李 凡, 王如萍, 周 萍

(安徽理工大學第一附屬淮南市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科, 安徽 淮南 232007)

異位妊娠是孕卵于宮腔外地方種植、發(fā)育的一種非正常妊娠，其中輸卵管妊娠占95%以上，患者主要表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道不規(guī)則出血、腹痛等，嚴重時可致內(nèi)出血、休克，是造成孕婦早期妊娠死亡的重要原因[1]。當前異位妊娠治療方式主要有藥物保守治療及手術(shù)治療，藥物治療中以甲氨蝶呤、米非司酮、中藥制劑等多見，手術(shù)治療包括開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)，具體術(shù)式則根據(jù)患者病情、生育需求等決定，不同治療方法有各自的適用范圍且對患者影響不同[2,3]。本研究回顧性分析三種不同治療方案在異位妊娠患者中的應(yīng)用，旨在觀察不同治療方案對患者影響如何。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2016年3月至2019年3月本院收治的80例異位妊娠患者臨床資料，根據(jù)治療方式不同，分為保守治療組30例，開腹組30例，腹腔鏡組20例，三組年齡、停經(jīng)時間、孕次、妊娠囊最大直徑、血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin,β-hCG)等一般資料無顯著差異(P>0.05)(見表1)。納入標準：①主訴停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血、腹痛等癥狀；②經(jīng)超聲檢查、血清指標檢查等明確輸卵管異位妊娠；③年齡22～40歲；④孕周<9周；⑤無輸卵管破裂；⑥依從性好，能配合完成相關(guān)檢查；⑦臨床資料完整。排除標準：①非輸卵管異位妊娠；②輸卵管妊娠破裂、生命體征不平穩(wěn)；③妊娠囊直徑≥4cm；④子宮形態(tài)異常；⑤合并心、肝、腎等功能不全、凝血功能異常等；⑥精神病史；⑦臨床資料不全。

1.2方 法

1.2.1保守治療組：給予米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20033551)300mg頓服，甲氨蝶呤(輝瑞制藥有限公司，H20090206)50mg/m2單次肌肉注射，1周后，若β-hCG下降幅度<50%則重復給藥；并輔助中藥殺胚方劑治療，藥物組成：天花粉15g，三棱10g，莪術(shù)10g，黃芪15g，赤芍15g，茯苓10g，柴胡10g，丹皮10g，香附10g，川楝子10g，紅花10g，甘草6g，每日1劑，和水煎煮，每次取湯汁200mL口服，每日2次，以1周為1個療程。

1.2.2開腹組：接受開腹輸卵管切除術(shù)，行連續(xù)硬膜外麻醉，以下腹行長度5cm左右縱向切口，暴露患側(cè)輸卵管，進行妊娠部位探查，有粘連先分離粘連，采用鼠齒夾鉗將輸卵管傘端夾住并提起，夾住輸卵管系膜和輸卵管宮交，將患側(cè)輸卵管完整切除后，縫扎殘端兩道殘端，檢查殘端無出血后，行腹腔沖洗后，縫合手術(shù)切口。

1.2.3腹腔鏡組：接受腹腔鏡輸卵管切除，采用腰麻聯(lián)合靜脈麻醉，患者處臀高頭低位，臍孔氣腹針穿刺，建立CO2氣腹，經(jīng)原穿刺部位注入10mm Trocar，將腹腔鏡置入，行盆腔探查；分別于左下腹行2個切口置入5mm Trocar和10mm Trocar；雙極電凝處理輸卵管系膜及峽部，將患側(cè)輸卵管切除后自取物袋取出；常規(guī)腹腔沖洗、排氣后，拔除套管，縫合切口。

1.3觀察指標:①血清指標：治療前、接受治療1周后，采集患者空腹靜脈血，抗凝、離心后留取血清待測，經(jīng)化學發(fā)光法檢測血β-hCG、孕酮(progesterone,P)水平，采用ELISA法檢測血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)水平。②臨床療效：治療1周后，復查患者血清指標、B超等結(jié)果，評價患者治療效果，顯效：腹痛、陰道出血等癥狀完全消失，尿hCG轉(zhuǎn)陰、血β-hCG較治療前降低50%以上，B超提示輸卵管包塊消失或減小到30%以下；有效：腹痛、陰道出血等癥狀明顯緩解，血β-hCG降低到1000IU/L以下，B超提示輸卵管包塊減小到60%以下；無效：腹痛、陰道出血等癥狀無明顯改善甚至加重，血β-hCG無明顯降低甚至升高，B超提示輸卵管包塊無明顯減小甚至增大，比較三組顯效率。③不良反應(yīng)或并發(fā)癥：觀察三組接受治療1周內(nèi)，與治療直接相關(guān)的不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生情況。④住院時間及住院費用：比較三組住院時間及住院費用。⑤心理狀態(tài)及性功能：于治療前、接受治療后3個月，采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS))、抑郁自評量表(Self-rating depression scale,SDS)評價患者心理狀態(tài)；采用女性性功能指數(shù)評估量表(Female Sexual Function Index,FSFI)評價患者治療前(未發(fā)病前)、治療后3個月性功能情況，該量表共19項內(nèi)容，采用0～5分6級評分，得分越高，性功能越好。

