馮 偉，朱笑叢，胡雅芳

(北京積水潭醫(yī)院泌尿外科，北京 100096)

良性前列腺增生是中老年男性常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一，成為影響患者生活質(zhì)量的主要原因，外科手術(shù)被公認(rèn)為緩解患者下尿路癥狀的最有效治療策略[1]。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)已廣泛用于治療良性前列腺增生，當(dāng)然也存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響不容忽視。尿道狹窄是PKRP后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)8%，臨床癥狀以尿潴留、排尿不暢和性功能障礙等為主，缺乏特異性，易與下尿路梗阻癥狀或尿道感染混淆，甚至誤診、漏診。對(duì)此，及時(shí)診治PKRP后尿道狹窄具有重要的臨床意義。然而PKRP后尿道狹窄的原因及病理機(jī)制仍不十分清楚，可能與圍術(shù)期多種因素影響有關(guān)，如年齡、病理特征、手術(shù)創(chuàng)傷等[2]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PKRP后尿道狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素的臨床報(bào)道較多，但仍缺乏大樣本研究，尚未形成統(tǒng)一定論。鑒于臨床醫(yī)師對(duì)PKRP后發(fā)生尿道狹窄的初步評(píng)估起著關(guān)鍵作用，由此可見(jiàn)，分析PKRP后尿道狹窄的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素，可能為及時(shí)采取有效的尿道狹窄預(yù)防措施提供依據(jù)。本研究基于上述問(wèn)題，采取前瞻性對(duì)照研究，目的在于分析PKRP后尿道狹窄發(fā)生率及危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇我院自2015年1月至2019年3月收治的541例接受PKRP患者作為研究對(duì)象，年齡52～83歲，平均(68.54±1.87)歲；病程0.5～16年，平均(5.98±1.74)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前問(wèn)病史、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、直腸指診、彩超和術(shù)后病理證實(shí)為良性前列腺增生；具有PKRP治療指征，無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知悉研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書(shū)；具有準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，預(yù)計(jì)獲得隨訪超過(guò)6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他泌尿系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重的重要臟器功能不全者；②中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者；③有沁尿系統(tǒng)外科手術(shù)史者；④術(shù)前并發(fā)尿道狹窄或尿道閉鎖者。

1.2手術(shù)方法:所有患者均行PKRP，具體如下：采取腰麻或全麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，準(zhǔn)備齊全和調(diào)試相關(guān)設(shè)備，經(jīng)尿道置入Gyrus 27F電切鏡，依次觀察尿道、膀胱和輸尿管口，準(zhǔn)確識(shí)別相關(guān)解剖標(biāo)志，評(píng)估前列腺增生情況，分別沿著5～7點(diǎn)的切除順序，將部分兩側(cè)葉及中葉增生組織切除，直至精阜上緣，深度直至前列腺包膜，充分止血，分別沿著相應(yīng)切除順序，自膀胱頸部切除，直至精阜水平，修整膀胱頸部，注意保護(hù)尿道括約肌，待創(chuàng)面止血后，使用Ellik沖洗器吸出切除碎片，排尿試驗(yàn)結(jié)果滿意后，留置氣囊導(dǎo)尿管，適當(dāng)牽位，觀察沖洗液呈淡紅清亮后，結(jié)束手術(shù)，并將切除的標(biāo)本送檢。術(shù)后給予膀胱沖洗、抗感染、輸液和營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。

1.3隨訪方法:以查閱病歷系統(tǒng)、門(mén)診復(fù)查或電話聯(lián)系的方式進(jìn)行隨訪，隨訪6個(gè)月，若出現(xiàn)排尿不暢、困難、時(shí)間延長(zhǎng)，尿流無(wú)力等臨床表現(xiàn)，返院行尿道探子檢查、尿道內(nèi)鏡檢查或尿道造影，以明確是否發(fā)生尿道狹窄。

1.4觀察指標(biāo):根據(jù)是否并發(fā)尿道狹窄分為尿道狹窄組和尿道正常組，比較兩組年齡、病程、術(shù)前基礎(chǔ)病、術(shù)前導(dǎo)尿、術(shù)前合并尿道感染、術(shù)前前列腺大小、切除重量、術(shù)中行尿道擴(kuò)張整形、術(shù)中出血量、持續(xù)牽引時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管型號(hào)、氣囊注水量、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以Pearson相關(guān)性分析PKRP后尿道狹窄患者相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素與最大尿流率的關(guān)系，使用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)PKRP后尿道狹窄的預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié) 果

2.1PKRP后尿道狹窄發(fā)生情況:在541例接受PKRP患者中，共獲得隨訪532例，隨訪率為98.34%；尿道狹窄31例，發(fā)生率為5.83%，其中前尿道狹窄23例、后尿道狹窄8例；狹窄長(zhǎng)度5～10mm，平均(7.53±1.32)mm。

