柳春雨，武建宏，楊曉丹

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 天津 300042)

隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，腦卒中的發(fā)病率逐年增高，且具有高致殘率和高致死率等特點(diǎn)，加重家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)[1]。作為腦卒中最為常見(jiàn)的一種類(lèi)型，腦梗死在腦卒中的占比高達(dá)70%～80%，后循環(huán)腦梗死的占比為15%～20%[2]。該病在臨床中的診斷存在一定難度，且臨床療效仍有待提高，因此探索一種更為安全、有效的治療方案仍是目前腦血管疾病臨床研究的熱點(diǎn)。阿加曲班是新型的一種臨床藥物，在近年來(lái)臨床中的應(yīng)用逐漸增多，在治療腦血管疾病等方面發(fā)揮重要的作用。為此，本文通過(guò)前瞻性病例對(duì)照研究，分析阿加曲班對(duì)后循環(huán)腦梗死患者血液流變學(xué)、神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取本院2017年9月至2019年9月收治的120例后循環(huán)腦梗死患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法，分為對(duì)照組治療組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查提示腦梗死病灶處于后循環(huán)；既往未行阿加曲班治療，無(wú)藥物過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)；配合臨床治療和檢查，獲得研究對(duì)象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期或哺乳期；存在明顯出血傾向、活動(dòng)性出血、出血性疾??；伴有重癥感染、惡性腫瘤、骨折、傳染性疾病、近期手術(shù)史、精神性疾病、自身免疫性疾??；依從性差，中途退出研究。兩組臨床基線資料比較，均無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床基線資料比較

1.2治療方法:對(duì)照組:采取常規(guī)治療，采取他汀類(lèi)藥物和抗血小板聚集藥物穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂及改善腦血管治療，對(duì)伴有糖尿病、高血壓的患者進(jìn)行常規(guī)降糖、降壓治療。治療組:應(yīng)用阿加曲班注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050918)治療，在患者入院第1～2天時(shí)，給予阿加曲班注射液30mg+生理鹽水100mL，持續(xù)靜脈滴注，時(shí)間為12h，每日2次；入院第3～7天時(shí)，給予阿加曲班注射液10mg+生理鹽水100mL，靜脈滴注，每次維持3h，每日2次；治療結(jié)束后，采取與對(duì)照組相同的治療方案進(jìn)行鞏固治療。

1.3觀察指標(biāo):分別于治療前和治療后3個(gè)月，檢測(cè)患者紅細(xì)胞比容(Hct)、血漿黏度、全血相對(duì)切變率指數(shù)(高切)、全血黏度切變率(高切)；采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，該量表共有11項(xiàng)內(nèi)容、15個(gè)條目，各條目分為3～5個(gè)等級(jí)，評(píng)分0～42分，評(píng)分越高說(shuō)明患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[4]；采用改良Barthel指數(shù)(the modified Barthel Index，MBI)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，該量表采用5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分0～100分，評(píng)分越高說(shuō)明患者日常生活活動(dòng)能力越高[5]；在治療組治療期間，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)，采用血栓彈力圖(美國(guó)Haemoscope Corporation公司，TEG5000型)檢測(cè)凝血綜合指數(shù)和凝血因子活性。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較:治療后3個(gè)月，對(duì)照組Hct和全血相對(duì)切變率指數(shù)(高切)較治療前均顯著下降(P<0.05)，而治療后血漿黏度和全血黏度切變率(高切)與治療前比較，均無(wú)明顯變化(P>0.05)；治療組治療后3個(gè)月Hct、血漿黏度、全血相對(duì)切變率指數(shù)(高切)、全血黏度切變率(高切)較治療前均顯著下降，且治療后各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組均顯著下降(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較

2.2兩組治療前后NIHSS和MBI量表評(píng)分的比較:兩組治療后3個(gè)月NIHSS評(píng)分較治療前均顯著下降，且治療組治療后的下降幅度較對(duì)照組更加明顯(P<0.05)；與治療前比較，兩組治療后3個(gè)月MBI評(píng)分均顯著提高，且治療組治療后的升高幅度較對(duì)照組更加明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后NIHSS和MBI量表評(píng)分的比較

