許 婷, 曹德宏, 陳 葉, 余咿淼

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

前列腺癌(Prostatic cancer，PCa)對男性生殖以及身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。近年來PCa檢出率逐年增長且有年輕化趨勢。早期診治是確?；颊吡己妙A(yù)后的關(guān)鍵[1]。根治性前列腺切除術(shù)是早期PCa患者首選手術(shù)根治方案，一直以來腹腔鏡PCa根治術(shù)被視為早期PCa患者治療常規(guī)[2]。相較于開放手術(shù)而言，腹腔鏡PCa根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后尿控恢復(fù)迅速等特點，但其在手術(shù)操作過程中，由于自身條件的限制會影響手術(shù)順利開展。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)以及臨床外科水平不斷提高，機器人輔助腹腔鏡PCa根治術(shù)逐步應(yīng)用于PCa患者中。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡，機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)強大的三維立體視覺，十分清晰呈現(xiàn)前列腺的解剖結(jié)構(gòu)及有關(guān)神經(jīng)血管束的走行，且機器人具備7個自由度機械臂，手術(shù)操作的靈活度及精細(xì)度遠(yuǎn)超過人類手關(guān)節(jié)，在減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高手術(shù)質(zhì)量及減少術(shù)后并發(fā)癥方面有明確的優(yōu)勢[3]。但目前關(guān)于傳統(tǒng)腹腔鏡PCa根治術(shù)、機器人輔助腹腔鏡PCa根治術(shù)治療PCa患者的效果、術(shù)后控尿效果、安全性等方面尚無統(tǒng)一定論。本研究基于華西醫(yī)院的實際數(shù)據(jù)，分享兩種手術(shù)方式在圍手術(shù)期安全性、有效性及患者術(shù)后尿控恢復(fù)的差異，為今后的臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料：選取2018年7月至2019年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科收治的255例PCa患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為PCa，且臨床分期為T1～T2期；未合并帕金森及糖尿病等疾??；無外科手術(shù)治療禁忌癥；本研究在赫爾辛基宣言標(biāo)準(zhǔn)下開展。排除標(biāo)準(zhǔn)：有外科腹部手術(shù)史；接受過放療或者化療；合并其他類型的惡性腫瘤；存在其他類型泌尿生殖系疾??；重要臟器功能不全。根據(jù)非隨機臨床同期對照研究及患者自愿原則，將其分為腔鏡組(n=170)、機器人組(n=85)，兩組一般資料比較差異不顯著(P>0.05)，詳見表1，有可比性。

