趙 鵬, 肖 楊, 李紅蕊

(哈勵遜國際和平醫(yī)院, 河北 衡水 053000)

乳腺癌(Breast cancer)在腫瘤科、乳腺外科均屬常見、多發(fā)的惡性腫瘤之一，男女皆有，其中女性發(fā)生率占99.0%，男性僅占1.0%。流行病學研究發(fā)現(xiàn)[1]，隨著近年來人們生活節(jié)奏的加快，生活水平的提高，乳腺癌發(fā)病率也隨之上升，且年齡趨于年輕化。單就國內(nèi)而言，乳腺癌的預防、控制已成國家腫瘤防控的重中之重。盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療仍是改善乳腺癌預后的關(guān)鍵。全數(shù)字化乳腺攝影(Full-Field Digital Mammography，F(xiàn)FDM)是目前世界范圍內(nèi)公認的乳腺腫瘤的首選檢查方法，雖然它在國外的應用較明顯，效果較好，但在國內(nèi)的應用情況卻鮮有報道。同時從國外相關(guān)文獻來看，由于受腺體組織重疊的影響，F(xiàn)FDM的診斷結(jié)果依舊存在一定的假陽性，且敏感性和特異性并不理想。故有國外學者在此基礎(chǔ)上提出輔助以數(shù)字乳腺三維斷層攝影技術(shù)(Digital Breast Tomosynthesis，DBT)檢測。DBT是一種乳腺三維重建成像技術(shù)，它不僅能有不同投射角度，還可將一系列的2D圖像重組并將其融合成3D斷層圖像[2]，繼而確保乳腺病灶的靈敏度及特異度更高，顯著提高了致密型乳腺疾病的檢出率，降低了乳腺篩查的召回率。同時，受東西方文化差異、地域環(huán)境等因素的影響，中國女性與國外女性(歐美)的乳腺腺體構(gòu)成也存在一定差異，故在FFDM的基礎(chǔ)上予以DBT檢測是否有效還有待更多的研究數(shù)據(jù)佐證[3]。另外，受DBT自身缺陷，如運動偽影、夸大鈣化點等又可能造成漏、誤診，組織結(jié)構(gòu)投影位置偏移等都是影響其診斷效果的又一不利因素，故二者聯(lián)合診斷是否能達到優(yōu)勢互補的效果同樣需更多的數(shù)據(jù)才能佐證。借此，本文將選取本院收治的300例乳腺癌患者的臨床資料進行前瞻性研究，探討DBT聯(lián)合FFDM與單獨DBT在該病中的診斷價值。報道如下所述：

1 資料與方法

1.1一般資料:選取哈勵遜國際和平醫(yī)院于2017年10月至2018年10月就診的女性乳腺疾病患者300例進行前瞻性研究，按乳腺密度類型(ACR分型)、病灶大小、有無鈣化及病理類型等指標將其分成A、B、C、D組。①納入標準：①20歲以上中國女性患者；②符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》(中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會(CBCS)制定)者；③最終診斷經(jīng)病理證實；④術(shù)前或穿刺活檢前均行DBT、FFDM檢查；⑤簽署《知情同意書》和臨床資料完整者。②排除標準：①不符合以上納入標準者；②準備懷孕、正在懷孕及哺乳期婦女；③做過乳腺手術(shù)或接受過乳腺治療的患者；④圖像質(zhì)量不符合診斷要求(BI-RADS分類為0)者。所有納入者中，A組81例，年齡22～75歲，平均年齡(54.23±6.12)歲；B組75例，年齡25～75歲，平均年齡(54.78±6.54)歲；C組78例，年齡23～75歲，平均年齡(55.32±6.47)歲；D組66例，年齡24～75歲，平均年齡(56.35±6.82)歲；四組年齡、性別、乳腺密度類型(ACR分型)、病灶大小、有無鈣化及病理類型等常規(guī)指標相比無顯著差異(P>0.05)，可研討，且經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2分組與檢測方法

1.2.1分組方法：將擬入組者根據(jù)乳腺密度類型(ACR分型)、病灶大小、有無鈣化及病理類型等指標將其分成A、B、C、D組，各81例、75例、78例和66例，其中A組按美國放射學會(ACR)制定的乳腺BI-RADS(Breast imaging reporting and data system)分級標準[4]將其分成ACR1、ACR2、ACR3、ACR4組，各31例、26例、14例、10例；B組按乳腺病灶大小分成：≤10mm組，10mm<病灶≤20mm組，20mm<病灶≤30mm組和>30mm組，各28例、25例、12例和10例，C組按有無鈣化灶將其分成有鈣化組和無鈣化組，各51例、27例，并紀錄鈣化的形態(tài)、數(shù)目；D組按病灶病理類型將其分成良性組、原位癌組及非原位癌組，各31例、24例和11例。

1.2.2檢測方法

1.2.2.1檢測方法：以上四組均分別予以DBT聯(lián)合FFDM和單純DBT診斷。檢查儀器：乳腺數(shù)字斷層融合機(日本富士)。所有患者均攝頭尾位(Craniocaudol，CC)及內(nèi)外斜位(mediolateral oblique，MLO)雙體位投照，且均在同一壓迫體位下獲得FFDM及DBT圖像，即COMBO模式。

