邱文偉，彭雨彬，郝 強(qiáng)

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院，上海 201900 2.上海市長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

宮頸癌為我國(guó)常見(jiàn)婦科惡性腫瘤，根治性手術(shù)為宮頸癌常用治療手段，但部分患者確診時(shí)處于晚期，腫塊較大，不適合手術(shù)治療，使得經(jīng)放化療縮小病灶后行根治性手術(shù)成為學(xué)術(shù)界研究的重點(diǎn)[1]。然而，不同個(gè)體間放化療療效差別大，且放化療療程較長(zhǎng)，則及時(shí)評(píng)估患者放化療療效，并調(diào)整放化療方案，有其必要性[2]。核磁共振(MRI)組織分辨率高，可清晰顯露腫瘤病灶，但MRI在放化療引起一定程度的形態(tài)學(xué)變化時(shí)，才能評(píng)估放化療療效，而具有一定延遲性[3]。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI-MRI)則能反映水分子微觀運(yùn)動(dòng)，在評(píng)估與組織含水量變化相關(guān)的生理學(xué)早期改變方面具有重要作用[4]。而放化療可引起腫瘤細(xì)胞壞死，細(xì)胞膜完整性消失，細(xì)胞外間隙增加，引起腫瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變，則DWI-MRI能有效評(píng)估放化療療效[5]?；诖?，本研究回顧性分析行放化療的宮頸癌患者164例臨床資料，以評(píng)估DWI-MRI的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料：回顧性分析2018年7月至2019年7月在我院化療并在上海長(zhǎng)海醫(yī)院放療的宮頸癌患者164例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為宮頸癌者；符合放化療指征者；放化療前后均行DWI-MRI檢查者；年齡為18～65歲者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往惡性腫瘤史或放化療史者；既往婦科手術(shù)史者。164例患者年齡38～59歲，平均(48.54±8.21)歲；鱗癌132例(80.49%)，腺癌27例(16.46%)，腺鱗癌5例(3.05%)；放化療前臨床分期Ⅰ期19例(11.59%)，Ⅱa期58例(35.37%)，Ⅱb期61例(37.19%)，Ⅲ期21例(12.80%)，Ⅳ期5例(3.05%)；腫瘤直徑3～16cm，平均(10.26±2.79)cm。

1.2方 法

1.2.1放化療方法：盆腔外照射：先行全盆照射，使用6MV或15MV直線加速器，照射5次/周，2.0Gy/次，水平及垂直四野全盆照射總劑量為30～36Gy：全盆照射結(jié)束后，使用盆腔前后四野外射，照射4次/周，2.0Gy/次，宮旁總劑量16～20Gy；照射野范圍自腰4水平至閉孔2cm為上下界，以骨盆最寬外徑2cm，不超過(guò)雙側(cè)股骨頭內(nèi)為外界。順鉑+紫杉醇+卡鉑化療：d1、d4宮頸局部注射順鉑(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：30mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H180704)20mg，d1靜脈注射紫杉醇(生產(chǎn)企業(yè)：?？谑兄扑幱邢薰荆?guī)格：30mg/5mL，批準(zhǔn)文號(hào)：H12180604)175mg/m2，d2、d3靜脈注射卡鉑(生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：100mg，批準(zhǔn)文號(hào)：BB2J8006)400mg；于8周內(nèi)完成3個(gè)療程化療。

1.2.2檢查方法：164例患者均在放化療前后使用3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀(德國(guó)西門子生產(chǎn)，型號(hào)：verio3.0)行常規(guī)MRI及DWI掃描。①常規(guī)MRI掃描：橫斷面T1WI TR 10ms，TE 2.3ms，層厚6mm，間距2mm，F(xiàn)OV 320mm，矩陣256×256；橫斷面T2WI(抑脂)TR 1134ms，TE70ms，層厚6mm，間距2mm，F(xiàn)OV 320mm，矩陣256×256；矢狀面T2WI(抑脂)TR 1154ms，TE70ms，層厚5mm，間距2mm，F(xiàn)OV 330mm，矩陣256×256。②DWI掃描：以單次激發(fā)-自旋回波-平面回波(SE-EPI)采集，使用短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列；矢狀面 TR 4154ms，TE 260ms，層厚5mm，間距1mm，F(xiàn)OV 350mm，矩陣160×256，b值 300s/mm2、600s/mm2、900s/mm2；橫斷面 TR 4154ms，TE 260ms，層厚5mm，間距1mm，F(xiàn)OV 350mm，矩陣160×256，b值 300s/mm2、600s/mm2、900s/mm2。

1.3圖像處理及分析：圖像由2名高年資醫(yī)師共同審閱。表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)測(cè)量：在視野范圍內(nèi)選擇腫瘤腫塊最大層面，手動(dòng)畫出感興趣區(qū)，且感興趣區(qū)面積≥腫瘤面積，取3次測(cè)量ADC平均值。

1.4放化療療效評(píng)估方法：根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估患者放化療療效，分為完全緩解(CR)(腫瘤完全消失)、部分緩解(PR)(腫瘤最大直徑縮小≥30%)、疾病穩(wěn)定(SD)(腫瘤最大直徑縮小<30%或腫瘤最大直徑增加<20%)、疾病進(jìn)展(PD)(腫瘤最大直徑增加≥20%)。

2 結(jié) 果

2.1放化療前及放化療2周、4周、8周時(shí)ADC值比較：164例患者放化療后各時(shí)間點(diǎn)ADC值均較放化療前升高(P<0.05)，且放化療8周>放化療4周>放化療2周(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 放化療前及放化療2周 4周 8周時(shí)ADC值比較

