周安文，袁紅霞

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心, 湖南 郴州 423000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是常見慢性呼吸疾病，其以不完全可逆性氣流受限為主要特征，呼吸困難、氣短、胸悶是其常見病癥[1]。現(xiàn)臨床上多使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、機械通氣等COPD患者進行治療。但有研究顯示，抗生素、糖皮質(zhì)激素、機械通氣等治療方式易增加患者侵襲性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungalinfections，IPFI)風險[2]。IPFI多為真菌引起，其病癥隱蔽性較高，早期癥狀并不明顯，因此診斷較為困難，隨著病情的推進，IPFI晚期可迅速惡化，可嚴重危及患者的生命健康。故提高COPD患者IPFI的早期診斷至關重要。研究顯示，D-葡聚糖多存在于真菌細胞壁中并具有較高表達。且黃猛[3]文獻報道，D-葡聚糖可作為評估真菌感染的特異性生化指標。但目前關于D-葡聚糖對COPD患者IPFI的診斷準確性及療效評估價值的高低結論不一?；诖?，本研究探討真菌D-葡聚糖檢測對COPD患者IPFI的診斷及療效評估價值，以期為臨床防治提供參考?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年6月至2019年6月本院擬診斷為IPFI的COPD患者200例為研究對象。病例納入標準：①COPD合并IPFI患者符合《COPD基層診療指南(2016年)》[4]、《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則》[5](中華內(nèi)科雜志編輯委員會)診斷標準；②近期呼吸道感染加重者；③較長時間的抗生素、糖皮質(zhì)激素、機械通氣治療者；④兩次以上G試驗陽性檢測結果>20ng/L者。排除標準：①近一周內(nèi)進行過抗菌藥物治療者；②存在血液透析治療者；③合并其他部位真菌感染者；④輸注白蛋白或球蛋白者。入選患者組中，男、女118、82例，年齡52～76歲，平均(64.25±4.56)歲；BMI 18～28kg/m2，平均(22.43±3.51)kg/m2。本研究征得院醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

1.2方 法

1.2.1真菌培養(yǎng):①培養(yǎng)：按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，首先對樣本進行接種，培養(yǎng)基選擇沙羅氏及科瑪嘉玉米顯色培養(yǎng)基，孵化條件為25℃培養(yǎng)24、48、72h。然后對生長的菌落行革蘭氏染色，在顯微鏡下觀察菌體形態(tài)，并采用VITEK 2 Compact 全自動微生物分析儀鑒定。②涂片鏡檢：首先對臨床標本使用10%～20%的KOH進行固定，經(jīng)5～10min 后，使用顯微鏡觀察。③判定標準：按照深部真菌感染的診斷標準，若有深部真菌感染表現(xiàn)，且接種后1～2天菌落呈乳狀生長則為陽性，涂片經(jīng)固定后顯微鏡觀察到孢子及菌絲則為陽性。

1.2.2D-葡聚糖檢測:采集所有所有受試者肘靜脈血5mL，3000r/min離心1min，棄上清，得到血漿。取血漿0.1mL，并加入0.9mL處理液進行吹吸混勻，于70℃孵育10min，經(jīng)冷卻5min后，得到待測血漿樣品。取待測血漿樣品0.2mL加入到酶反應制劑中，溶解后使用移液器轉移到試管中，采用LKM動態(tài)試管檢測儀(試劑盒及儀器供自湛江安度斯生物有限公司)進行檢測，得到D-葡聚糖檢測(G試驗)測定值。上述操作均遵循試劑說明嚴格進行。G試驗陰性對照以閾值<20ng/L為陰性，陽性對照以閾值≥20ng/L為陽性，試驗結果為陽性者若再次檢測仍為陽性則最終認定為陽性。

1.3評判標準:療效評判：根據(jù)中華醫(yī)學會侵襲性肺部真菌感染診斷與治療指南標準[6]：①顯效：真菌檢驗結果為陰性，臨床癥狀明顯好轉；②有效：真菌檢驗結果為陽性，但臨床癥狀有所好轉，繼續(xù)治療結果較好；③無效：真菌檢驗結果為陽性，臨床癥狀無改善甚至惡化。總有效=顯效+有效。

2 結 果

2.1COPD合并IPFI患者確診情況:200例擬診斷IPFI患者中，經(jīng)真菌培養(yǎng)共確診IPFI患者142例(71%)。其中真菌感染主要以白色假絲酵母菌感染、光滑假死酵母菌感染、曲霉菌感染為主，其感染的陽性率分別為33.80%、22.54%、20.42%。見表1。

表1 COPD合并IPFI患者真菌感染情況

2.2G試驗對COPD合并IPFI患者檢出情況:以真菌培養(yǎng)及涂片結果為標準，共檢出陽性IPFI患者142例、陰性58例；而G試驗共檢出陽性IPFI患者132例，陰性患者68例。G試驗對IPFI患者的檢出靈敏度為89.43%(127/142)、特異度為91.38%(53/58)，準確性較高。見表2。

