沈麗賢，王曉玲，李惠文

(河北中醫(yī)肝病醫(yī)院肝病治療中心二病區(qū)，河北 石家莊 050800)

慢性乙型病毒性肝炎(hepatitis B,簡稱乙肝)是一種全球性疾病，是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染所導(dǎo)致的，以肝臟損傷為主要表現(xiàn)的傳染性疾病，隨著病情的持續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)肝臟纖維化和肝硬化，因此抑制乙肝病毒復(fù)制對阻斷肝纖維化進展及預(yù)防肝硬化、肝癌都具有重要意義[1，2]。目前臨床上對于乙肝后肝纖維化的主要治療方法包括抗炎性反應(yīng)、抗病毒治療及抗肝纖維化等，其中最關(guān)鍵的措施為抗病毒治療[3]。恩替卡韋(Entecavir)是一種鳥嘌呤核苷類似物，能顯著抑制乙肝病毒多聚酶，對HBV-DNA病毒的復(fù)制具有顯著抑制作用，且耐藥性低，在臨床中廣泛應(yīng)用[4]。通絡(luò)軟堅膠囊是一種純中藥制劑，臨床實踐證明其具有益氣活血、化瘀軟堅、疏肝通絡(luò)的作用，能有效阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化，較好地改善肝功能。本課題通過采用聯(lián)合應(yīng)用通絡(luò)軟堅膠囊和恩替卡韋分散片治療乙肝后肝纖維化患者，觀察其臨床療效，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料：收集2015年1月至2017年1月河北中醫(yī)肝病醫(yī)院肝病診療中心診治的乙肝后肝纖維化患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者診斷均符合“慢性乙型肝炎中醫(yī)診療指南”[5]中肝炎后肝纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②乙肝病史>3年；③年齡25～65歲，④對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①酒精性肝病、藥物性肝損傷患者；②近6個月內(nèi)應(yīng)用過與干預(yù)藥物類似的中藥制劑或抗病毒藥物者；③合并甲肝或丙肝病毒感染患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并其他嚴(yán)重免疫性疾病。本研究的實施經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。全部患者采用簡單隨機數(shù)表法等分為兩組，對照組60例，其中男性35例(58.3%)，女性25例(41.7%)；年齡40～65歲，平均年齡(51.2±3.2)歲；病程4～13年，平均病程(8.2±1.5)年，肝纖維化S1～S2級35例(58.3%)，S3～S4級25例(41.7%)。觀察組60例，其中男性33例(55.0%)，女性27例(45.0%)；年齡38～62歲，平均年齡(53.0±3.3)歲；病程5～14年，平均病程(8.5±1.8)年。肝纖維化分級S1～S2級37例(61.7%)，S3～S4級23例(38.3%)。兩組患者的基線資料包括性別構(gòu)成、年齡、乙肝病程、肝纖維化分級等均衡匹配，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：全部患者入院后均予基礎(chǔ)治療，包括臥床休息，進食高蛋白質(zhì)、低脂肪、高維生素類食物，適量控制碳水化合物的攝取，絕對禁酒。對照組加用甘草酸二銨腸溶膠囊(天晴甘平，江蘇正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn))150mg口服，每天3次；恩替卡韋分散片(潤眾，江蘇正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn))0.5mg口服，每天1次。觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上加用通絡(luò)軟堅膠囊(河北中醫(yī)肝病醫(yī)院制劑室生產(chǎn),0.4g/粒)6?？诜?，每天3次，兩組均6個月1療程，治療2個療程后進行觀測。

1.3檢測指標(biāo)及方法：兩組患者治療前及治療后采集晨起空腹肘靜脈血10mL，以3000r/min離心10min,取上清液置于-4℃進行各項指標(biāo)檢測，包括血清基質(zhì)金屬蛋白酶-13(MMP-13)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)，計算國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、終末期肝病模型評分(MELD)變化。檢測肝功能指標(biāo)：包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽紅素(TB)。檢測肝纖維化指標(biāo)：包括透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)和層粘蛋白(LN)，采用生化分析儀應(yīng)用放射免疫法檢測其肝功能，采用雙抗體夾心酶免疫吸附法檢測其MMP-13、TNF-α、TGF-β1水平；嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行各項操作[6]。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床療效參照《病毒性肝炎防治方案》進行評定。顯效：治療后臨床癥狀、體征明顯改善，脾縮小，無叩擊痛。血清檢查肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常，4項肝纖維化指標(biāo)均恢復(fù)正常；有效：治療后臨床癥狀、體征有改善，脾腫大無顯著變化，且無明顯壓痛及叩擊痛，4項肝纖維化指標(biāo)中2項恢復(fù)正常：血清學(xué)肝功能指標(biāo)有兩項或以上數(shù)值下降20%～50%；無效：未達到以上有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)/總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較： 治療后，觀察組臨床治療總有效率為95.00%，顯著高于對照組的81.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，詳見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較n(%)

