林浩然 楊田福 楊麗 李銳鋒 梁華鋒 李郁明

(暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，廣東 佛山 528305)

鼻咽癌放療后并發(fā)癥發(fā)病率很高，放療可引起耳部尤其中耳的損傷，是鼻咽癌患者放療后的主要并發(fā)癥之一，其中分泌性中耳炎發(fā)病率最高，主要是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎癥，常伴耳鳴、耳悶塞感等癥狀，嚴(yán)重影響鼻咽癌患者放療后的生活質(zhì)量。本文主要探討鼻咽癌放療后行改良咽鼓管吹張后鼓室積液的發(fā)生、發(fā)展情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年1月至2018年6月完成放療的60例鼻咽癌患者，其中男33例，女27例，年齡22～76歲，平均(47.6±3.2)歲。患者均確診為鼻咽癌，其中T120例、T219例、T316例、T45例。鼻咽部放射劑量為60～75 Gy,頸部預(yù)防劑量50～60 Gy,頸部治療劑量55～70 Gy。所有患者均接受1個(gè)療程放療,隨訪1年未見復(fù)發(fā)。所有病例無(wú)嚴(yán)重肝腎及心腦血管疾病，無(wú)鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡、純音聽閾、聲導(dǎo)納檢查禁忌癥，可以耐受以上檢查。將60例患者隨機(jī)分為吹張組(n=32)和對(duì)照組(n=28)。吹張組中男17例，女15例，平均(46.2±7.8)歲，體重(59.2.3±4.4) kg；對(duì)照組中男16例，女12例，平均(47.3±3.6)歲，體重(58.1±5.2) kg。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬橥狻?/p>

1.2方法 吹張組加用改良咽鼓管吹張器[2](又名：中耳負(fù)壓治療儀)吹張?；颊呦葘⑺诳谥?，手拿儀器，一側(cè)鼻孔用硅膠頭抵住，另一側(cè)鼻孔用手按住，確保兩個(gè)鼻孔是處在密封下。檔位調(diào)至Ⅱ，打開儀器后向患者的鼻腔內(nèi)導(dǎo)入3 s氣流，在確保儀器仍在正常運(yùn)行時(shí)把水吞下，這時(shí)可以明顯感覺到自己的咽鼓管、耳內(nèi)有氣流專稿感，如鼓膜未見活動(dòng)，則增加吹張時(shí)間(3 s→5 s→8 s→10 s遞增)，直至見鼓膜活動(dòng)，記錄鼓膜活動(dòng)的檔位及時(shí)間，或者直至Ⅱ檔10 s(此時(shí)為最大檔位和時(shí)間);每天使用2次，早晚各1次，每次吹兩下，每個(gè)月復(fù)查需要觀察的指標(biāo)。對(duì)照組行隨訪觀察，發(fā)生鼓室積液后予以鼓室進(jìn)行注射的治療。方法：對(duì)患者的外耳道、鼓膜做好消毒、清潔工作，鼓膜表面麻醉，穿刺抽液之后，將1 mL地塞米松注入，療效不理想者可重復(fù)3～4次，每周1次，連續(xù)治療1個(gè)月。兩組均觀察12個(gè)月。于患者放療結(jié)束時(shí)開始起計(jì)算，放療后12個(gè)月內(nèi)每月分別對(duì)其進(jìn)行鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡、純音測(cè)聽、聲導(dǎo)納檢查，并做好圖像的選擇、保存等工作。經(jīng)鼻部檢查時(shí)用1%丁卡因加1:1000腎上腺素棉片表面麻醉收縮鼻腔黏膜。檢查鼻部、腫瘤原發(fā)部位、雙側(cè)耳部均患者取平臥位。Madsen Orbiter 922對(duì)患者進(jìn)行純音測(cè)聽，根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在隔聲室內(nèi)進(jìn)行測(cè)試。聲導(dǎo)納測(cè)試采用GSI- 33 Version 2中耳分析儀,探測(cè)音為226Hz,在隔聲室中完成,兩結(jié)果均打印保存。

