鐘長云，趙天蘭

(四川省綿陽市人民醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

老年人由于身體機(jī)能下降，普遍伴有骨質(zhì)疏松，發(fā)生骨折幾率增大，臨床上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于較為常見的骨科手術(shù)，可有效改善疾病癥狀[1]。研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉方式的選擇與術(shù)后死亡存在密切聯(lián)系，老年患者通常并有各類慢性疾病和器官功能削弱情況，以往臨床普遍采用全身麻醉，不僅會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)過度波動(dòng)，影響呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，并且應(yīng)激反應(yīng)較大，術(shù)后蘇醒緩慢，增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生幾率[2]。因此在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中選擇合理的麻醉方式，對(duì)加快術(shù)后轉(zhuǎn)歸和減少不良事件影響具有重要意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床提出將超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，神經(jīng)阻滯麻醉可明顯降低術(shù)后死亡幾率，尤其對(duì)心肺功能不健全的患者提供給更高的安全保障[3]。經(jīng)過超聲引導(dǎo)，有效解決解剖時(shí)由于個(gè)體差異帶來的阻滯困難，對(duì)注藥過程可視化，全程觀察麻醉藥物的擴(kuò)散過程，實(shí)現(xiàn)減少藥物用量，防止術(shù)后并發(fā)癥的作用[4]。本文將對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)認(rèn)知功能、應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響展開分析，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:以2018年4月至2019年4月在我院接受老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的92例患者作為本次研究對(duì)象，所有患者均確診為髖骨骨折，且符合年齡大于等于60歲、自愿接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)、首次接受該手術(shù)、病史資料齊全、無手術(shù)禁忌癥等標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除并有嚴(yán)重腎臟疾病、心臟疾病、穿刺部位感染、凝血功能異常、麻醉藥物過敏、外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、服用鎮(zhèn)靜藥物史、精神異常、視聽障礙、不配合治療等情況。根據(jù)入院編號(hào)將其隨機(jī)分為組別，其中對(duì)照組(46例)男28例，女18例，年齡最小62歲，最大78歲，平均(69.5±3.4)歲，包括冠心病14例，糖尿病18例，高血壓14例；實(shí)驗(yàn)組(46例)男27例，女19例，年齡最小63歲，最大79歲，平均年齡(70.1±2.2)歲，包括冠心病15例，糖尿病19例，高血壓12例。本次研究得到我院倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)，所有患者自愿參與研究并簽署協(xié)議書，對(duì)比基本信息發(fā)現(xiàn)兩組患者無明顯差異(P>0.05)，具備可比性。

1.2方法:給予對(duì)照組全麻，首先進(jìn)行氧氣吸入，隨后將芬太尼、咪唑安定、丙泊酚依次靜脈注射，待患者失去意識(shí)后注入適量的阿曲庫銨實(shí)施全麻誘導(dǎo)，插入氣管連接呼吸機(jī)保持呼吸通暢[5]。實(shí)驗(yàn)組接受超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉，首先實(shí)施生命體征監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道，患者擺為側(cè)臥體位，首先進(jìn)行腰從神經(jīng)阻滯，在髂骨高點(diǎn)連線與脊柱棘突連線的交匯處，作出一個(gè)長約4厘米穿刺點(diǎn)。經(jīng)過超聲引導(dǎo)采用神經(jīng)刺激針刺激神經(jīng)，當(dāng)出現(xiàn)股四頭肌收縮，且回抽未見腦脊液時(shí)，可注入10mL，0.5%羅哌卡因完成阻滯。然后進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯，在髂骨后方上棘與坐骨結(jié)節(jié)之間交匯處作出一個(gè)穿刺點(diǎn)，經(jīng)過超聲引導(dǎo)平行進(jìn)針，若發(fā)生腓腸肌收縮或背屈情況，回抽未見血液時(shí)停止進(jìn)針，立即注入10mL，0.5%羅哌卡因完成阻滯。術(shù)后給予患者機(jī)械式鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因，每小時(shí)約5mL左右，時(shí)間鎖定30min。

