印保存。
1.3觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者干預(yù)12個月鼓室積液發(fā)生率;觀察兩組鼓室積液發(fā)生的高峰時間以及峰值大?。槐容^兩組患者鼓室積液的存在時間;比較兩組鼓室積液的治療效果。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3],分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效??傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。比較兩組患者干預(yù)期間化膿性中耳炎、鼓膜穿孔、鼓室粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。
2.1放療后分鼓室積液的發(fā)生情況 放療后,吹張組發(fā)生鼓室積液9例(30.0%),對照組發(fā)生23例(76.7%),吹張組發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.51,P<0.05)。
2.2放療后分鼓室積液發(fā)生的高峰期 吹張組發(fā)生鼓室積液的高峰在放療后第6個月,對照組發(fā)生鼓室積液的高峰在放療后第3個月,吹張組鼓室積液出現(xiàn)的高峰明顯比對照組延后,且峰值低。見圖1。
圖1 兩組鼓室積液單月發(fā)生情況
2.3鼓室積液積液癥狀存在時間的比較 吹張組積液癥狀存在時間為(1.03±0.34)個月,明顯低于對照組的(3.01±0.13)個月,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=28.72,P<0.05)。
2.4鼓室積液治療效果的比較 吹張組痊愈7例、好轉(zhuǎn)1例、無效1例,總有效率為88.9%;對照組痊愈23例、好轉(zhuǎn)5例、無效12例,總有效率為47%。吹張組總有效率高于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.75,P<0.05)。
2.5并發(fā)癥發(fā)生率的比較 吹張組發(fā)生化膿性中耳炎1例、鼓膜穿孔0例、鼓室粘連0例,總發(fā)生率為11.1%;對照組發(fā)生化膿性中耳炎6例、鼓膜穿孔3例、鼓室粘連1例,總發(fā)生率為43.4%。吹張組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.64,P<0.05)。
鼻咽癌治療首選放射治療,放療會引起的各種黏膜炎癥,分泌性中耳炎是鼻咽癌放療后繼發(fā)長期的黏膜炎癥反應(yīng)之一。鼓室的大部分結(jié)構(gòu)和咽鼓管都是由黏膜覆蓋,鼻咽部腫瘤的放療量一般不會<60 Gy,對于鼓室和咽鼓管的黏膜損害較嚴(yán)重[4-7]。目前防治鼓室積液的臨床治療主要分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。
咽鼓管吹張法為臨床上簡便易用且行之有效的治療手段。但這一方法有以下問題:需每天到醫(yī)院進(jìn)行治療,患者和家屬堅持困難;高難度配合,氣流、吞咽同步不容易,有時會發(fā)生并發(fā)癥,如鼓膜穿孔等,而且為了可以減少壓力,常常無法達(dá)到治療的有效氣壓。為解決此方法的缺點(diǎn),1995年美國醫(yī)生發(fā)明了改良咽鼓管吹張器,其可通過持續(xù)的可控制氣壓流聯(lián)合患者吞咽時咽鼓管主動開放,調(diào)節(jié)中耳腔氣壓,改善中耳通氣功能,進(jìn)而促使鼓室積液排出、鼓膜復(fù)張[8-10],其具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)可每日在家自行治療,操作簡單,安全無害;(2)設(shè)計科學(xué),壓力可調(diào),治療壓力和氣流穩(wěn)定,無后遺癥不良反應(yīng)。
本文結(jié)果顯示,吹張組鼓室積液發(fā)生率、積液癥狀存在時間、治療有效率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組,鼓室積液治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05),吹張組發(fā)生鼓室積液的高峰在放療后第6個月,對照組發(fā)生鼓室積液的高峰在放療后第3個月,吹張組鼓室積液出現(xiàn)的高峰明顯比對照組延后,且峰值低。說明鼻咽癌放療后應(yīng)用改良咽鼓管吹張法防治鼓室積液,可有效降低鼓室積液發(fā)生率,延緩鼓室積液發(fā)生的時間及降低峰值,促進(jìn)積液排出,減少并發(fā)癥發(fā)生率。