曹小峰, 吳明華

(江蘇省中醫(yī)院腦病中心，江蘇 南京 210029)

急性腦梗死(Acute cerebral infraction，ACI)作為臨床常見的一種腦血管疾病，其發(fā)病的根本原因是動(dòng)脈粥樣硬化。而動(dòng)脈粥樣硬化作為一種慢性炎癥性血管疾病，炎癥反應(yīng)在其中扮演著重要角色[1]。目前，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil-lymphocyte ratio, NLR)作為新型的炎性指標(biāo)越來越受到關(guān)注，在預(yù)測(cè)心血管疾病方面具有一定價(jià)值。但有關(guān)NLR對(duì)腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展尤其是不良預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的研究較少，并且樣本量都相對(duì)較小。因而，本次研究回顧性的納入660例急性腦梗死患者來探討NLR對(duì)ACI患者短期不良預(yù)后以及生存情況的預(yù)測(cè)能力，以期能為臨床早期判斷ACI患者預(yù)后和不良事件提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象:回顧性納入2017年1月至2018年5月江蘇省中醫(yī)院腦病中心住院的660例急性腦梗死患者(發(fā)病<72h)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年中國急性缺血性卒中診治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②頭顱CT或MRI確診；③發(fā)病≤72h；④年齡>18歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT或MRI除外顱內(nèi)出血；②發(fā)病前2周內(nèi)有感染史患者；③有有惡性腫瘤病史患者；④近期服用激素、免疫抑制劑等。

1.2方法:收集患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、高血脂病史等。入院24h內(nèi)檢測(cè)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(NLR)。隨訪患者90d時(shí)的mRS評(píng)分，將mRS>2分定義為預(yù)后不良，mRS≤2分定義為預(yù)后良好，并記錄患者的生存情況及不良事件時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。利用受試者操作特征(ROC)曲線,檢驗(yàn)NLR對(duì)90d不良預(yù)后的預(yù)測(cè)能力，并確定敏感性、特異性和最佳臨界值。根據(jù)最佳臨界值將NLR分為兩組，利用Kaplan-Meier生存曲線分析不同預(yù)后患者的生存情況。

2 結(jié) 果

2.1急性腦梗死患者基線資料:本次研究回顧性納入2017年1月至2018年5月在江蘇省中醫(yī)院腦病中心住院的急性腦梗死(發(fā)病≤72h)患者735例，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共660例。其中男性448例(67.9%)，年齡24～99歲，平均年齡為66.83±12.55歲?；颊叩幕救丝诮y(tǒng)計(jì)學(xué)資料、臨床和實(shí)驗(yàn)室資料詳見表1。

表1 急性腦梗死患者基線資料n(%)

2.2NLR對(duì)急性腦梗死不良預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC分析:急性腦梗死患者90d預(yù)后不良175(26.5%)人，預(yù)后良好485(73.5%)。ROC曲線下面積為0.676，約登指數(shù)為0.292，最佳臨界值為3.23，敏感性為58.9%，特異性為70.3%。詳見圖1。

圖1 NLR預(yù)測(cè)急性腦梗死患者90d不良預(yù)后的ROC曲線

2.3不同NLR水平患者90d生存分析:整個(gè)樣本90d的總死亡率是2.0%(13/660),高水平NLR組是4.5%(11/247)，低水平NLR組的死亡率是0.5%(3/413)。采用Kaplan-Meier生存曲線和log rank 檢驗(yàn)結(jié)果表明，NLR>3.23的患者的生存率顯著低于NLR≤3.23的患者(log rank P=0.000)；詳見表2、圖2。