1.3觀察指標(biāo):①認(rèn)知功能：采用張明園修訂的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)調(diào)查患者的認(rèn)知功能缺損程度，包括已時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、注意力、延遲記憶、即刻記憶、語言、視空間等7各方面，時(shí)間點(diǎn)在分別在麻醉前、術(shù)后6h、術(shù)后1d，分值越高表明認(rèn)知功能狀態(tài)越好，分值小于等于27分則判定為認(rèn)知功能障礙。②應(yīng)激反應(yīng)；通過白介素-6(interleukin-6，IL-6)和皮質(zhì)醇(cortisol，COR)指標(biāo)評(píng)估患者應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，時(shí)間點(diǎn)分別在T0(麻醉前)、T1(切片中)、T2(手術(shù)中)、T3(手術(shù)結(jié)束)、T4(術(shù)后1h)，指標(biāo)水平越低表明應(yīng)激反應(yīng)越小。③術(shù)后轉(zhuǎn)歸：調(diào)查兩組患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)用量、下床活動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間，以此評(píng)估術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況。④不良癥狀；觀察兩組患者術(shù)后不良癥狀發(fā)生率，嚴(yán)重不良癥狀包括蘇醒緩慢、呼吸系統(tǒng)疾病、麻醉藥物中毒、神經(jīng)損傷等，輕微不良癥狀包括嘔吐、尿潴留、頭痛等，統(tǒng)計(jì)得出發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1認(rèn)知功能情況對(duì)比:通過結(jié)果得知，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在麻醉前MMSE評(píng)分無明顯差異(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后6h和術(shù)后1d MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異較大P<0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比分)

2.2應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比:通過調(diào)查結(jié)果得知，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組患者在T0(麻醉前)階段應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)無明顯差異，在T1(切片中)至T4(術(shù)后1h)階段IL-6和COR水平均低于對(duì)照組，差異較大(P<0.05)，具體見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

2.3術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況對(duì)比:通過調(diào)查結(jié)果得知，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后PCIA用量、下床活動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表3。

表3 術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況對(duì)比

2.4不良癥狀發(fā)生情況對(duì)比:通過調(diào)查結(jié)果得知，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組患者均無蘇醒緩慢、呼吸系統(tǒng)疾病、麻醉藥物中毒、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重不良癥狀發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組在頭痛、嘔吐、尿潴留等不良癥狀發(fā)生率上與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表4。

表4 不良癥狀發(fā)生率對(duì)比n(%)

3 討 論

全麻是臨床常見的麻醉方式，但全麻對(duì)老年患者心肺系統(tǒng)影響較深。在體質(zhì)問題和藥物相互作用下，易引發(fā)麻醉藥物中毒情況，且全麻并不會(huì)阻斷手術(shù)區(qū)域的痛感傳遞，患者術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變的情況，嚴(yán)重者可能造成呼吸困難、肺部感染等癥狀發(fā)生[6,7]。外周神經(jīng)阻滯通過神經(jīng)定位，將神經(jīng)導(dǎo)管置入相應(yīng)神經(jīng)部位，使神經(jīng)區(qū)域部分運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，有效發(fā)揮麻醉藥效[8]。經(jīng)過超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)的定位，對(duì)注藥過程全程可視化，清晰觀察麻醉藥物的擴(kuò)散情況，不僅提高了操作成功率，同時(shí)可縮短藥物起效時(shí)間，減少用藥劑量，提高了用藥安全性[9,10]。

本次研究顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后PCIA用量、下床活動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，說明B超引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。MMSE對(duì)認(rèn)知功能可起到有效評(píng)估。本次研究中實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后6h和術(shù)后1d MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，說明該方式對(duì)認(rèn)知功能影響較小。原因可能是進(jìn)行全麻時(shí)藥物的靶器官是大腦，用藥劑量較多，增加了對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效果，并且全麻對(duì)交感神經(jīng)刺激較大，加快患者兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致術(shù)后血壓升高，出現(xiàn)不良反應(yīng)，增加蘇醒時(shí)間，因此對(duì)認(rèn)知功能造成影響。而外周神經(jīng)阻滯使用的局麻藥物對(duì)局部外周神經(jīng)進(jìn)行阻滯，合理控制藥物劑量，減少間接損傷。同時(shí)脊神經(jīng)根受到阻滯，其支配區(qū)域被暫時(shí)麻痹，局麻藥物代謝速度更快，雖然大腦認(rèn)知功能受到部分局麻藥物影響，但影響甚微。IL-6和COR作為細(xì)胞因子和激素與圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)息息相關(guān)，通過觀察水平變化可反映各階段的應(yīng)激程度。IL-6對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)敏感度較高，并且能夠調(diào)節(jié)機(jī)體損傷刺激，在機(jī)體受損時(shí)水平隨之升高。同時(shí)機(jī)體受到損傷后人體下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì)激素更為興奮，釋放出糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致COR水平明顯升高。在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在T0階段應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)無明顯差異，隨著手術(shù)的進(jìn)行兩種指標(biāo)均出現(xiàn)不同程度的升高，但在T1至T4階段實(shí)驗(yàn)組相較于對(duì)照組IL-6和COR水平更低，說明了經(jīng)超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)組織阻滯麻醉能夠有效減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，保證順利完成手術(shù)。本次研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)癥狀無較大區(qū)別，證明了該方式具有較高的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，有效保護(hù)患者的認(rèn)知功能，減小應(yīng)激反應(yīng)，避免了不良癥狀，加快術(shù)后恢復(fù)，鎮(zhèn)痛效果較好，值得推廣。