李鑫 闕文君 余澤波

關(guān)鍵詞：冷凝集素綜合征;淋巴瘤;血漿置換

冷凝集素綜合征（cold agglutinin syndrome，CAS），又稱為冷凝集素病，是由冷抗體引起的以自身反應(yīng)性紅細(xì)胞凝集，及寒冷誘導(dǎo)因素導(dǎo)致慢性溶血性貧血和微循環(huán)栓塞為特征的自身免疫性疾? ? 病[1]。發(fā)病率低，尤其是較嚴(yán)重的冷凝集素綜合征，臨床上比較罕見(jiàn)。冷凝集素綜合征分為特發(fā)性和繼發(fā)性，前者病因不明，后者多見(jiàn)于淋巴瘤、支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)締組織病等?，F(xiàn)對(duì)我院收治的以冷凝集綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的淋巴瘤1例報(bào)道如下，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)。

1臨床資料

患者，女性，52歲。因“頭昏、乏力、間斷發(fā)熱5+月，加重1月”于2015年11月入院。入院前5+個(gè)月患者因受涼后出現(xiàn)頭昏、乏力，伴間斷發(fā)熱，最高體溫39 ℃，遇冷后四肢末端及臉頰紫紺，保暖后緩解;入院前1個(gè)月患者上述癥狀加重，查血常規(guī)示Hb 32 g/L。查體：神志清楚，全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大，心肺陰性，腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝臟肋下可觸及，脾臟增大平臍。輔助檢查：血常規(guī)：Hb 26 g/L，Hct 8.5%，Ret 1.2%;肝功：Alb 29 g/L，TBil 8.6 μmol/L，DBil? ? ? ?0.9 μmol/L;免疫：血清補(bǔ)體C3 0.80 g/L，血清補(bǔ)體C4 0.02 g/L，IgA 0.62 g/L，IgM 9.58 g/L，IgG 8.52 g/L;Coomb's試驗(yàn)：直抗3+（不排除IgM抗體附著于紅細(xì)胞表面造成干擾可能），間抗3+;冷凝素效價(jià)8192。骨髓穿刺示：粒系增生活躍，異型淋巴細(xì)胞7%;外周血異型淋巴細(xì)胞8%，病態(tài)造血，MDS不能除外，外周血兩系減少。腹部、盆腔CT示肝脾增大。淋巴結(jié)病理活檢陰性?；颊叨啻纬檠獦颖境霈F(xiàn)冷凝集現(xiàn)象，考慮冷凝集素綜合征，病因不明。治療中患者家屬拒絕切除脾臟，遂予輸注懸浮紅細(xì)胞、口服潑尼松龍出院，囑患者避免寒冷刺激?；颊哂?016年5月開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后喘累、納差、腹脹，受涼后面部及肢端紫紺，未就診。2016年8月因上述癥狀加重再次入我院。查體：嗜睡，貧血貌，鞏膜稍黃染，全身皮膚無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺少許散在濕羅音，腹軟，脾臟肋緣下四橫指可觸及。雙下肢凹陷性水腫，雙足遠(yuǎn)端及足趾青紫。輔助檢查：外院查冷凝集素效價(jià)16384。我院血常規(guī)：Hb 59 g/L，Hct 17.3%，PLT 85×109/L，Ret 4.7%，紅細(xì)胞呈緡錢(qián)狀;肝功：Alb 23 g/L，TBil 34.1 μmol/L，DBil 15.2 μmol/L;Coomb's試驗(yàn)：直抗可疑，間抗2+。抽血標(biāo)本仍多次凝集。CT示巨脾。骨髓穿刺示：骨髓增生活躍，異型淋巴細(xì)胞12%，淋巴瘤待排。骨髓活檢示：淋巴瘤可能（大小淋巴細(xì)胞混合結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)）。流式細(xì)胞檢測(cè)示：B淋巴細(xì)胞約占全部有核細(xì)胞9.11%，為異常單克隆成熟B細(xì)胞，表型不似典型CLL（2～3分），MCL、濾泡淋巴瘤、毛白、DLBCL，不能除外MZL或其他B細(xì)胞淋巴瘤?？紤]B細(xì)胞淋巴瘤導(dǎo)致冷凝集素綜合征。