表2 不同NLR水平患者90d生存分析

圖2 不同NLR水平患者的90d生存曲線

3 討 論

既往研究表明，中性粒細(xì)胞與ACI的發(fā)生、病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后存在獨(dú)立相關(guān)性[3]。ACI發(fā)生早期，中性粒細(xì)胞就會(huì)聚集、浸潤(rùn)在腦組織缺損區(qū)域，引發(fā)炎性介質(zhì)的釋放，影響腦微循環(huán)灌注，可致使梗死面積擴(kuò)大，增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn),加重病情,影響預(yù)后。此外，淋巴細(xì)胞在腦組織損傷的免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要作用。但目前有關(guān)其與ACI的關(guān)系及其介導(dǎo)腦損傷的機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。有觀點(diǎn)認(rèn)為淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與腦梗死復(fù)發(fā)并無顯著相關(guān)。有關(guān)淋巴細(xì)胞參與腦梗死的機(jī)制，目前也是觀點(diǎn)各一。有研究[4]提出，梗死發(fā)生后，被激活的淋巴細(xì)胞能通過釋放2型NADPH氧化酶(NoX2)加重腦組織損傷，對(duì)于神經(jīng)保護(hù)起到負(fù)向作用。因此初始淋巴細(xì)胞的降低或許是一種內(nèi)在自我保護(hù)機(jī)制。也有學(xué)者認(rèn)為T淋巴細(xì)胞的不同亞型在急性腦梗中發(fā)揮著不同的作用[5]。在腦組織缺損區(qū)域中同時(shí)存在能夠表達(dá)促炎因子和釋放炎癥因子的輔助性T淋巴細(xì)胞，并且同時(shí)發(fā)揮腦保護(hù)和損傷作用。因而，有關(guān)淋巴細(xì)胞在ACI不同階段所發(fā)揮的作用具體如何仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。然而，NLR作為整合兩者預(yù)測(cè)信息的復(fù)合型指標(biāo)，在預(yù)測(cè)ACI的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后方面有著不可比擬的價(jià)值。既往研究[6，7]表明，NLR與心腦血管疾病的嚴(yán)重程度、不良預(yù)后關(guān)系密切，且是頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和腦梗死出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8，9]?？傊毙阅X梗死發(fā)生、發(fā)展的病理生理環(huán)節(jié)是較為復(fù)雜的，很難單純的使用單個(gè)指標(biāo)準(zhǔn)確的進(jìn)行評(píng)估和判斷。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高意味著機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)的活躍，而腦梗死后的免疫抑制使得淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。而作為兩者結(jié)合體的NLR，確實(shí)比其中任一指標(biāo)更具準(zhǔn)確性和預(yù)測(cè)價(jià)值。

此外，相較于中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，NLR不易受到吸煙、脫水以及標(biāo)本處理等因素的影響，使其在預(yù)測(cè)疾病方面更具穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性[10]。本研究使用ROC曲線評(píng)估了NLR對(duì)ACI患者90d不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示NLR的ROC曲線下面積為0.676，敏感性58.9%，特異性70.3%，最佳診斷值為3.23。這表明NLR對(duì)預(yù)測(cè)90d不良預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.000)。此外，本次研究進(jìn)一步通過Kaplan-Meier生存曲線分析了不同預(yù)后患者的生存情況。結(jié)果顯示，高水平NLR患者(log rank P=0.000)相較于低水平患者有著更低的生存率。這表明入院時(shí)NLR與ACI患者90d全因死亡存在相關(guān)，較高水平的NLR可能提示更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)指導(dǎo)臨床早期初步判斷預(yù)后和不良事件具有實(shí)際意義。

綜上所述，NLR對(duì)于預(yù)測(cè)ACI患者短期不良預(yù)后和不良事件具有一定價(jià)值。并且其作為一種臨床易獲取、簡(jiǎn)單方便的指標(biāo)，也有著較高的臨床實(shí)用性。但本次研究也存在不足。首先，本此研究是個(gè)單中心的回顧性研究，不具備普遍性；其次，NLR是一個(gè)動(dòng)態(tài)變量，而本次研究只涉及其基線水平與ACI的預(yù)后關(guān)系，并沒有進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較；最后，本次研究排除了近期感染或其他疾病患者，因而這些因素是否會(huì)影響NLR的預(yù)測(cè)能力，仍有待研究。