表2 G試驗對COPD合并IPFI患者檢出率

2.3G試驗對COPD合并IPFI患者的診斷價值:根據(jù)陽性、陰性結果繪制ROC曲線，結果顯示，G試驗對COPD合并IPFI患者診斷的AUC分別為0.904，準確性較高；以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點作為最佳臨界值，該點預測敏感度、特異度分別為89.4%、91.4%，診斷價值較高。見圖1，表3。

圖1 G試驗對COPD合并IPFI患者的ROC曲線

表3 G試驗對COPD合并IPFI患者的診斷價值

2.4G試驗陽性IPFI患者D-葡聚糖含量檢測情況:對142例IPFI患者進行搶先治療，其中治療有效者118例(83.10%)，年齡為54～75歲，平均(65.38±4.68)歲；BMI 18～28kg/m2，平均(22.65±3.72)kg/m2；治療無效者24例(16.90%)，年齡為52～76歲，平均(65.08±4.27)歲；BMI 19～28kg/m2，平均(22.72±3.16)kg/m2，兩組患者年齡、BMI差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。經(jīng)進一步的D-葡聚糖含量測定，治療前兩組測量值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療1、2周后，有效組的G試驗測定值顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 G試驗陽性IPFI患者D-葡聚糖含量檢測情況

3 討 論

COPD為肺癌常見并發(fā)癥，其以不完全可逆性氣流受限為主要特征，呼吸困難、氣短、胸悶是其常見病癥?？股?、糖皮質(zhì)激素、機械通氣是其常見治療方式。但有資料顯示，COPD治療后其預后雖較好，但較長時間的抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物治療一定程度上易增加IPFI風險。臨床上COPD合并IPFI病灶無明顯特異性，臨床表現(xiàn)與肺部疾病較為相似，因此早期診斷較為困難，但隨著感染程度的加重，IPFI晚期惡化明顯，可危及患者的生命健康，影響預后[7]。故提高IPFI的早期診斷及治療尤為重要。近年來，隨著臨床檢驗醫(yī)學的不斷發(fā)展，G試驗已廣泛應用于真菌抗原檢驗，且準確性較高。

研究表明，D-葡聚糖多存在于酵母中，當機體經(jīng)肺部真菌侵襲后，存在于血清或體液中的D-葡聚糖表達迅速升高[8]。其原因在于：D-葡聚糖主要為真菌細胞壁分泌而成，當真菌細胞對機體產(chǎn)生侵襲作用時，會受到免疫系統(tǒng)吞噬細胞的吞噬及分解，進而破壞細胞壁結構，造成大量D-葡聚糖進入體液中，使得表達明顯升高[9]。目前國內(nèi)外較多研究顯示G試驗檢測IPFI以閾值<20ng/L為陰性，≥20ng/L為陽性。本研究中，經(jīng)G試驗檢測顯示，G試驗對COPD合并IPFI患者診斷的AUC分別為0.904，敏感度為89.4%、特異度分別為91.4%。提示G試驗檢測的準確性。目前，G試驗的臨床診斷價值已得到證實，但檢測中仍存在少許假陽性和假陰性結果。本研究中，142例真菌培養(yǎng)IPFI陽性患者中，G實驗檢測存在15例陰性。分析原因在于：D-葡聚糖僅為真菌細胞壁中成分，一旦真菌被后壁纖維包裹后，很難得到釋放，易導致假陰性。且D-葡聚糖雖較多存在于真菌細胞壁中，但G試驗對厚壁包膜且在免疫障礙患者體內(nèi)生長緩慢的少部分隱球菌屬感染檢出困難，因此可造成假陰性。

據(jù)文獻報道，確診IPFI的患者其血清中的D-葡聚糖含量會不斷升高，經(jīng)藥物治療后，對藥物敏感性強的患者D-葡聚糖含量即可快速降低或轉陰，但對治療藥物無明顯效果的患者，治療后其D-葡聚糖水平無變化或升高[10]。另馮凱[11]研究表明，IPFI患者受假絲酵母菌及曲霉菌感染時，血漿D-葡聚糖水平會隨病情的加重而明顯升高，待治療顯效有才呈緩慢降低趨勢。本研究結果顯示，IPFI陽性患者中，主要以白色假絲酵母菌感染、光滑假死酵母菌感染、曲霉菌感染為主，而白色假絲酵母菌為最常見的可造成菌群失調(diào)的條件致病菌，因此推測誘發(fā)COPD患者IPFI感染可能與呼吸道吸入及真菌類污染食物等因素有關。故在對IPFI陽性進行確診后，及時采取有效藥物及方式進行治療。結果顯示142例確診患者中治療有效率為83.10%，無效率為16.90%。且治療后1、2周，有效組患者的G試驗D-葡聚糖水平明顯降低，無效組IPFI患者的D-葡聚糖水平升高。該結果與上述研究結果相符合，具有一致性。提示G試驗對IPFI患者治療效果有一定的臨床指導意義，利于患者預后的改善。

綜上所述，血漿G試驗診斷真菌血流感染的準確性較高，對真菌血流感染的早期診斷具有較好的陽性預測價值，同時對于預測患者治療效果有一定的臨床指導意義。本研究不足為樣本量偏小，仍有待進一步行大樣本研究檢驗。