2.2兩組圍術(shù)期各項(xiàng)信息比較:尿道狹窄組與尿道正常組年齡、術(shù)前導(dǎo)尿、術(shù)前合并尿道感染、術(shù)中行尿道擴(kuò)張整形、術(shù)中出血量、持續(xù)牽引時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)信息比較

2.3多因素Logistic回歸分析:經(jīng)多因素Logistic回歸分析，術(shù)前合并尿道感染、術(shù)中行尿道擴(kuò)張整形、持續(xù)牽引時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間均是PKRP后尿道狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.4Pearson相關(guān)性分析:PKRP后尿道狹窄患者最大尿流率8.0～14.0mL，平均為(9.52±1.87)mL/s；經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，PKRP后尿道狹窄患者持續(xù)牽引時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間均與最大尿流率呈負(fù)相關(guān)(r分別為-3.642、-2.985、-5.478，P分別為0.016、0.025、0.000)。見(jiàn)圖1。

圖1 持續(xù)牽引時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間與最大尿流率的散點(diǎn)圖

2.5ROC曲線分析:經(jīng)ROC曲線分析，持續(xù)牽引時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間預(yù)測(cè)術(shù)前合并尿道感染或術(shù)中行尿道擴(kuò)張整形的PKRP患者術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的最佳截?cái)嘀捣謩e為18.65h、78.49min、9.02d，AUC分別為6.653、6.048、7.229，三者聯(lián)合的AUC為0.915，明顯大于單一指標(biāo)的AUC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z分別為3.524、4.125、3.026，P均為0.000)。見(jiàn)圖2。

圖2 相關(guān)因素預(yù)測(cè)PKRP患者術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的ROC曲線分析

3 討 論

良性前列腺增生是導(dǎo)致中老年男性排尿困難的主要泌尿系統(tǒng)疾病之一，盡管治療此病的方法較多，但PKRP的地位仍不可替代，也存在明顯的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥[3]。尿道狹窄是PKRP后的主要并發(fā)癥之一，可發(fā)生在多個(gè)部位，一般在PKRP后數(shù)周至數(shù)月多見(jiàn)，隨著行PKRP的患者越來(lái)越多，臨床急需提高對(duì)PKRP后尿道狹窄的認(rèn)知水平。迄今為止，關(guān)于PKRP后尿道狹窄的危險(xiǎn)因素尚未形成統(tǒng)一定論，有待前瞻性對(duì)照研究予以證實(shí)。對(duì)此，本研究現(xiàn)就PKRP后尿道狹窄的發(fā)生情況，分析尿道狹窄的危險(xiǎn)因素。從本研究結(jié)果可知，在獲得隨訪的532例患者中，尿道狹窄發(fā)生率為5.83%，提示PKRP后尿道狹窄并不少見(jiàn)。

從本研究表1結(jié)果可知，尿道狹窄組與尿道正常組年齡、術(shù)前導(dǎo)尿、術(shù)前合并尿道感染、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間等因素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與Sinanoglu[4]等的研究結(jié)果相符，究其原因，考慮在于PKRP后尿道狹窄是多種因素作用的結(jié)果，有待進(jìn)一步明確其危險(xiǎn)因素。筆者通過(guò)多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并尿道感染、術(shù)中行尿道擴(kuò)張整形均是PKRP后尿道狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，與楊森[5]等研究表明中、重度良性前列腺增生患者往往伴隨著尿路感染，易因術(shù)前未完全控制或術(shù)后抗感染不到位時(shí)，增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的這一觀點(diǎn)相似?；谂R床實(shí)踐，筆者認(rèn)為術(shù)前合并尿道感染可加重行PKRP患者局部組織水腫，延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間，導(dǎo)致瘢痕化愈合，形成狹窄環(huán)，進(jìn)而增加尿道狹窄發(fā)生。值得注意的是，在本研究31例PKRP后尿道狹窄患者中，以前尿道狹窄為主，容易導(dǎo)致術(shù)中手術(shù)器械大小與尿道口直徑之間不適當(dāng)，術(shù)中需要行尿道擴(kuò)張整形，才能置入電切鏡，而在插入鏡鞘過(guò)程中易損傷尿道粘膜，導(dǎo)致局部組織黏膜缺血、壞死、纖維化增生、瘢痕愈合，最終形成尿道狹窄，這可能就是術(shù)中行尿道擴(kuò)張整形是PKRP后尿道狹窄獨(dú)立危險(xiǎn)因素的主要原因。當(dāng)然，也有研究認(rèn)為，在尿道擴(kuò)張整形后充分潤(rùn)滑尿道口時(shí)置入鏡鞘，并不必然增大PKRP后尿道狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]，與本研究結(jié)果不同，原因考慮在于兩項(xiàng)研究樣本量及病情嚴(yán)重程度不同。