2.3治療組阿加曲班用藥期間凝血功能和血栓彈力圖指標(biāo)的比較:阿加曲班用藥60mg/d時(shí)，治療組凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、APTT均明顯延長(zhǎng)，阿加曲班用藥30mg/d和停藥2d時(shí)，凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及APTT均顯著縮短；不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)的比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。阿加曲班用藥60mg/d(治療第1～2天)時(shí)，治療組凝血綜合指數(shù)明顯降低，凝血因子活性明顯提高，而在阿加曲班用藥30mg/d(治療第3～7天)和停藥2d時(shí)，復(fù)查凝血綜合指數(shù)和凝血因子活性均恢復(fù)至正常范圍(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療組阿加曲班用藥期間凝血功能和血栓彈力圖指標(biāo)的比較

2.4安全性評(píng)價(jià):兩組患者治療期間均未出現(xiàn)與治療藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成是腦梗死發(fā)病的主要前提，而動(dòng)脈壁剝落導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞、椎基底動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、心源性栓子脫落等導(dǎo)致的動(dòng)脈栓塞是后循環(huán)腦梗死發(fā)病的主要原因，且此類(lèi)患者多合并血流動(dòng)力學(xué)的改變[6,7]。作為新型的一種直接凝血酶抑制劑，阿加曲班具有高選擇性，可針對(duì)性地阻滯游離與血凝塊結(jié)合的凝血酶，具有較高的作用強(qiáng)度，能夠可逆性地結(jié)合凝血酶活性位點(diǎn)，從而可干擾蛋白酶C的活化和凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ的活化及血漿纖維蛋白的產(chǎn)生，同時(shí)具有阻滯血小板聚集的作用[8]。在應(yīng)用阿加曲班過(guò)程中，未見(jiàn)相關(guān)抗體的形成，而從阿加曲班藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程上看，在持續(xù)給藥過(guò)程中，短時(shí)間內(nèi)的血藥濃度可快速升高，其半衰期較短，停藥后可從血液中快速清除，因而不存在蓄積性；用藥24h后，阿加曲班在代謝物、尿液、糞便原藥的總排泄量可達(dá)1/2[9,10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療后3個(gè)月Hct、血漿黏度、全血相對(duì)切變率指數(shù)(高切)、全血黏度切變率(高切)較治療前均顯著下降，且治療后各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組均顯著下降，與既往研究報(bào)道一致[11]。結(jié)果表明，后循環(huán)腦梗死患者應(yīng)用阿加曲班治療后可有效改善血液流變學(xué)，降低血液黏稠度。有研究表明，阿加曲班可通過(guò)阻滯局部凝血酶而發(fā)揮提高腦梗死病灶腦血流量、抑制高凝狀態(tài)的作用，從而可起到保護(hù)缺血半暗帶的效果[11]。本研究中，治療組治療后NIHSS和MBI評(píng)分的改善幅度較對(duì)照組更加明顯，與既往研究表達(dá)相符[12]。結(jié)果表明，應(yīng)用阿加曲班治療可有效改善急性后循環(huán)腦梗死患者神經(jīng)功能缺損狀況，從而可有效提升日常生活活動(dòng)能力，提示阿加曲班的治療效果明顯優(yōu)于單一抗血小板聚集治療。此外，本研究顯示，阿加曲班用藥60mg/d時(shí)，治療組凝血綜合指數(shù)明顯降低，凝血因子活性明顯提高，提示此時(shí)患者體內(nèi)血液處在低凝狀態(tài)，即凝血因子性低凝，可能出現(xiàn)一定出血傾向；而在阿加曲班用藥30mg/d和停藥2d時(shí)，復(fù)查凝血綜合指數(shù)和凝血因子活性均恢復(fù)至正常范圍。結(jié)果表明，應(yīng)用阿加曲班治療對(duì)后循環(huán)腦梗死患者凝血功能具有正面的影響，且治療期間未見(jiàn)明顯出血不良反應(yīng)，因此具有良好的安全性。

綜上所述，應(yīng)用阿加曲班治療可有效改善急性后循環(huán)腦梗死患者血液流變學(xué)和凝血功能，減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高日常生活活動(dòng)能力，且具有良好的安全性，因此值得臨床應(yīng)用。