2.2兩組患者各項炎性指標(biāo)及INR、MELD評分變化比較：治療后，兩組血清MMP-13、TNF-α、TGF-β1濃度均較治療前顯著下降，INR、MELD評分較治療前明顯改善，且觀察組各項指標(biāo)改善程度均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后各項炎性指標(biāo)及INR MELD評分變化比較

2.3兩組患者各項肝功能指標(biāo)變化比較：治療后兩組肝功能各項指標(biāo)均較治療前有明顯改善，ALT、TB、GGT均顯著下降，且觀察組各項指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后肝功能各項指標(biāo)變化比較

2.4兩組患者各項肝纖維化指標(biāo)對比情況:治療后，兩組患者各項指標(biāo)均較治療前顯著改善，且觀察組患者上述肝纖維化指標(biāo)下降程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)對比情況

2.5不良反應(yīng)比較：治療期間兩組患者均無嚴(yán)重性不良反應(yīng)發(fā)生，耐受性良好，全部完成既定療程。

3 討 論

乙型病毒性肝炎往往病情遷延不愈，病毒長期作用于肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性和壞死，炎性細(xì)胞浸潤，肝內(nèi)微循環(huán)障礙，彌漫性纖維組織增生從而導(dǎo)致肝纖維化[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝纖維化貫穿于慢性肝病向肝硬化、肝癌發(fā)展的整個病理過程中，在疾病早期肝組織病理學(xué)改變尚輕微，給予及時正確干預(yù)其肝纖維化尚可逆轉(zhuǎn)，從而阻斷病情進展、改善患者預(yù)后，因此，早期抗肝纖維化治療是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究的熱點問題。

炎性反應(yīng)在肝纖維化的進展過程中起著至關(guān)重要的作用，TNF-α是機體炎性反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展中重要炎癥介質(zhì)，慢性乙型肝炎患者在內(nèi)毒素及肝炎病毒的刺激下加速巨噬細(xì)胞釋放TNF-α，且患者病情嚴(yán)重程度與血清TNF-α水平呈正相關(guān)，升高的血清TNF-α水平損害患者肝組織，進一步誘發(fā)和促進炎性反應(yīng)，損害肝臟清除內(nèi)毒素能力，最終致患者產(chǎn)生惡性循環(huán)，病情進一步惡化。TGF-β1是由機體多種細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的細(xì)胞生長和分化調(diào)節(jié)因子，具有多重生物活性，在免疫應(yīng)答與炎癥反應(yīng)中起介導(dǎo)因子作用，刺激和誘發(fā)其他炎性細(xì)胞因子的釋放，在組織器官纖維化過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，TGF-β1誘導(dǎo)纖維細(xì)胞在肝細(xì)胞外基質(zhì)大量沉積，促進纖維化的發(fā)生及發(fā)展，TGF-β1還可誘導(dǎo)免疫耐受，抑制單核細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞功能。觀察組治療后，上述炎性因子水平明顯下降，改善了肝纖維化進程。

多項研究證明，血清肝纖維化指標(biāo)如HA、LN和3型前膠原(PⅢP)等水平的高低對判斷肝纖維化程度有較高的參考價值。本課題研究表明，肝炎后肝纖維化患HA、LN、PC-Ⅲ水平均顯著升高，反映了肝炎后患者肝臟已經(jīng)發(fā)生了一定程度的纖維化。對其進行干預(yù)和逆轉(zhuǎn)，有助于控制患者病情，提高患者預(yù)后，具有重大臨床價值。本研究應(yīng)用通絡(luò)軟堅膠囊治療肝纖維化患者后，上述各項指標(biāo)顯著改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且與對照組比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明其在改善和逆轉(zhuǎn)肝纖維化方面具有良好療效。MMP-13又稱膠原酶3，屬于中性蛋白酶，可降解Ⅰ、Ⅲ型間質(zhì)膠原酶,膠原酶活性的正常調(diào)控受到破壞可促進肝纖維化的進展,MMP-13水平下降可造成Ⅰ、Ⅲ型膠原降解減少，是導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化形成的主要原因之一。有關(guān)研究表明，血清MMP-13在肝纖維、肝癌發(fā)生、發(fā)展中扮演了關(guān)鍵角色；肝癌細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移與MMP-13過度表達具有緊密聯(lián)系，然而目前有關(guān)MMP-3變化于慢性肝炎中的報道研究較少。本研究中觀察組應(yīng)用通絡(luò)軟堅膠囊后，患者MMP-13水平顯著升高,促進過多ECM的降解,從而發(fā)揮了抗肝纖維化作用。分析其作用機制，中醫(yī)理論認(rèn)為，肝纖維化的發(fā)生原因在于機體正氣不足，濕熱疫毒入侵，瘀血阻絡(luò)，呈現(xiàn)本虛標(biāo)實，虛實共存。后期則出現(xiàn)肝氣郁滯、肝病傳脾及肝腎陰虧[8,9]。通絡(luò)軟堅膠囊具有軟堅散結(jié)、利濕通絡(luò)、疏肝健脾的作用，有效抑制了膠原網(wǎng)狀纖維結(jié)締組織的增生、沉積；抑制膠原與層粘連蛋白的表達，溶解、吸收已經(jīng)形成的纖維，獲得良效。