在明確病因前給予對(duì)癥支持治療為主，予保暖，輸注懸浮紅細(xì)胞后復(fù)查血常規(guī)Hb不升反降，考慮溶血，予以大劑量血漿置換2400 ml，患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查冷凝集素效價(jià)2048。診斷為B細(xì)胞淋巴瘤，遂以FC-R方案化療，化療結(jié)束后患者已無(wú)發(fā)熱，脾臟較入院前縮小。

2討論

冷凝集素綜合征是大分子免疫球蛋白M（IgM）完全抗體增高引起的一類自身免疫性疾病，冷凝集素即主要為IgM抗體，其特點(diǎn)是在較低溫度下，IgM 抗體能使紅細(xì)胞發(fā)生凝集，同時(shí)補(bǔ)體與紅細(xì)胞在體內(nèi)結(jié)合發(fā)生凝集，阻塞末梢微循環(huán)，出現(xiàn)手足發(fā)紺癥，嚴(yán)重者發(fā)生溶血，其溶血程度與冷凝集素效價(jià)呈正相關(guān)[1，2]。研究表明，94%患者的單克隆免疫球蛋白表達(dá)升高，其中90%為IgM，IgG、IgA 的患者分別占3.5%，表達(dá)雙克隆IgM及IgG的患者占2.5%。冷凝集素綜合征發(fā)病率低，據(jù)統(tǒng)計(jì)年發(fā)病率約為1/100萬(wàn)，分為特發(fā)性和繼發(fā)性，前者病因不明，可能與免疫功能調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)，后者多見(jiàn)于各種感染，尤其是支原體肺炎和傳染性單核細(xì)胞增多癥，也可繼發(fā)于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，如惡性淋巴瘤[3，4]。

高效價(jià)冷凝集素可造成血型鑒定和交叉配血困難[5，6]，做常規(guī)血型鑒定時(shí)，若出現(xiàn)正反定型結(jié)果不相符的情況，特別是“全凝集”現(xiàn)象，需考慮患者血清中有無(wú)冷凝集素存在。加熱洗滌和冷吸收法[7]處理可克服冷凝集素對(duì)血型鑒定和交叉配血的干擾。有效的治療方法是注意保暖，避免寒冷環(huán)境。皮質(zhì)類固醇激素及脾切除無(wú)明顯效果。因紅細(xì)胞保存溫度為2 ℃～6 ℃，若直接輸注給高效價(jià)冷凝集素的患者，二者極易結(jié)合并吸附補(bǔ)體發(fā)生較嚴(yán)重的溶血。若條件允許，可使用血液復(fù)溫器對(duì)紅細(xì)胞進(jìn)行復(fù)溫后再輸注，必要時(shí)也可輸注洗滌紅細(xì)胞。血漿置換是臨床上治療冷凝集素綜合征的有效方法，在行血漿置換時(shí)需注意患者保溫和血液復(fù)溫，防止血液在管道中凝集。但血漿置換非病因治療，僅可緩解病情，臨床仍需積極尋找病因，對(duì)因治療。

本例患者第2次入院，輸注懸浮紅細(xì)胞，Hb不升反降，提示可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的溶血。經(jīng)血漿置換治療后，患者病情緩解，冷凝素效價(jià)明顯下降。繼續(xù)輸注懸浮紅細(xì)胞，Hb提升顯著，明確病因后及時(shí)行化療，Hb進(jìn)一步恢復(fù)，病情逐漸好轉(zhuǎn)。臨床上對(duì)疑似繼發(fā)性冷凝集素綜合征的患者，應(yīng)及時(shí)行相關(guān)檢查，針對(duì)病因治療是關(guān)鍵。

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收稿日期：2019-05-21;修回日期：2019-06-18

編輯/宋偉