2 結(jié) 果

2.1三組一般資料比較:三組一般資料中年齡、停經(jīng)時間、孕次、妊娠囊最大徑、血β-hCG比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2三組治療前后血清β-hCG、P及VEGF水平比較：治療前，三組血清β-hCG、P及VEGF水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療1周后，三組血清β-hCG、P及VEGF水平均顯著低于治療前(P<0.05)，且開腹組、腹腔鏡組血清β-hCG、P及VEGF水平均顯著低于保守治療組(P<0.05)，但開腹組與腹腔鏡組血清β-hCG、P及VEGF水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 三組治療前后血清β-hCG P及VEGF水平比較

2.3三組顯效率比較：治療后1周，開腹組與腹腔鏡組顯效率均為100.00%，顯著高于保守治療組的63.33%(P<0.05)，見表3。

表3 三組顯效率比較n(%)

2.4三組治療后不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生率比較：治療1周內(nèi)，保守治療組出現(xiàn)3例胃腸道不適，1例肝腎功能異常，1例皮疹，與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，1例發(fā)生妊娠包塊破裂，與治療效果不佳、妊娠包塊繼續(xù)生長有關(guān)，不良反應(yīng)或并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%；開腹組術(shù)后出現(xiàn)2例傷口感染，1例腸梗阻，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；腹腔鏡組出現(xiàn)1例傷口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%；三組不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(χ2=2.743，P>0.05)。

2.5三組住院時間及住院費用比較：住院時間上，保守治療組>開腹組>腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；住院費用上，保守治療組<開腹組<腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組住院時間及住院費用比較

2.6三組治療前后心理狀態(tài)及性功能指數(shù)比較：治療前，三組SAS、SDS及FSFI評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后3個月，三組及FSFI評分均顯著低于治療前(P<0.05)，且保守治療組SAS、SDS評分降低幅度大于開腹組(P<0.05)，F(xiàn)SFI評分降低幅度小于開腹組(P<0.05)，但與腹腔鏡組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表5。

表5 三組治療前后SAS SDS及FSFI評分比較分)

3 討 論

隨著人們健康意識增強及醫(yī)療診斷水平提高，異位妊娠早期診斷率得到很大提升，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)指出，80%左右異位妊娠能于破裂前明確診斷[4]。臨床對異位妊娠的處理無非期待療法、保守治療或手術(shù)治療，其中期待療法僅適用一些評估風險很低的患者，臨床應(yīng)用極為有限，對于輸卵管破裂、血流動力學不穩(wěn)定患者，選擇手術(shù)治療毋庸置疑，但對于未破裂型異位妊娠患者而言，如何選擇一種效果好、損傷小、安全性高并同時能滿足患者保留輸卵管、生育功能等意愿的治療方式，是臨床關(guān)注重點[5]。