臨床研究發(fā)現(xiàn)[10]，除抗病毒治療外，多數(shù)患者還需進行綜合治療，包括對癥治療、營養(yǎng)支持治療、運動療法等，以更好地改善其預(yù)后。我國傳統(tǒng)中醫(yī)在肝纖維化和肝硬化的診治中積累了豐富的經(jīng)驗，從整體出發(fā)論治肝纖維化具有獨特的優(yōu)勢，臨床也多有報道運用中西醫(yī)結(jié)合療法治療肝纖維化取得顯著療效。本研究即在西藥基礎(chǔ)上加用中藥通絡(luò)軟堅膠囊治療肝纖維化患者，觀察其治療效果。西藥恩替卡韋在臨床中已廣泛應(yīng)用于抗病毒治療，分析其作用機制，恩替卡韋是一類鳥嘌呤核苷類藥物，主要作用可使DNA鏈延伸和病毒復(fù)制被終止，緩解肝組織病變及改善生化指標(biāo)等作用。該藥物在進入人體后，會轉(zhuǎn)化為磷酸化三磷酸鹽，與HBV逆轉(zhuǎn)錄底物dGTP共同作用，通過對逆轉(zhuǎn)錄進行干擾而發(fā)揮自身作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者各項指標(biāo)均明顯下降，由此說明其病情好轉(zhuǎn)。根據(jù)乙肝后肝纖維化患者的早期臨床表現(xiàn)，其可歸納為中醫(yī)脅痛等范疇，所以治療可以軟肝散結(jié)及活血化瘀類藥物為主，并可輔以益氣養(yǎng)陰、滋腎柔肝類藥物以治本。本文研究中采用的通絡(luò)軟堅膠囊，其主要成分包括鱉甲、炙黃芪、丹參、澤蘭、桃仁、莪術(shù)、地龍、小薊、絲瓜絡(luò)、郁金。鱉甲咸寒入肝脾血分,既可軟堅散結(jié),又能滋陰清熱,可抑制結(jié)締組織增生，提高患者膠原酶活性，增加膠原降解[12]。黃芪、丹參益氣扶正，黃芪甘溫益氣健脾,提高免疫力，加速膠原組織降解，具有抗肝纖維化效果；丹參入肝脾血分、活血祛瘀[13]。另以澤蘭、桃仁、莪術(shù)活血祛瘀,地龍破血逐瘀,化痰軟堅，小薊涼血止血、清熱解毒,以清內(nèi)蘊濕熱疫毒,絲瓜絡(luò)清熱涼血、解毒通絡(luò);郁金具有清肝泄熱功效，辛開苦降,芳香宣達,既入氣分以行氣解郁,又入血分涼血逐瘀,并引諸藥直達肝經(jīng)。全方合用,共奏益氣健脾、活血通絡(luò)、化纖軟堅之功,有效抑制肝纖維化?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，通絡(luò)軟堅膠囊具有改善患者血液循環(huán)及肝細(xì)胞代謝的作用，并可穩(wěn)定細(xì)胞膜，防止患者肝細(xì)胞損傷，促進其肝細(xì)胞修復(fù)，從而減緩或避免肝纖維化而有利于改善患者預(yù)后。從而提高患者血漿蛋白，增強患者免疫功能，本文研究結(jié)果顯示，采用通絡(luò)軟堅膠囊聯(lián)合恩替卡韋片可有效改善患者臨床癥狀，取得更為顯著的效果，優(yōu)于單純西藥治療。

綜上所述，通絡(luò)軟堅膠囊聯(lián)合恩替卡韋片治療乙肝后肝纖維化療效顯著，且安全無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。但本研究也有其不足之處，如研究樣本數(shù)量少，且研究時間短、收集樣本單一等，未將納入患者進一步細(xì)分亞組進行分析等，所以此研究結(jié)果存在一定局限性。尚需擴大研究樣本以深入研究，以得出更為全面的結(jié)論。