張玉梅 李 燕

（貴州省水礦控股集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，貴州553000）

1 PDCA 循環(huán)管理模式的計(jì)劃階段

1.1 準(zhǔn)備信息資料 梳理分析我科2018 年3 月至7月72 例帶管病人（包括胸管、胃腸減壓管、空腸造瘺管、深靜脈置管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管），發(fā)現(xiàn)在管道護(hù)理中有許多安全隱患，譬如管道阻塞、移位、意外拔管，影響了患者的治療效果，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，同時(shí)再次插管給患者帶來(lái)痛苦及風(fēng)險(xiǎn)，使患者身心受到傷害，致使醫(yī)患間矛盾重重，導(dǎo)致護(hù)士壓力倍增，患者家屬對(duì)醫(yī)院的服務(wù)與治療結(jié)果也很不滿意。

1.2 問(wèn)題原因查找（1）管路原因：胸管粗、硬，確保胸管的引流效果，很難固定于胸壁；留置胸管接胸瓶，管路較重，剛置管時(shí)局部水腫，局部水腫消退后患者下床活動(dòng)后管道容易松脫；醫(yī)生留置胸管時(shí)未縫針或縫針技術(shù)有限，固定線容易松散脫落。（2）護(hù)理者客觀原因：外出檢查多，在轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)管道擺放不規(guī)范，操作暴力，管道被卡而拔出；胸管無(wú)刻度標(biāo)識(shí)，不容易觀察管道有無(wú)滑脫；低年資護(hù)理人員理論知識(shí)欠缺，經(jīng)驗(yàn)匱乏、未正規(guī)操作導(dǎo)致堵管；胃腸減壓管放置時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)因患者皮膚分泌物多，未及時(shí)更換膠布；護(hù)士固定深靜脈置管、導(dǎo)尿管、胃管方法不正確；護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，宣教、巡視觀察不到位；引流物傾倒不及時(shí)等；部分護(hù)理者因工作量過(guò)重未按時(shí)巡視病房導(dǎo)致護(hù)理工作出現(xiàn)遺漏，護(hù)理效果欠佳。（3）患者自身的原因：患者年紀(jì)偏大及家屬認(rèn)識(shí)不足配合不到位，導(dǎo)致管道滑脫；還有因患者不堪忍受疼痛情緒不穩(wěn)定術(shù)后往強(qiáng)行拔管；患者因治療需要身上有多條管道，常因患者的翻身動(dòng)作或嘔吐及大小便后需立即抹洗，多次移動(dòng)患者的身體，易造成管道的阻塞、移位甚至脫出，有的因固定膠布被出汗、術(shù)后滲夜或嘔吐侵潤(rùn)黏性盡失，造成導(dǎo)管滑脫而出。（4）其他方面，縫線材質(zhì)存在質(zhì)量問(wèn)題，導(dǎo)致縫線斷裂，敷貼固定方法欠妥等。

1.3 制定問(wèn)題漏洞整改措施（1）成立胸外科管道護(hù)理安全管理小組，小組成員進(jìn)行日巡查，并溝通患者信息、交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的最新?tīng)顩r補(bǔ)充完善方案。（2）加強(qiáng)溝通，建立宣教檔案，管道護(hù)理缺陷是醫(yī)護(hù)人員、患者，家屬共同責(zé)任。（3）定期培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理人員給予護(hù)理理論知識(shí)的教育培訓(xùn)，在理論知識(shí)水平上保持進(jìn)步與創(chuàng)新，在護(hù)理工作上達(dá)到規(guī)范化。（4）充分利用傳幫帶的優(yōu)勢(shì)，讓護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)多、資格老的護(hù)理人員傳授給護(hù)理人員管道固定的技巧、方法和可能導(dǎo)致護(hù)理缺陷的薄弱環(huán)節(jié)，使其在操作上熟悉管道護(hù)理，在知識(shí)上知道評(píng)估分析留置管道效果。（5）均衡調(diào)配護(hù)理資源，使其工作量均衡，在人力調(diào)配減少風(fēng)險(xiǎn)。（6）制定胸外科管道護(hù)理流程圖。對(duì)患者身心狀態(tài)、配合程度及所屬的高危管道予以評(píng)估。在患者的管道上貼標(biāo)簽、分類(lèi)標(biāo)識(shí)，測(cè)量長(zhǎng)度，對(duì)內(nèi)外漏出部分記在護(hù)理記錄單上。經(jīng)?？辈楣艿酪鳌⒐潭ㄋ删o等情況。向患者或家屬闡明管道留置目的與其必要性，護(hù)理操作前后都要檢查相應(yīng)管道是否通暢、固定是否妥善等情況。每日責(zé)任組長(zhǎng)或當(dāng)班高年資護(hù)士定時(shí)巡視檢查患者所有管道置管情況，踐行三級(jí)補(bǔ)防制度。（7）對(duì)患者的管道護(hù)理缺陷應(yīng)隨時(shí)記錄并及時(shí)查缺補(bǔ)漏。（8）數(shù)據(jù)化分析留存，對(duì)發(fā)生的意外脫管不良事件做好記錄。（9）置管患者專(zhuān)項(xiàng)登記。