1.3觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者干預(yù)12個(gè)月鼓室積液發(fā)生率；觀察兩組鼓室積液發(fā)生的高峰時(shí)間以及峰值大小；比較兩組患者鼓室積液的存在時(shí)間；比較兩組鼓室積液的治療效果。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。比較兩組患者干預(yù)期間化膿性中耳炎、鼓膜穿孔、鼓室粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1放療后分鼓室積液的發(fā)生情況 放療后，吹張組發(fā)生鼓室積液9例(30.0%)，對(duì)照組發(fā)生23例(76.7%)，吹張組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.51，P<0.05)。

2.2放療后分鼓室積液發(fā)生的高峰期 吹張組發(fā)生鼓室積液的高峰在放療后第6個(gè)月，對(duì)照組發(fā)生鼓室積液的高峰在放療后第3個(gè)月，吹張組鼓室積液出現(xiàn)的高峰明顯比對(duì)照組延后，且峰值低。見圖1。

圖1 兩組鼓室積液?jiǎn)卧掳l(fā)生情況

2.3鼓室積液積液癥狀存在時(shí)間的比較 吹張組積液癥狀存在時(shí)間為(1.03±0.34)個(gè)月，明顯低于對(duì)照組的(3.01±0.13)個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=28.72，P<0.05)。

2.4鼓室積液治療效果的比較 吹張組痊愈7例、好轉(zhuǎn)1例、無(wú)效1例，總有效率為88.9%；對(duì)照組痊愈23例、好轉(zhuǎn)5例、無(wú)效12例，總有效率為47%。吹張組總有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.75，P<0.05)。

2.5并發(fā)癥發(fā)生率的比較 吹張組發(fā)生化膿性中耳炎1例、鼓膜穿孔0例、鼓室粘連0例，總發(fā)生率為11.1%；對(duì)照組發(fā)生化膿性中耳炎6例、鼓膜穿孔3例、鼓室粘連1例，總發(fā)生率為43.4%。吹張組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.64，P<0.05)。

3 討 論

鼻咽癌治療首選放射治療，放療會(huì)引起的各種黏膜炎癥，分泌性中耳炎是鼻咽癌放療后繼發(fā)長(zhǎng)期的黏膜炎癥反應(yīng)之一。鼓室的大部分結(jié)構(gòu)和咽鼓管都是由黏膜覆蓋，鼻咽部腫瘤的放療量一般不會(huì)<60 Gy，對(duì)于鼓室和咽鼓管的黏膜損害較嚴(yán)重[4-7]。目前防治鼓室積液的臨床治療主要分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。

咽鼓管吹張法為臨床上簡(jiǎn)便易用且行之有效的治療手段。但這一方法有以下問題：需每天到醫(yī)院進(jìn)行治療，患者和家屬堅(jiān)持困難；高難度配合，氣流、吞咽同步不容易，有時(shí)會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，如鼓膜穿孔等，而且為了可以減少壓力，常常無(wú)法達(dá)到治療的有效氣壓。為解決此方法的缺點(diǎn)，1995年美國(guó)醫(yī)生發(fā)明了改良咽鼓管吹張器，其可通過持續(xù)的可控制氣壓流聯(lián)合患者吞咽時(shí)咽鼓管主動(dòng)開放，調(diào)節(jié)中耳腔氣壓，改善中耳通氣功能，進(jìn)而促使鼓室積液排出、鼓膜復(fù)張[8-10]，其具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)可每日在家自行治療，操作簡(jiǎn)單，安全無(wú)害；(2)設(shè)計(jì)科學(xué)，壓力可調(diào)，治療壓力和氣流穩(wěn)定，無(wú)后遺癥不良反應(yīng)。

本文結(jié)果顯示，吹張組鼓室積液發(fā)生率、積液癥狀存在時(shí)間、治療有效率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，鼓室積液治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，吹張組發(fā)生鼓室積液的高峰在放療后第6個(gè)月，對(duì)照組發(fā)生鼓室積液的高峰在放療后第3個(gè)月，吹張組鼓室積液出現(xiàn)的高峰明顯比對(duì)照組延后，且峰值低。說明鼻咽癌放療后應(yīng)用改良咽鼓管吹張法防治鼓室積液，可有效降低鼓室積液發(fā)生率，延緩鼓室積液發(fā)生的時(shí)間及降低峰值，促進(jìn)積液排出，減少并發(fā)癥發(fā)生率。