1.2.2.2圖像分析：所有受試者均在未知病理結(jié)果的前提下由哈勵遜國際和平醫(yī)院檢驗科安排兩位高年資影像科醫(yī)師分別對FFDM、FFDM聯(lián)合DBT圖像進行獨立診斷，閱讀單獨FFDM圖像與FFDM聯(lián)合DBT圖像間隔2周。記錄乳腺X線征象(病灶形態(tài)：腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲及鈣化)。乳腺腺體構(gòu)成分類：①ACR1型(脂肪型)：乳腺內(nèi)腺體組織<25%；②ACR 2型(少量腺體型)：乳腺內(nèi)腺體組織占25%～50%；③ACR3型(多量腺體型)：乳腺內(nèi)腺體組織占51%～75%；④ACR4型(致密型)：乳腺內(nèi)腺體組織>75%。BI-RADS病灶分型：①0類=需進一步影像學檢查評估病灶性質(zhì)；②Ⅰ類=無異常發(fā)現(xiàn)；③Ⅱ類=肯定為良性病變；④Ⅲ類=傾向良性病變，建議短期隨訪復查；⑤Ⅳ類=疑為異常，建議活檢；⑥Ⅴ類=高度懷疑惡性；⑦Ⅵ類=活檢證實為惡性。以上乳腺腺體構(gòu)成分類和BI-RADS病灶分型均按ACR指定的《BI-RADS標準(第4版)》(2003年)標準判定。DBT聯(lián)合FFDM的診斷結(jié)果=DBT和FFDM圖像的綜合診斷結(jié)果(分別對病灶進BI-RADS1-5類診斷)：陰性=BI-RADS 1-3類，陽性=BI-RADS4～5類。③病灶測量：病灶最大直徑(較大者)分別在CC位和MLO位圖像中測量，測量依據(jù)：鈣化分布范圍或腫塊最大徑為依據(jù)。金標準：病理報告中腫瘤標本最大徑測量值，當影像測量值與病理測量值相差±5mm以內(nèi)時，視為測量值一致。

1.3觀察指標：①A、B、C、D組不同分組方法的檢測結(jié)果；②不同年齡、絕境與否的檢測準確度結(jié)果；③DBT+FFDM、單純DBT診斷乳腺癌的準確度。

1.4統(tǒng)計學方法：應用SPSS19.0和Medcalc12.0軟件處理，計數(shù)資料用例(%)表示，靈敏度、特異度和準確度采用配對χ2檢驗。乳腺腫物的診斷準確度采用受試者工作特征ROC曲線評價，ROC曲線下面積的比較采用Z檢驗，α=0.05，差異有統(tǒng)計學意義為P<0.05。

2 結(jié) 果

2.1A、B、C、D組不同分組方法的檢測結(jié)果比較：經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，A、B、C、D組中的DBT+FFDM檢測結(jié)果與單純的DBT檢測相比A組(ACR1、ACR2)、B組(≤10mm和>30mm)無顯著差異(P>0.05)，其他指標相比DBT+FFDM檢測結(jié)果均顯著優(yōu)于單純DBT檢測，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 A B C D組不同分組方法的檢測結(jié)果比較

2.2不同年齡、絕經(jīng)與否的檢測準確度結(jié)果比較：統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，≤40歲、>50歲和已絕經(jīng)者的DBT+FFDM檢測與單純DBT診斷結(jié)果均無顯著差異(P>0.05)，而40～50歲和未絕經(jīng)者的DBT+FFDM檢測結(jié)果顯著優(yōu)于單純DBT診斷，差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 不同年齡絕經(jīng)與否的檢測準確度結(jié)果比較

2.3DBT+FFDM、單純DBT診斷乳腺癌的準確度比較：將表1、表2中P<0.05的各項指標納入Medcalc12.0軟件處理和繪制其ROC曲線下面積(AUC)來看，DBT+FFDM診斷的AUC=0.937，95%CI為0.878～1.024，而單純DBT診斷的AUC=0.781，95%CI為0.715～0.843，兩者相比DBT+FFDM診斷準確性更高(P<0.05)，見圖1，此外診斷圖像見圖2。