2 PDCA 循環(huán)管理模式實(shí)施階段

2.1 護(hù)理人員 每晨會(huì)交班后利用15～30min，對(duì)科內(nèi)留置的高危管道的患者，進(jìn)行置管的重要性的知識(shí)學(xué)習(xí)并特別重點(diǎn)交班，交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、探討討論護(hù)理問(wèn)題，制定個(gè)性化護(hù)理措施與方案。一周要安排一次理論研討會(huì)，討論護(hù)理體會(huì)、梳理護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

2.2 科學(xué)設(shè)置護(hù)理梯隊(duì)建立 護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士三級(jí)護(hù)理隊(duì)伍。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查。責(zé)任組長(zhǎng)根據(jù)護(hù)士的能力負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)和床位分配。護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)每天定時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)因素。

2.3 對(duì)患者的綜合評(píng)估 胸外科PDCA 循環(huán)管理模式小組成員負(fù)責(zé)入病室對(duì)患者進(jìn)行病情與護(hù)理情況的綜合評(píng)估。

2.4 胸外科多種管道的綜合護(hù)理 對(duì)患者留置的所有導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，分析梳理管道的必要和安全應(yīng)用，盡量減少管道中患者的數(shù)量，認(rèn)真填寫(xiě)患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。包括病人管道的類(lèi)型，意識(shí)評(píng)分，以及對(duì)病人護(hù)理的措施。根據(jù)導(dǎo)管的性質(zhì)，附送彩色標(biāo)簽紙和均勻的管道標(biāo)記，管道用名稱、鋪設(shè)管道的時(shí)間和暴露的長(zhǎng)度來(lái)寫(xiě)。出入口點(diǎn)的染印痕提醒護(hù)理人員防止管道.打滑，并制作.出管道.長(zhǎng)度測(cè).量標(biāo)記.，制作科.室護(hù)理.記錄。管道要.牢固固.定，記錄要.詳細(xì)準(zhǔn).確，要定期.觀察巡.視室，查找護(hù).理漏洞.的跟蹤.記錄。

2.5 做好患者及家屬的宣教工作對(duì)患者給予心理指導(dǎo)與護(hù)理。闡明留置管道意義與作用，教導(dǎo)其具體保護(hù)的方法。耐心講解留置管道重要性，做好護(hù)患交流、溝通。

3 PDCA 循環(huán)管理模式的檢查階段

PDCA 循環(huán)管理模式的檢查階段重點(diǎn)在于護(hù)理安全質(zhì)量的管理，胸外科護(hù)理管理中需建立三級(jí)護(hù)理查房制度。當(dāng)班護(hù)士對(duì)所分管患者的管道做好評(píng)估、交接與護(hù)理工作。當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)當(dāng)值護(hù)士的管道護(hù)理工作檢查，包括護(hù)理措施、規(guī)范性、合理性，存在的問(wèn)題、和要改進(jìn)的地方。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即反饋，即時(shí)整改。護(hù)士長(zhǎng)與高級(jí)責(zé)任護(hù)士每晨間交接或下班前檢查所屬患者的管道情況，評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士護(hù)理工作，點(diǎn)評(píng)分析，對(duì)隱患問(wèn)題責(zé)成整改。查看當(dāng)班人員對(duì)管道監(jiān)控護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、詳細(xì)性、動(dòng)態(tài)性情況，督導(dǎo)責(zé)任護(hù)士完善預(yù)防脫管措施。

4 處理階段

胸外科的護(hù)士長(zhǎng)與高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)出現(xiàn)的管道護(hù)理漏洞要及時(shí)記錄，在晨會(huì)上對(duì)護(hù)理人員給予點(diǎn)評(píng)，在胸外科月質(zhì)量講評(píng)會(huì)上進(jìn)行通報(bào)講解、總結(jié)、分析。而當(dāng)發(fā)現(xiàn)管道出現(xiàn)意外情況時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)救采取措施，把不利影響降到最低，并依照《不良事件報(bào)告制度》的要求及時(shí)上報(bào)上級(jí)。進(jìn)一步對(duì)產(chǎn)生的問(wèn)題原因加以研究、歸納、梳理、并擬定持續(xù)改進(jìn)的方案，作為胸外科PDCA 循環(huán)管理的依據(jù)，就我院2018 年3 月到7 月72 例胸管病人實(shí)施循環(huán)管理模式前后管道護(hù)理發(fā)生缺陷進(jìn)行比較。見(jiàn)表1

表1 心胸外科實(shí)施循環(huán)管理模式前后管道護(hù)理發(fā)生缺陷比較

由此得出結(jié)論：PDCA 在胸外科管道安全管理中應(yīng)用，可有效降低護(hù)理缺陷率，極大地提高管道護(hù)理的質(zhì)量與品質(zhì)。

5 討論

在胸外科管道安全管理中應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理模式，胸外科的內(nèi)部改進(jìn)形成了一個(gè)循環(huán)，科室護(hù)理人員根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)的對(duì)策，促進(jìn)管道安全質(zhì)量的提高。對(duì)管道護(hù)理缺陷的產(chǎn)生進(jìn)行了控制，保持了良好的管道管理缺陷檢查、補(bǔ)漏、及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，保證了管道養(yǎng)護(hù)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)流程有序發(fā)展，抑制了管道管理事故的萌發(fā)，消除了管道養(yǎng)護(hù)安全隱患，提高了患者對(duì)醫(yī)院和科室的滿意度和信任度。