在本研究中，尿道狹窄組持續(xù)牽引時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間均明顯短于尿道正常組，與Liu[7]等的研究結(jié)果相似，這可能與隨著持續(xù)牽引時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)源性損傷的可能性隨之增大有關(guān)。Sachin[8]等研究指出，PKRP后導(dǎo)尿管持續(xù)牽引時(shí)間超過(guò)24h的患者尿道狹窄發(fā)生率高達(dá)8%。盡管本研究絕大多數(shù)患者導(dǎo)尿管持續(xù)牽引時(shí)間短于24h，但尿道狹窄組持續(xù)牽引時(shí)間明顯短于尿道正常組，提示臨床醫(yī)師應(yīng)制定合理的牽引時(shí)間，在有效控制術(shù)后出血的情況下，盡可能地縮短牽引時(shí)間，期望減輕氣囊導(dǎo)尿管對(duì)尿道外口的壓迫及尿道黏膜的損傷。也有研究認(rèn)為，縮短氣囊導(dǎo)尿管的牽引時(shí)間，有助于避免尿道黏膜因長(zhǎng)期受壓而出現(xiàn)纖維化，減小術(shù)后尿道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終降低尿道狹窄發(fā)生率[9]。對(duì)于接受PKRP的患者而言，保持留置導(dǎo)尿管的通暢，是獲得良好手術(shù)效果的重要保證，然而一味延長(zhǎng)術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間并不可取，原因在于導(dǎo)尿管可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，還增大尿道感染和尿道黏膜形成瘢痕組織的可能性，最終導(dǎo)致尿道狹窄發(fā)生。基于上述觀點(diǎn)，提示PKRP后待患者有尿意時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管，避免長(zhǎng)時(shí)間留置。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間是PKRP后尿道狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與張建軍[10]等的研究結(jié)果不同，這可能與本研究中的部分患者前列腺體積較大、術(shù)中出血量較多或沖洗時(shí)間較長(zhǎng)等原因有關(guān)，具體原因有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模予以證實(shí)。

鑒于PKRP后發(fā)生尿道狹窄的時(shí)機(jī)并不固定，跨幅較大，僅根據(jù)其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)尿道狹窄發(fā)生，不利于及時(shí)診治，臨床急需進(jìn)一步提高對(duì)尿道狹窄的預(yù)測(cè)效能?；谏鲜銮闆r，本研究分析PKRP后尿道狹窄患者相關(guān)因素與最大尿流率的關(guān)系，結(jié)果顯示持續(xù)牽引時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間均與最大尿流率呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，說(shuō)明上述指標(biāo)在判斷接受PKRP患者預(yù)后上具有一定作用，有望在預(yù)測(cè)PKRP患者術(shù)后發(fā)生尿道狹窄上取得重要進(jìn)展。對(duì)此，本研究通過(guò)ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)持續(xù)牽引時(shí)間、手術(shù)時(shí)間聯(lián)合術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間預(yù)測(cè)術(shù)前合并尿道感染或術(shù)中行尿道擴(kuò)張整形的PKRP患者術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的AUC為0.915，明顯大于單一指標(biāo)的AUC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明上述指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)尿道狹窄的效能較好，與施云峰[11]等研究表明持續(xù)牽引時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間均有助于評(píng)估PKRP患者預(yù)后的這一觀點(diǎn)相似。與此同時(shí)，本研究結(jié)果顯示持續(xù)牽引時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間預(yù)測(cè)術(shù)前合并尿道感染或術(shù)中行尿道擴(kuò)張整形的PKRP患者術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的最佳截?cái)嘀捣謩e為18.65h、78.49min、9.02d，提示在臨床實(shí)踐中，應(yīng)謹(jǐn)慎操作，在確保充分切除前列腺組織、控制出血和引流的前提下，應(yīng)盡可能地縮短PKRP患者的持續(xù)牽引時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，及時(shí)拔出留置導(dǎo)尿管。

綜上所述，PKRP后尿道狹窄并不少見(jiàn)，與術(shù)前合并尿道感染、術(shù)中行尿道擴(kuò)張整形、持續(xù)牽引時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間有關(guān)，分析PKRP后尿道狹窄的危險(xiǎn)因素，有助于預(yù)測(cè)尿道狹窄發(fā)生，值得臨床予以重視。當(dāng)然，本研究亦存在不足之處，如發(fā)生尿道狹窄的樣本量不多，均來(lái)源于單一中心，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模，深入分析PKRP后尿道狹窄的危險(xiǎn)因素對(duì)制定預(yù)防方案的指導(dǎo)意義。