宋夢(mèng)嬌, 張 磊, 周美輝

(山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院, 山東 東營(yíng) 257091)

顱內(nèi)壓升高是神經(jīng)重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常見(jiàn)于顱腦外傷、腦出血等疾病[1]。臨床上常用的降顱壓內(nèi)科治療包括鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、溫度管理以及高滲治療等，其中高滲治療最為有效，其可快速調(diào)控ICP，進(jìn)而有效減少繼發(fā)性腦損傷并改善患者的生存率[2]。甘露醇(annitol，MT)及高滲鹽水(ypertonic saline，HTS)均為降低顱內(nèi)壓的一線藥物。但研究指出，MT使用中可能會(huì)發(fā)生急性腎衰竭、高鉀血癥、顱內(nèi)壓反跳等副作用，并導(dǎo)致輕微血容量減少以及低血壓，從而增加腦內(nèi)缺血的風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。而HTS主要通過(guò)升高血漿滲透壓來(lái)吸收組織間隙的水分、增強(qiáng)心肌收縮力來(lái)增加心輸出量，并利于滲透性利尿、反射性擴(kuò)張外周血管作用來(lái)改善微循環(huán)，從而增加心腦腎灌注、降低ICP。目前國(guó)內(nèi)外的系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及文獻(xiàn)綜述都是對(duì)各種濃度HTS的研究進(jìn)行整合比較，而針對(duì)高滲鹽液與甘露醇降低ICP效果的大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)仍相對(duì)缺乏?；诖耍狙芯刻接?% HTS和20% MT治療重型顱腦損傷合并顱內(nèi)高壓的臨床療效差異，以期為臨床治療的藥物選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月至2019年2月本院診治的重型顱腦損傷合并顱內(nèi)高壓患者100例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為治療組和對(duì)照組，各50例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《重型顱腦損傷救治指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～90歲之間；③ICP大于20mmHg且格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分；④ICP傳感器均為腦室型者；⑤留置中心靜脈置管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肝、腎等功能障礙者；②因煩躁、吸痰、尿潴留等顱外因素引起ICP的升高；③過(guò)敏體質(zhì)或治療藥物過(guò)敏者；④腦死亡、腦疝或休克；⑤合并高鈉血癥、低鈉血癥、血漿滲透壓>320mosm；⑥凝血功能障礙者；⑦HTS和MT治療藥物交替使用者；⑧智力或精神障礙不能配合者。治療組中，男、女各為29、21例；年齡20～73歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～28 kg/m2。對(duì)照組中，男、女各為30、20例；年齡19～71歲；BMI 18～27 kg/m2。兩組患者各項(xiàng)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2方法:按照重型顱腦損傷相關(guān)指南實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，兩組患者治療前床頭均抬高30度及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、溫度管理等措施。當(dāng)患者ICP>20mmHg時(shí)，即進(jìn)行脫水藥物治療。其中治療組使用3% HTS治療，對(duì)照組使用20% MT治療，兩組患者均經(jīng)深靜脈30min內(nèi)快速滴注完成。若檢測(cè)ICP再次>20mmHg時(shí)，分別繼續(xù)給予上述藥物治療。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):①分別于用藥前、用藥1、3、6h使用ICP監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、腦灌注壓(cerebral perfusion pressure ，CPP)進(jìn)行記錄。②ICP變化：記錄兩組患者治療前后ICP值、下降幅度及有效降顱壓持續(xù)時(shí)間。③分別于用藥前、用藥1、3、6 h抽取患者靜脈血，對(duì)患者電解質(zhì)、血鈉及血漿滲透壓進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較:治療組、對(duì)照組性別、年齡、BMI、GCS評(píng)分等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組患者ICP變化比較:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組患者用藥1、3h后的ICP不斷降低，6h后輕微升高，且治療組治療后的ICP均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另治療組患者的降顱壓持續(xù)時(shí)間高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者ICP變化比較

2.3兩組患者M(jìn)AP、CVP及CPP變化情況:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組患者的MAP、CPP值的時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組別的交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CVP的時(shí)點(diǎn)與組別的交互效應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且用藥3、6h，治療組MAP、CVP及CPP均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)AP CVP及CPP變化情況

2.4兩組治療前后血鈉及血漿滲透壓比較:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組患者的血鈉、血漿滲透壓值的時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組別的交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且用藥1、3、6h，治療組血鈉、血漿滲透壓值均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血鈉及血漿滲透壓比較

2.5兩組患者治療后并發(fā)癥比較:治療后兩組均伴有腦梗死、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及彌漫性腦腫脹等并發(fā)癥，但治療組的并發(fā)癥合計(jì)率低于對(duì)照組，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療后并發(fā)癥比較