2.2放化療療效情況：164例患者CR 44例(26.83%)，納入CR組；PR 96例(58.54%)，納入PR組；SD 24例(14.63%)，納入SD組，PD 0例(0.00%)。

2.3不同放化療療效患者放化療前后ADC值比較：放化療前，3組ADC值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；放化療后，3組ADC值均較化療前升高(P<0.05)，且CR組>PR組>SD組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 不同放化療療效患者放化療前后ADC值比較

2.4案例分析：王某，女，51歲，Ⅲb期宮頸低分化鱗癌，放化療前，橫斷位DWI圖像顯示宮頸癌呈明顯高信號(hào)(圖①)；橫斷位ADC則能清晰顯示宮頸癌呈低信號(hào)(圖②)。放化療結(jié)束后，患者為PR，橫斷位DWI圖像可發(fā)現(xiàn)，宮頸癌病灶顯著縮小，且信號(hào)降低(圖③)；橫斷位ADC也顯示病灶較前明顯縮小，且呈混雜信號(hào)(圖④)。

圖1 放化療前后橫斷位DWI、ADC圖像

3 討 論

DWI為目前唯一能反映組織水分子變化的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，其以ADC值量化水分子運(yùn)動(dòng)變化，ADC值與組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限方向及程度密切相關(guān)[7]。也使DWI檢查不僅能觀察水分子擴(kuò)散情況，還能評(píng)估微循環(huán)狀況，而在疾病診療評(píng)價(jià)中具有重要作用[8]。惡性腫瘤細(xì)胞增殖旺盛，細(xì)胞密度高并排列緊密，使細(xì)胞外間隙縮小，細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散受限，且細(xì)胞生物膜的限制及大分子物質(zhì)對(duì)水分子的吸附作用等均能引起ADC值減低，并在DWI圖像上呈現(xiàn)高信號(hào)[9]。放化療可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)出現(xiàn)裂隙，促使細(xì)胞膜破裂、核膜破碎，并導(dǎo)致抑制水分子擴(kuò)散的膜屏障受損，而增加水分子擴(kuò)單速率，引起DWI信號(hào)降低；且腫瘤細(xì)胞的凋亡壞死也使細(xì)胞外間隙增加，細(xì)胞密度降低，也能促進(jìn)ADC值升高；故DWI圖像及ADC值的變化情況可評(píng)估惡性腫瘤對(duì)放化療的反應(yīng)[10]。對(duì)此，本研究就DWI對(duì)宮頸癌放化療效果的診斷價(jià)值展開(kāi)分析，為臨床及時(shí)調(diào)整放化療方案提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，164例患者放化療后各時(shí)間點(diǎn)ADC值均較放化療前升高，且ADC值隨放化療時(shí)間的延長(zhǎng)而升高。這也提示，宮頸癌患者使用該放化療方案在初期及可出現(xiàn)水分子運(yùn)動(dòng)速率升高等病理生理學(xué)變化，且隨放化療療程的升高而進(jìn)一步改變。另外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，病理生理學(xué)變化早于形態(tài)學(xué)改變，故通過(guò)評(píng)估腫瘤細(xì)胞水分子運(yùn)動(dòng)情況也能盡早預(yù)測(cè)腫瘤組織的變化狀況[11]。因此，本研究中，164例患者在放化療2周后也能表現(xiàn)出ADC值升高，說(shuō)明該放化療方案具有較好抗腫瘤效果。

此外，本研究也發(fā)現(xiàn)，放化療結(jié)果為SD的患者ADC值在放化療前即低于CR和PR患者?？紤]此結(jié)果與ADC值與腫瘤的惡性程度聯(lián)系緊密，分化程度越低的腫瘤細(xì)胞核異型性越明顯，核質(zhì)比增大，腫瘤微血管密度增加，進(jìn)一步限制水分子擴(kuò)散，而引起ADC明顯減低有關(guān)。這也說(shuō)明，DWI檢測(cè)還能通過(guò)ADC值反映患者腫瘤細(xì)胞惡性程度，而預(yù)測(cè)其放化療效果，以及時(shí)選擇合適的治療方案。不僅如此，宮頸癌患者放化療后ADC值也隨療效的升高而升高。分析其原因可能與放化療療效越佳者腫瘤細(xì)胞凋亡越多，引起細(xì)胞外間隙擴(kuò)大程度越高，水分子擴(kuò)散障礙越少，使ADC升高有關(guān)。此外，還有學(xué)者指出，ADC值還能預(yù)測(cè)放化療后腫瘤的復(fù)發(fā)，計(jì)算患者放化療前后ADC的降低幅度可輔助評(píng)估患者對(duì)放化療的敏感性，而預(yù)測(cè)機(jī)體對(duì)放化療的反應(yīng)。故臨床可在放化療后早期行DWI檢測(cè)，以及時(shí)評(píng)估并預(yù)測(cè)放化療效果，并適當(dāng)調(diào)整放化療方案，為患者提供最佳治療方法創(chuàng)造條件。但DWI檢測(cè)評(píng)估惡性腫瘤也存在一定缺陷，ADC值判定惡性病變的閾值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還需臨床大樣本的研究以明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，DWI檢查可盡早評(píng)估宮頸癌患者放化療效果，也能輔助預(yù)測(cè)患者對(duì)放化療的反應(yīng)，為臨床調(diào)整治療方案提供參考依據(jù)。