1.2研究方法：腔鏡組：傳統(tǒng)腹腔鏡PCa根治術(shù)[4]，全麻成功后，取患者仰臥位，行臍下正中切口(長約1cm)，氣腹針放置在腹腔，二氧化碳?xì)怏w充入其中，隨后將氣腹針拔除并置入戳卡(10mm)，在腹腔鏡的直視下，腹直肌外側(cè)分別置入一枚戳卡(大小約12mm)，在髂前上棘各置入一枚戳卡(5mm)，分別將臍正中心的韌帶以及臍側(cè)的韌帶切開，同時將盆底腹膜進行切開，并沿著膀胱前間隙對其進行分離直至盆底，確保兩側(cè)的盆內(nèi)筋膜徹底暴露，分離直至到前列腺的尖部，8字縫扎(DVC)。利用牽拉導(dǎo)尿管對膀胱頸位置進行識別后，超聲刀將膀胱頸前壁切開，使尿管顯露出并抽盡氣囊，將尿管提起以完全離斷膀胱頸，將同一側(cè)輸精管以及精囊腺分離，將精囊腺挑起以明確另一側(cè)輸精管與精囊腺被完全分離，最后將雙側(cè)的輸精管切斷，往上牽引兩側(cè)輸精管以及精囊，使狄農(nóng)維利埃筋膜徹底顯露，利用超聲刀將其切開，沿下方避開直腸，離斷前列腺的側(cè)韌帶以及尖部，并完整地切除前列腺。明確雙側(cè)輸尿管口后更換尿管，縫合膀胱頸以及尿道，清掃兩側(cè)盆腔淋巴結(jié)，留置引流管，最后逐層對切口進行縫合。②機器人組：機器人輔助腹腔鏡PCa根治術(shù)，全麻成功后，取臍上正中切口，將12mm戳卡置入(鏡頭孔)，氣腹壓維持13mmHg，腹腔鏡直視下設(shè)立5個操作孔：第2、3孔設(shè)立于左、右腹的直肌外側(cè)緣臍下，分別置入一枚戳卡(8mm)，同時與機器臂1以及機械臂2對應(yīng)好，鎖定機器人后，將電凝彎剪、電凝鉗置入；左邊肋緣約4cm處置入一枚戳卡(12mm)，兩側(cè)髂前上棘各置入一枚大小為5mm的戳卡，當(dāng)作輔助孔；將膀胱臍正中的韌帶以及臍側(cè)的韌帶徹底切斷，進入趾骨后間隙，將盆內(nèi)筋膜打開，采用可吸收線對陰莖背部的血管復(fù)合體進行縫合；對尿管進行輕微牽拉，以明確膀胱頸口的位置，電剪切開膀胱頸口，避免傷及兩側(cè)輸尿管口；向后分離直至找尋到右側(cè)的輸精管，切斷輸精管壺的腹部并分離精囊，相同方法對左側(cè)進行處理；將雙側(cè)的輸精管以及精囊提起，同時將狄氏筋膜間隙打開，向下分離直至前列腺的尖部；分離兩側(cè)前列腺的韌帶并離斷，沿頭側(cè)牽拉前列腺同時切斷DVC，使尿道離斷、前列腺完整切除；對膀胱頸部進行適當(dāng)修剪，倒刺線對膀胱頸口以及尿道進行連續(xù)縫合，將F18尿管插入；對雙側(cè)盆腔的淋巴結(jié)進行徹底清掃。切除的標(biāo)本置入標(biāo)本袋，盆底留置引流管，隨后將機器人撤出，依次關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)有關(guān)指標(biāo)比較，比較兩組手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、治療費用。②手術(shù)后兩組控尿情況比較，術(shù)后1、6、12個月比較兩組控尿率，不適用尿墊、日?；顒硬宦┠蚧蚺加猩僭S漏尿定義為控尿。③兩組生存質(zhì)量比較，前列腺癌專用問卷(EPIC)[5]評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個月生存質(zhì)量，EPIC問卷包含生理功能、情感功能、認(rèn)知功能以及社會功能及角色功能五個項目，總評分100分，評分越高生存質(zhì)量越高，兩組干預(yù)前、干預(yù)后6、12個月進行評分。④兩組并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計兩組尿失禁、切口疝、腹膜損傷等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較：機器人組年齡、BMI及臨床分期與腔鏡組比較差異不顯著(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2手術(shù)有關(guān)指標(biāo)比較：與腔鏡組比較，機器人組手術(shù)操作時間、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯少，而治療費用顯著高(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)有關(guān)指標(biāo)比較

2.3手術(shù)后兩組控尿情況比較：術(shù)后1個月、6個月機器人組控尿率明顯高于腔鏡組(P<0.05)，而術(shù)后12個月兩組控尿率比較差異不顯著(P>0.05)，見表3。

表3 手術(shù)后兩組控尿率比較n(%)

2.4兩組生存質(zhì)量比較：兩組術(shù)后6個月、12個月生存質(zhì)量評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中機器人組術(shù)后6、12個月生存質(zhì)量總評分明顯高于腔鏡組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組EPIC問卷總評分比較

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：機器人組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于腔鏡組，差異顯著(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