對未破裂型異位妊娠且有明確生育要求者，臨床采取藥物保守治療并不少見，甲氨蝶呤是當前用于異位妊娠治療最常見且安全性較好的藥物，其對滋養(yǎng)細胞具高度敏感性，可通過阻斷四氫葉酸合成來干擾DNA合成及細胞增殖，促進絨毛壞死、溶解，且對輸卵管組織無明顯破壞，因此甲氨蝶呤長期以來在異位妊娠患者保守治療中有重要應(yīng)用[6]。米非司酮作為一種孕酮受體拮抗劑，能發(fā)揮抗孕激素效應(yīng)，可促進滋養(yǎng)細胞凋亡，加速絨毛組織、蛻膜缺血、壞死、脫落，是常用的終止妊娠藥物[7]。甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)用治療異位妊娠在臨床較為常見，且被認為較單藥治療效果更好[9]，但二者對促進盆腔包塊吸收、消散方面效果不佳，而包塊長期存在容易引起盆腔粘連，對輸卵管形態(tài)、功能恢復不利，甚至導致一系列婦科疾病。目前，中藥治療在異位妊娠保守治療中應(yīng)用越來越多，中醫(yī)認為氣滯、血瘀在異位妊娠發(fā)生、發(fā)展中占重要地位，既是其致病要因，又是病理產(chǎn)物，臨床治療應(yīng)益氣活血、殺胚散結(jié)。本研究所用殺胚方劑中，天花粉有殺胚作用，三棱、莪術(shù)可破血行氣、消積止痛，黃芪能補氣固表，赤芍能清熱涼血、散瘀止痛，茯苓能利水滲濕、健脾和胃，柴胡可和表解里、疏肝升陽，丹皮能清熱涼血、活血化瘀，香附有行氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛之效，川楝子能疏泄肝熱、行氣止痛，紅花可活血通經(jīng)、散瘀止痛，甘草能清熱解毒、調(diào)和諸藥，諸藥并用，能共奏殺胚、行氣、散瘀、活血、止痛之功，利于盆腔瘀血塊及胚胎組織吸收、消散。手術(shù)原則上是通過輸卵管處理去除妊娠物，常見有切開取胚或輸卵管切除，其中切開取胚更適合有生育要求患者，但術(shù)中應(yīng)保證絨毛等清理干凈[8]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)效果明確、手術(shù)效率高，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥風險高、美觀差等缺點，不利于患者術(shù)后恢復，且難以滿足女性患者美容需求，其本身更適用于急癥處理；腹腔鏡手術(shù)相較開腹手術(shù)有以下優(yōu)勢，其術(shù)野清楚，利于絨毛、血塊清理，可減少輸卵管意外損傷風險；術(shù)中還可探查盆腔情況，了解患者有無其他疾病，利于指導后續(xù)治療；且腹腔鏡手術(shù)能避免腹腔暴露于污染環(huán)境及紗布直接接觸組織器官，減少輸卵管周圍組織損傷及粘連風險；同時腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，能減少術(shù)后感染風險，利于早期恢復，且較開腹手術(shù)術(shù)后疤痕小，美觀度更好，基于以上優(yōu)勢，目前腹腔鏡手術(shù)在非急癥異位妊娠處理中，有替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)趨勢[9]。

β-hCG、P是常見妊娠標志物，對異位妊娠患者而言，β-hCG、P要顯著高于非妊娠人群，但明顯低于正常宮內(nèi)妊娠孕婦，VEGF主要來源于滋養(yǎng)細胞，異位妊娠胚胎發(fā)育處于相對缺氧狀態(tài)，可刺激滋養(yǎng)細胞表達VEGF，因此其水平要高于正常宮內(nèi)妊娠孕婦。本研究經(jīng)回顧性分析，對比藥物保守治療、開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)三種治療方案對異位妊娠患者影響發(fā)現(xiàn)，治療后1周，開腹組、腹腔鏡組血清β-hCG、P及VEGF水平均顯著低于保守治療組，但開腹組與腹腔鏡組比較無顯著差異，從血清水平上反映出手術(shù)治療清除患者妊娠包塊效果更好；開腹組與腹腔鏡組痊愈率均為100.00%，顯著高于保守治療組的63.33%，說明手術(shù)早期療效較保守治療更佳，與既往研究一致[10]。在安全性觀察中，本研究結(jié)果顯示，保守治療組藥物不良反應(yīng)較輕微，1例因療效不佳發(fā)生妊娠包塊破裂，但處理及時未造成嚴重后果，開腹組并發(fā)癥主要為切口感染和腸梗阻，經(jīng)對癥處理可好轉(zhuǎn)，腹腔鏡組僅發(fā)生1例切口輕微感染，經(jīng)換藥后傷口愈合，此結(jié)果提示三種治療方案均有較好的安全性。此外，本研究顯示，保守治療組住院時間要長于開腹組、腹腔鏡組，但住院費用顯著低于開腹組、腹腔鏡組，提示保守治療能減少患者治療費用，但恢復較慢。治療后3個月，保守治療組SAS、SDS評分降低幅度大于開腹組，F(xiàn)SFI評分降低幅度小于開腹組，但同腹腔鏡組比較無顯著差異，提示保守治療對患者身心影響更小，利于患者心理改善及性功能恢復，可能與保守治療對患者生理創(chuàng)傷小、不破壞女性輸卵管等有關(guān)，與張芬等[11]報道一致。

綜上所述，手術(shù)治療異位妊娠早期效果較保守治療更好，但保守治療在經(jīng)濟方面、對患者身心健康影響方面更具優(yōu)勢，臨床應(yīng)根據(jù)患者情況及需求，合理選擇治療方案，在保障患者療效同時，盡可能滿足患者身心需求，最大程度促進患者健康。