圖1 DBT+FFDM、單純DBT診斷乳腺癌的準確度比較

圖2 乳腺斷層，正常攝影CC位

3 討 論

全數(shù)字化乳腺攝影(FFDM)雖然被普遍的應用與乳腺癌的臨床診斷和視作其公認的乳腺檢查首選方法，但也存在缺陷，如腺體組織重疊，故在臨床診斷中同樣易出現(xiàn)假陽性或漏診，這與超聲診斷較相近[9]。而數(shù)字乳腺三維斷層攝影技術(shù)(DBT)的出現(xiàn)，彌補了FFDM的這一缺陷。報道表明[6]，目前DBT已在歐美國家乳腺疾病的篩查及診斷中普及，但國內(nèi)卻尚未廣泛應用，當然國外與DBT相關(guān)的報道與研究也相對較多，Stamatia等[7]報道稱科學、合理的應用DBT對減少召回率和增加癌癥檢出率，對致密型乳腺疾病更有優(yōu)勢。蘇曉慧[8]等明確指出DBT能提高致密型乳腺腫塊的檢出率，同時能更好的顯示腫塊邊緣及病變周圍結(jié)構(gòu)扭曲；張恒偉、楊蕾等[9,10]將其與FFDM進行對比研究發(fā)現(xiàn)，DBT能極大程度的提升乳腺癌診斷率，湯偉[11]等提出DBT較B超及FFDM能顯著提高乳腺良惡性病灶的診斷效能，與MRI診斷效能相當。

黃美鈴[12]等的ROC曲線下面積中的DBT、FFFM兩種檢測方法的AUC值均>0.5，其中FFDM與COMBO敏感度95.70%，COMBO的特異性92.00%，而FFDM的特異性則僅76.00%，顯然前者更高(P<0.05)。結(jié)合本研究來看，單純DBT診斷AUC=0.781，DBT+FFDM診斷AUC=0.937，前者更高(P<0.05)。兩項結(jié)合分析不難發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌及相關(guān)乳腺疾病診斷中，單純的DBT或(和)FFDM診斷的結(jié)果與兩者聯(lián)合診斷相比顯然不占優(yōu)勢，而COMBO相對于DBT或(和)FFDM均更具優(yōu)勢?？紤]兩種診斷方法各自的優(yōu)勢與劣勢后，筆者分別從乳腺密度類型(ACR分型)、病灶大小、有無鈣化及病理類型等指標將其分成A、B、C、D組進行對比研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)A、B、C、D組中的DBT+FFDM檢測結(jié)果與單純DBT檢測比A組(ACR1、ACR2)、B組(≤10mm和>30mm)無差異(P>0.05)，其他指標相比DBT+FFDM檢測結(jié)果均顯著優(yōu)于單純DBT檢測(P<0.05)，提示DBT聯(lián)合FFDM自乳腺癌的臨床診斷中有更高的診斷效能，兩者有顯著的互補性。傳統(tǒng)的FFDM在診斷時其X線球管均處于固定狀態(tài)，所獲得的受檢者的體位(相同狀態(tài)下的)圖像則較少，大多只攝1幅。但大量研究結(jié)果均證實，臨床診斷時由于乳腺腫塊的上方或下方會存在一部分的正常腺體，因此在進行傳統(tǒng)FFDM診斷時兩者(乳腺腫塊和正常腺)易重疊，故影響診斷。若正常腺體致密時，乳腺腫瘤的腫塊位置、大小、形態(tài)及邊緣特點等均可能被遮，繼而影響劍客醫(yī)生的判斷，這就是目前單純的FFDM診斷漏診率較高的原因之一，但FFDM對乳腺病灶診斷的靈敏度和特異度均有待提高。魏瑤[13]等發(fā)現(xiàn)，其所納入的乳腺疾病受試者中FFDM診斷僅11例為單獨乳腺病，DBT診斷中卻發(fā)現(xiàn)，所有病例均可見大小不一、境界清楚的圓形等密度影，36.36%的患者在其DBT上可見分布散漫的粗顆粒鈣化；9.09%的硬化性腺病者其腫塊內(nèi)伴有不同程度的內(nèi)細小鈣化和便捷不清跡象，這在FFDM診斷未發(fā)現(xiàn)。DBT診斷能更好的獲取乳腺癌或相關(guān)乳腺疾病的腫塊位置、大小、形態(tài)及邊緣特點。優(yōu)勢在于其不同投射角度，能將2D圖像重組并將其融合成3D斷層圖像而給臨床診斷提供更準確的診斷效果，能有效的減輕或消除周圍正常乳腺腺體對病灶顯示的影響。但同時DBT在其不同投射過程中也極易造成運動偽影、夸大鈣化點等，這同樣是導致DBT漏診率、誤診率出現(xiàn)的因素之一。上述研究證實，DBT+FFDM聯(lián)合在乳腺癌的診斷中的整體效能更高。一是DBT聯(lián)合FFDM檢查較單獨FFDM檢查提高了對致密型乳腺腫物的良惡性鑒別能力；二是提高了微鈣化檢出率和早期乳腺癌發(fā)現(xiàn)率；三是DBT聯(lián)合FFDM檢查較單獨FFDM檢查，增加了致密型乳腺浸潤性乳腺癌檢出率，降低了假陽性率。

綜上所述，因為DBT聯(lián)合FFDM較FFDM能達到更高的準確率和較高的敏感性及特異性，故將DBT聯(lián)合FFDM作為乳腺疾病、特別是致密型乳腺疾病檢查的首選方法，有較好的臨床應用與推廣價值。為患者提供更快捷經(jīng)濟的檢查方法，為臨床醫(yī)生提供更準確的影像診斷結(jié)果，有效減少召回率，減少醫(yī)療費用，減輕社會負擔。