前列腺由于位于盆腔的最深處，不僅空間小并且周圍血管神經(jīng)分布較為密集，前列腺兩側(cè)分布著豐富的神經(jīng)血管束，因而根治性切除術(shù)的操作較復(fù)雜,對于早期PCa患者前列腺根治術(shù)是其首選，但傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺切除術(shù)易損傷陰莖背靜脈復(fù)合體，陰莖背靜脈復(fù)合體引流是來自于陰莖背身靜脈的血液，廣泛分布的靜脈叢在前列腺根治術(shù)操作中易破裂出血，導(dǎo)致手術(shù)視野模糊從而增加血管二次損傷的風(fēng)險[6]；此外尿失禁成為不少PCa患者術(shù)后常見并發(fā)癥，對患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致不少患者放棄手術(shù)治療，如何提高PC患者術(shù)后控尿率是目前外科醫(yī)師急需解決的難題[7]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)迅猛改進，機器人輔助腹腔鏡PCa根治術(shù)逐漸應(yīng)用于PCa患者中，在國內(nèi)關(guān)于機器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡根治術(shù)的治療效果、安全性等方面的研究尚處于初步探索階段。本次研究結(jié)果顯示，機器人組手術(shù)操作時間、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間較腔鏡組明顯短，術(shù)中出血量明顯少，但治療費用顯著高，是因為機器人輔助腹腔鏡手術(shù)可精準(zhǔn)呈現(xiàn)組織解剖結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)血管束的走行，并且機器人的機械臂可實現(xiàn)各個動作的精確重復(fù)和定位，高清的手術(shù)視野以及靈活操作可降低手術(shù)難度，因而可有效縮短手術(shù)操作時間，并且精細(xì)的分離可避免損傷前列腺兩側(cè)小血管，降低術(shù)中出血量，此外清晰手術(shù)視野和精細(xì)操作有利于陰莖背靜脈復(fù)合體的精準(zhǔn)結(jié)扎，有助于患者的功能恢復(fù)，盡管機器人組可明顯縮短患者術(shù)后康復(fù)進程，但其手術(shù)費用相對更高，在經(jīng)濟壓力比較大的患者中推廣易受阻。在尿控效果方面，本次研究顯示術(shù)后1個月、6個月機器人組控尿率明顯高于腔鏡組，而兩組術(shù)后12個月的控尿率比較差異不顯著，說明機器人輔助腹腔鏡PCa根治術(shù)可有效提高PCa患者術(shù)后近期控尿率，與相關(guān)學(xué)者研究證實機器人前列腺根治術(shù)可有效保護控尿有關(guān)結(jié)構(gòu)，可有效提高患者術(shù)后控尿率的結(jié)論相符，機器人輔助腹腔鏡的三維顯像系統(tǒng)有助于外科醫(yī)生更為精準(zhǔn)地從前列腺尖部將尿道括約肌清理出，有效地保留尿道括約肌的長度，從而更有效地發(fā)揮止血效果，并且清晰的操作視野可避免傷損括約肌，術(shù)中精細(xì)的操作可有效保留膀胱頸，而腹腔鏡前列腺根治術(shù)對術(shù)者要求較高，需積累大量腔鏡技術(shù)訓(xùn)練且學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)視野清晰度以及操作靈活度和精準(zhǔn)度都不及機器人組，因而機器人組術(shù)后控尿率明顯高于腔鏡組。

本次研究結(jié)果還顯示，機器人組術(shù)后6、12個月生存質(zhì)量總評分明顯高于腔鏡組，機器人組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于腔鏡組，初步證實機器人輔助腹腔鏡前列腺根治術(shù)在改善PCa患者預(yù)后以及減少并發(fā)癥方面相較傳統(tǒng)腔鏡根治術(shù)更具優(yōu)勢，與前者具備清晰三維立體顯像、操作靈活、定位精準(zhǔn)等優(yōu)勢，從而有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷、利于患者術(shù)后功能恢復(fù)及減少并發(fā)癥發(fā)生等密不可分。但值得注意的是，機器人輔助腹腔鏡PCa根治術(shù)費用較高，并且機器人手臂有著較外科醫(yī)師手臂更強大的力量，機械臂更長，存在損傷正常組織的風(fēng)險。

綜上，機器人輔助腹腔鏡PCa根治術(shù)相較腹腔鏡PCa根治術(shù)可更有效地提高PCa患者的控尿率，在縮短患者康復(fù)時間、改善預(yù)后等方面占據(jù)明顯的優(yōu)勢，有一定推廣應(yīng)用優(yōu)勢。