3 討 論

重型顱腦損傷多因暴力所致，損傷后常伴有6h以上的昏迷，ICP升高是其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。相關(guān)資料指出，重型顱腦損傷的死亡率可達(dá)20%～50%，若未及時(shí)進(jìn)行治療，可造成腦疝，嚴(yán)重危急患者生命健康[6]。故有效降低顱腦損傷后患者的ICP是治療的關(guān)鍵點(diǎn)。去骨瓣減壓術(shù)是降低患者ICP的主要手術(shù)方法，但術(shù)后患者常并發(fā)腦水腫、腦腫脹及顱內(nèi)出血，可造成ICP再次升高，影響預(yù)后，因此術(shù)后繼續(xù)行降ICP藥物治療對(duì)患者預(yù)后的改善至關(guān)重要。而MT為臨床常用的降ICP藥物，其可有效提高血漿滲透壓，降低腦水腫，并減少腦內(nèi)容積從而達(dá)到控制ICP的目的。但隨著臨床研究的不斷深入，越來(lái)越多的臨床實(shí)踐顯示，MT的腎毒性、利尿性較強(qiáng)，反復(fù)給藥易造成急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重不良反應(yīng)。有研究顯示，HTS為一種新型的降ICP高滲性脫水藥物，其降ICP效果顯著，且安全性較高，在國(guó)外已逐漸代替MT成為治療顱內(nèi)高壓的一線藥物。

臨床上HTS是濃度>0.9%的氯化鈉溶液。已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，HTS的滲透壓及血腦屏障翻轉(zhuǎn)系數(shù)較高，對(duì)ICP的及腦水腫發(fā)生率的降低作用顯著[7]。其作用機(jī)制具體表現(xiàn)為：①血腦屏障對(duì)Na+的通透性較低，因此靜脈滴注3% HTS后，細(xì)胞內(nèi)外形成較強(qiáng)的持續(xù)性滲透壓梯度，其利于推動(dòng)腦細(xì)胞水分及組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管內(nèi)，進(jìn)而降低ICP，并減少腦水腫發(fā)生[8]。②HTS滴注可促進(jìn)MAP的升高，減少毛細(xì)血管水腫，并利于腦血流量的增加，進(jìn)而促進(jìn)腦細(xì)胞灌注的改善[9]。③HTS具有免疫調(diào)節(jié)作用，其可對(duì)中性粒細(xì)胞的激活、積聚及遷移產(chǎn)生抑制作用，并下調(diào)機(jī)體中TNF-α、IL-6等炎癥因子，降低炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步減輕腦水腫[10]。另有研究表明，3% HTS為血容量擴(kuò)張劑，其在用藥后2～4h內(nèi)可有效提高M(jìn)AP，并增加心排出量，利于患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)腦組織缺血造成的繼發(fā)性損害發(fā)生的降低具有積極意義[11]。本研究中，3% HTS治療組患者用藥1、3、6h的ICP均低于20% MT治療組，且維持降ICP的時(shí)間明顯長(zhǎng)于20% MT組。提示3% HTS高滲性脫水藥物對(duì)顱腦損傷患者ICP降低的有效性。且本研究中，3% HTS治療組患者用藥1、3、6h后MAP、CPP顯著高于20% MT組，CVP趨于穩(wěn)定。結(jié)果說(shuō)明3% HTS可有效改善顱腦損傷患者M(jìn)AP及腦細(xì)胞灌注，且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定的維持效果明顯。另本研究中，3% HTS治療組患者用藥后不良反應(yīng)僅為6%，此即驗(yàn)證了3% HTS藥物的安全性。

如上所述，高滲性治療以適當(dāng)?shù)奶岣哐獫{滲透壓為治療原則，而達(dá)到減輕腦水腫、腦內(nèi)容積，降低ICP。且血漿滲透壓=2([Na+]+[K+])+[尿素氮]/18+[葡萄糖]/100g，由此可知，血鈉與血漿滲透壓關(guān)系密切，其可影響血漿滲透壓水平。因此血鈉水平的調(diào)整是高滲性治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)較多文獻(xiàn)指出，當(dāng)血鈉的處于145～155mmoL/L之間時(shí)，血漿滲透壓處于高滲狀態(tài)，因此利于ICP的降低。但當(dāng)血鈉濃度過(guò)高(>160mmoL/L)時(shí)，亦會(huì)造成肺水腫及心理衰竭等發(fā)生。因此在進(jìn)行高滲性藥物滴注時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度，并調(diào)整其在合理范圍之內(nèi)，以減輕用藥并發(fā)癥。本研究中，3% HTS治療組患者用藥后1、3、6h的血鈉、血漿滲透壓均趨于正常范圍內(nèi)，而20% MT血鈉及血漿滲透壓較為紊亂。提示3% HTS藥物治療利于維持患者血鈉穩(wěn)定。

綜上所述，3% HTS藥物治療對(duì)重型顱腦損傷患者的降ICP效果明顯且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，利于患者CPP及預(yù)后的改善，且對(duì)顱腦損傷患者機(jī)體循環(huán)的影響較小，值得在臨床推廣使用。